前段时间，我的门诊来了一位63岁的男性患者，肉眼可见患者的皮肤巩膜黄染，我问：“你这黄多长时间了？有没有腹痛、恶心呕吐，有没有发烧？”，“我这是突然发生的，有10天时间了，开始的时候有点腹痛，没有恶心呕吐，没有发烧。我这是什么病？重不重？”，“你这是明显的黄疸，多数是肝胆方面的疾病，有些需要药物治疗，有些需要手术治疗，当前最重要的任务，是赶紧住院，我们会想办法查清原因，针对病因做好治疗。”。患者接受了我住院检查治疗的建议，立即办理了住院手续，同时，我也给我的下级医师们发送了一条短信息：“按照黄疸，腹痛，肝损伤思路排查，重点胆石症，肝炎，药物肝。”。
住院之后，我的下级医师给患者查了肝功能，发现转氨酶，转肽酶，碱性磷酸酶都明显增高，黄疸中主要是直接胆红素增高，于是按照黄疸的诊断思路：第一关，黄疸是真是假？如果大量吃胡萝卜，南瓜，黄心红薯，有可能出现胡萝卜素染黄手掌皮肤的假黄疸！确认了黄疸存在，我们需要进入第二关，查肝功能，了解血总胆红素和直接、间接胆红素的比值，间接胆红素为主，考虑溶血疾病，双相增高，考虑肝脏疾病，直接胆红素增高，考虑梗阻性黄疸。第三关，根据第二步的结果判断，再选择相应的血液病筛查，肝脏病筛查或者彩超，CT，磁共振检查，如果发现肝内外胆管扩张，考虑外科疾病或者内镜治疗，如果没有扩张，需要按照肝损伤的九大原因去逐条排查。这个患者考虑是梗阻性黄疸，是肝内还是肝外梗阻呢？接下来的彩超没有发现肝外梗阻的证据，再查敏感性更好的磁共振MRCP，仍然没有发现肝外梗阻的证据，CT亦然！怎么办？查超声胃镜，还是没有发现胆总管结石、肿瘤等证据！
诊断陷入僵局，转换思路，按照肝损伤九大原因思考：1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损伤；3.药物或者毒素引起的肝损伤；4.脂肪肝；5.遗传和代谢性疾病引起的肝损伤；6.心脏和血管疾病引起的肝损伤；7.寄生虫病引起的肝损伤；8.自身免疫性疾病引起的肝损伤；9.不明原因引起的肝损伤。排除了病毒等因素，化验还真的有自身免疫抗体的可疑证据，但是，不够诊断标准，怎么办，做肝穿刺活检，结果并不考虑自身免疫性肝病，药物性肝损伤不能除外。
那天我大查房，和下级医生详细分析了所有的检查结果，在深入病房查房环节，我和患者及家属做了真诚地交流，我说：“根据目前所有的检查结果，我们无法做出诊断，但是，我们观察到一个重要的特点，就是黄疸有时高一点，有时低一点！一般来讲，梗阻性黄疸，能够时轻时重，最可能的是胆总管结石，只有结石，有时候梗阻，有时候可以石头漂起来，让胆红素降低，如果是癌症，除非癌症坏死，胆管再通，一般来讲，黄疸是越来越重！结合你病史中有腹痛，有黄疸，黄疸时轻时重，虽然没有发烧，我还是考虑有胆总管结石。我曾经有个发小，四次胰腺炎，来我这里查原因，和你的状况类似，我当时分析有四种结局：有石头，取出来，好了，皆大欢喜；有石头，取了，出了问题，认了；没石头，取了，没出问题，只是花钱，可以接受；如果是没石头，取了，出了问题，可以接受吗？他们最终信任我们，得到了第一种结局，现在几年过去了，他再没有发作胰腺炎了。你这个情况和他类似，希望好好考虑考虑。”。
河南省人民医院消化内科 梁宝松
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