后来，我们专门又请彩超科王存丰主任会诊，虽然患者胆总管扩张不明显，但是，王主任还是发现了患者胆总管末端可疑的微小结石，并且发现了胆囊内的微结石。又请我们消化内科王修齐主任会诊，考虑胆总管结石，做了ERCP取石：于降部找到主乳头，主乳头开口呈绒毛状、粘膜充血水肿，乳头区可见黑色小结石数个，乳头位置难以摆正，导丝引导弓形刀选择性胆管插管困难，导丝反复进入胰管，造影示胰头部胰管呈环状，体尾部胰管未见异常，保留导丝于胰管，另取导丝引导切开刀选择胆总管插管仍困难，导丝仍反复进入胰管、保留导丝于胰管，向胆总管方向预切开，可见黑色小结石排出，沿胰管导丝置入胰管支架，导丝切开刀再次选择胆总管插管成功，造影示：肝外胆管不扩张，最大直径0.5cm，未见明显负影，行十二指肠乳头小切开后，取石网蓝及取石球囊反复取石、取出少许絮状物，取石后球囊阻塞造影，肝外胆系清晰，未见负影，胆囊部分显影，放置鼻胆引流管于左侧肝管，胆汁引流通畅，充分抽气后退镜，鼻胆管造影示：肝外胆管不扩张、未见负影，造影剂排泄通畅。镜下诊断: 总管泥少样结石。
患者黄疸的真正原因找到了，可是，这表现真的太不典型！我们也通过微创的ERCP取出了胆总管结石，患者的黄疸下来了，又把患者转到肝胆外科，需要通过腹腔镜切除胆囊，以防再次发生胆总管结石。通过这个患者的诊疗过程，大家是否了解了黄疸的诊断套路？黄疸的诊断有多难？有时候，病史，真的是下决心最重要的参考之一！
河南省人民医院消化内科 梁宝松
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