高院再审改判！保险公司能否依据司法鉴定意见中的非医保用药费用主张不承担赔偿责任而无须证明该费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准

职场 2024-07-31 21:43 江苏

前言：本期推送案例为福建省高级人民法院再审审理的一起机动车交通事故责任纠纷案件，主要涉及：1、交通事故导致受害人门牙根折但并未构成伤残等级的，受害人因治疗产生的种牙费用属于医疗费用还是残疾辅助器具费；2、保险公司能否直接依据司法鉴定意见中确定的非医保用药费用主张不承担赔偿责任而无须证明该费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准等问题。【未经许可，禁止其他公众号转载】

冯某荣与钟某生、中国人寿财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案

——保险公司能否直接依据司法鉴定意见中确定的非医保用药费用主张不承担赔偿责任而无须证明该费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准？

案件索引

一审：福建省武平县人民法院（2018）闽0824民初1212号

二审：福建省龙岩市中级人民法院（2018）闽08民终2068号

再审：福建省高级人民法院（2020）闽民再37号

基本案情

2017年8月13日13时45分许，冯某荣驾驶二轮摩托车与钟某生驾驶的轻型货车相碰，造成冯某荣受伤及摩托车损坏。交警部门认定：钟某生负本事故主要责任，冯某荣负事故的次要责任。

交通事故发生后，冯某荣被送往医院治疗，冯某荣的伤情经诊断为：1.鼻骨骨折并局部挫伤；2.左肩、左前胸软组织损；3.门牙根折口腔科治疗。后冯某荣前往厦门市某口腔医院种植两颗牙齿，花去医疗费28228.35元。2018年9月3日，经福建益科司法鉴定所鉴定冯某荣的医疗费中非医保费用为28320.15元。

钟某生驾驶的轻型货车系其本人所有，该车辆在人寿财保龙岩支公司投保交强险和保险限额为50万元的商业三者险（有不计免赔），事故发生在保险期内。

冯某荣向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计34118.03元。

法院裁判

福建省武平县人民法院经审理，作出（2018）闽0824民初1212号民事判决：人寿财保龙岩支公司在交强险限额内赔偿冯某荣各项损失共计4702.39元、钟某生赔偿冯某荣各项损失共计19824.11元。

一审判决作出后，钟某生不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判其不承担赔偿责任。

福建省龙岩市中级人民法院经审理认为：1、关于受害人冯某荣主张的种牙费用属于医疗费用还是残疾辅助器具费用问题。医疗费是指因造成被侵害人人身损害就医治病支出的费用，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。残疾辅助器具是指因伤致残的受害人为辅助残疾肢体器官功能，辅助其实际生活自理而购置的生活自助器具。本案中冯某荣的种牙不是辅助其实际生活自理，种牙费用有医院出具的医疗费发票，故种牙费系医疗费；钟某生上诉主张种牙费用系残疾辅助器具费，应在交强险内的伤残赔偿限额内赔偿，缺乏依据，不予支持。而种牙的医疗费用不属残疾辅助器具费，故种牙不存在是否国内普及型产品问题，而且去外地治疗并无不妥，故钟某生上诉主张冯某荣到外地种牙及种牙没有使用国内普及型产品而扩大了损失，应由其自行承担，不予支持。2、关于侵权人钟某生是否应当承担非医保用药费用问题。在商业第三者责任保险第二十六条(六)项规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；即保险公司赔偿的是基本医疗费用，非医保费用不属其赔偿范围；钟某生上诉主张该条款无效，且一审直接扣除非医保费用于法无据，不予支持。故作出（2018）闽08民终2068号民事判决：驳回上诉，维持原判。

二审判决作出后，钟某生不服，申请再审。理由如下：1、一二审判决认定冯某荣牙齿种植费用28228.35元为医疗费用属适用法律错误。（1）冯某荣因本起交通事故脱落两颗牙齿，虽未致伤残，但部分牙齿功能丧失，应属残疾范畴，牙齿种植系为填补牙齿缺失功能，相关费用应当认定为残疾辅助器具费，由人寿财保龙岩支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内予以赔偿；（2）一二审判决未予查明冯某荣种植的牙齿是否为国内普及性产品。若非国内普及型产品，冯某荣在当地医院未建议到外地医院治疗的情况下，自行前往外地医院种植牙齿，所增加的费用应由冯某荣本人承担。2、人寿财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯某荣种植牙齿的费用28320.15元为非医保费用，未证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。一、二审法院在人寿财保龙岩支公司未完成相应举证责任的情况下，免除其承担相应保险责任错误。

福建省高级人民法院经审理认为：1、关于冯某荣行种植牙治疗的费用属于医疗费还是残疾辅助器具费范畴的问题。根据现行法律法规及司法解释的规定，残疾辅助器具系因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而配制的生活自助器具，而本案冯某荣因交通事故所受伤害并未达到定残标准，其主张牙齿治疗费用为残疾辅助器具费，不符合当前残疾辅助器具适用的前提条件，故一、二审判决未予支持，并无不当。2、关于冯某荣在厦门口腔医院种植牙齿的治疗费用为28228.35元应否纳入钟某生在人寿财保龙岩支公司所投保的交强险和商业三者险理赔范畴问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案人寿财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯某荣种植牙费用28228.35元为非医保费用，不能证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人寿财保龙岩支公司以种植牙费用28228.35元超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，有违上述司法解释规定，不予支持。一二审判决未支持钟某生关于人寿财保龙岩支公司应按事故责任比例在保险金额范围内向冯某荣支付相应种植牙费用的主张，属适用法律错误，应予纠正。冯某荣医疗费用30522.54元（含种植牙费用28228.35元）中，有91.8元为冯某荣复查CT费用自付20%的部分（459元×20%），经《司法鉴定意见书》认定，系超出医保标准的部分，由钟某生按事故责任比例承担64.26元；冯某荣的其他损失（剩余医疗费用、营养费用、交通费等）由人寿财保龙岩支公司在交强险及商业三者险保险金额范围内进行赔偿。故作出（2020）闽民再37号民事判决：撤销一、二审民事判决，改判人寿财保龙岩支公司在交强险及商业三者险范围内赔偿冯某荣各项损失共计26351.52元、钟某生赔偿冯某荣各项损失共计64.26元。

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