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介绍虚假病人入院8100余人次
一民营医院13人获刑
广东一民营医院13人获刑！
“广东医保”消息，11月25日，广东省高级人民法院发布一批医保骗保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用医保、虚开药品转卖、违规重复报销、医保定点机构虚假建床申领补贴、医保审核人员玩忽职守致巨大损失等涉医保犯罪行为。
其中，某中医院因“介绍虚假病人入院8100余人次，骗保2385万元”，被列为了典型。
据悉，这家中医院是一家营利性民营医疗机构和医保定点机构，刘某平是该医院的董事长和实际控制人。2017年11月起，刘某平、王某岭等人指使医院员工让享受医保待遇的参保人员免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品、伪造病历材料等方式，向某市医保局虚假申报住院人次和医疗费用骗取医保基金。
自2017年11月起至2021年3月期间，该医院介绍虚假病人入院共8100余人次，骗取国家医保基金高达2385万余元。其中，刘某平负责组织、策划、指挥医院的医护人员进行诈骗，王某岭负责对中介获利数据的审核、对医院内部人员的合谋诈骗配合行动进行管理。同案人林某龙、覃某伦、郭某军、邱某梅、邓某玲、何某、张某、潘某成、王某娣、梁某荣、植某明等11人分工负责协助刘某平实施诈骗。
法院审理认为，被告人刘某平等人结伙以非法占有为目的，采用虚构事实的方法，利用医疗保险政策，虚报医疗保险基金，骗取国家医疗保险基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。
按各被告人在共同犯罪中的作用大小、犯罪情节、退赃退赔情况等，对被告人刘某平等人分别判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金，并对非法所得、犯罪物品等涉案财物依法处理。宣判后，刘某平等人提出上诉，二审法院依法维持一审判决。
法院指出，定点医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为。定点医疗机构有组织团伙式作案，全链条专业化造假，骗取医保基金数额特别巨大，行为性质极其恶劣，社会危害性极大。法院发挥刑事审判职能作用，准确认定刑事责任，对刘某平等人判处有期徒刑十五年至三年不等刑罚，充分体现对医保定点机构骗取医保基金的行为依法严惩精神，有力维护了医疗保障制度健康持续发展。
骗保后果严重
不少医院“一把手”获刑伏法
医保基金作为人民群众的看病钱、救命钱，其重要性不言而喻。但同时，它也是很多人眼中的“唐僧肉”，吸引了不少医疗机构及有关负责人铤而走险。类似广东这家医院，因骗保，医院一把手、医务人员获刑伏法的案例，近年来虽然不多，但屡有出现。
✦ 2020年，内蒙古锡林郭勒盟红十字某蒙医医院院长宋某和妻子罗某制作虚假病历1663份，2年内骗保金1800余万元，并向国家工作人行贿共计47.28万元，最终两人分别被判无期、17年刑期。
✦ 2022年5月，天津宝坻区人民法院发布消息称，某医院院长及实际负责人刘某伙同他人收取群众的社会保障卡，以虚假就医、购药等方式骗保280余万元，被判有期徒刑10年，并责令其退赔相应医保资金。其余涉案104人也受到了不同刑事处罚。
✦2023年，4月3日中国裁判文书网披露，辽宁鞍山某中医医院院长曲某宇等 7 人因欺诈骗保获刑。2014 年 3 月医院成医保定点后，曲某宇为骗医保基金，雇 6 人在患者不知情下以串换病种等方式办住院。各人员分工明确，制作虚假病历等。2020 年 8 月起相关人员相继被抓。经审计，该院 2013 年 3 月至 2019 年 9 月涉嫌诈骗医保基金近 133 万元。最终法院以诈骗罪判处曲某宇有期徒刑十年等，其余 6 人获相应刑罚，医院已于 2020 年 3 月被注销。
✦2024年6月，最高法、最高检披露一批惩治医保骗保犯罪典型案例，其中天津某民营医院负责人刘某甲等三人骗保案引人注目。三人组织员工通过虚假宣传、空刷医保卡等手段，以免费治病等噱头吸引医保持卡人虚假诊治、住院，骗保金额超 1 亿。三人分工明确，形成犯罪集团，刘某甲系累犯。最终，法院依法判处刘某甲无期徒刑等，另两人获十三年至十五年有期徒刑及相应罚金。
……
今年2月，“两高”和公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一如分解住院、挂床住院等，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
不仅如此，《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》还提出：聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。
5月27日，国家卫健委等14部门共同印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，同样强调，强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。依托医保大数据筛查分析优势，开展数据共享、联合执法、条线处置、督查督导等综合监管。
只能说现在的常态化监管下，骗保不论大小，代价都很惨痛。
当心！存在这些问题
也是严重违法，可能获刑
除了骗保外，“民营院长俱乐部”注意到，医院存在以下几项违规行为，也容易导致相关人员获刑。
销售假冒伪劣药品：医疗机构销售假药、劣药，危害患者健康，触犯生产、销售假药罪或生产、销售劣药罪。
案例：榆林某泌尿专科医院院长肖某在未取得《医疗机构制剂许可证》及制剂批准文号的情况下，要求医生按固定处方开具大量假药 “前列腺 1 号”“前列腺 2 号” 等中药制剂，并由药房主任煎制后销售给患者，销售金额达 33 万多元。肖某被判处有期徒刑 10 年，并处罚金 70 万元，其他 4 名被告人分别被判处有期徒刑三年六个月至一年不等的刑期，并处罚金
医疗事故中的严重责任问题：因医疗机构或医务人员严重不负责任，导致医疗事故，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，相关责任人员可能会被追究医疗事故罪。
案例:2021 年 10 月 5 日，宁夏回族自治区中卫市 a 整形诊所执业助理医师李某某应银川市 b 整形医院邀请，在未注册执业的情况下，对被害人梁某某实施 “抽脂手术”。其未做术前评估、无手术进程记录等，术后患者出现不良反应，李某某未及时诊查处理，患者经抢救无效死亡。经鉴定为一级甲等医疗事故，李某某构成医疗事故罪，被判处有期徒刑十个月。
无资质行医：未取得医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动，或非医师行医等，构成非法行医罪。
案例：北京东城某美容公司员工张某某，未取得执业医师资格，多次为顾客进行溶脂等医疗美容项目，并在无监护措施下使用麻醉药品致顾客死亡，被判处有期徒刑十一年，并处罚金 11 万元，其助手陈某、何某某分别获刑五年、三年缓刑五年及相应罚金
妨害传染病防治：如医疗机构违反传染病防治法规定，导致传染病传播或者有传播严重危险的，相关责任人员会被追究妨害传染病防治罪。
案例：2019 年 5 月，江苏省东台市人民医院血透室发生院感事故，共造成 69 名透析患者感染丙肝。据报道，该血透室存在诸多乱象，如普通患者与阳性患者机器混用、护士未更换手套就给多名病人下机、透析机消毒不充分、血透室人员进出随意等。东台市人民检察院以涉嫌受贿罪，对原东台市人民医院院长决定逮捕 。此外，盐城市卫健委责令东台市人民医院血液净化中心停业整顿，并对涉事医师、护士分别处以暂停执业、吊销执业证书等处罚，江苏省卫健委取消东台市人民医院三级乙等资格，按二级综合医院管理，整改期 1 年。
在竞争激烈的医疗市场中，合法合规经营乃是民营医院稳健前行、长久立足的根基与首要任务。唯有严守法规底线，规范行医流程与管理，才能开启赢得患者信赖、实现可持续发展的光明坦途。
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《医院财务管理》
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本书从一位医院管理者的视角来解读艰涩难懂的财务理论，以通俗易懂的写法介绍了财务报表分析、成本分析、责任中心制度、固定资产管理、医保支付制度、DRGs制度下的医院财务管理、医院外包的财务管理等一系列内容，书中穿插了作者三十余载中美医院管理真实案例、所感所悟，旨在帮助管理者管好、用好医院的“钱袋子”，实现降低成本、减少浪费、提高效率、创造价值四大财务目标。
第一章 认识医院的财务报表
第一节 初识医院财务报表
第二节 资产负债表是什么
第三节 为何要有收入费用表
第四节 现金流量表大有用处
第二章 医院财务报表的进一步认识
第一节 编制财务报表的原则
第二节 管理报表和财务报表的差异
第三节 财务报表分析的常见误解
第三章 医院财务报表分析：比率分析
第一节 比率分析是什么
第二节 医院有哪些重要的财务比率
第三节 比率分析的解读
第四节 重要的医院业务数据
第四章 成本的概念、原理和应用
第一节 从理论层面定义成本
第二节 从实作层面来分析成本
第三节 成本计算方法
第四节 标准成本
第五章 责任中心制度
第一节 什么是责任中心制度
第二节 如何建立医院责任中心制度
第三节 责任中心的成本分摊
第四节 责任与绩效的关系
第五节 责任中心制度的弊端
第六章 固定资产的管理
第一节 固定资产管理是医院财务管理的核心业务
第二节 固定资产的投资评估
第三节 固定资产的管理
第四节 折旧与成本分摊
第七章 医保支付制度和医院的财务管理
第一节 支付制度的观念
第二节 医保支付制度的类型和特色
第三节 各种支付制度下的医院财务管理重点
第四节 档案分析
第八章 DRGs支付制度下的医院财务管理
第一节 进一步认识DRGs
第二节 医疗保障政策与DRGs的推动
第三节 DRGs支付制度下如何做好医院财务管理
第四节 DRGs和绩效管理
第九章 医院外包的财务管理
第一节 医院外包在财务管理上的必要性
第二节 外包在财务上的考量
第三节 外包案例分析
第四节 外包注意事项
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