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矛盾是推动事物发展的根本动力，在我国推进中国式现代化发展过程中，人民日益增长的多层次健康保障需要和多层次医疗保障发展不平衡、不充分的矛盾正推动商业医疗保险走到突破的前夜，我们亟需创新思想，健全发展体制机制，实现商业医疗保险多方共赢。
需求侧医疗保障未满足需求极为巨大
新阶段下人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分发展之间的矛盾在医疗保障方面尤为突出。十四届全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心理事长毕井泉在第九届医药创新与投资大会上指出，随着经济发展和人民生活水平的提高，健康领域的需求快速增长，现有的基本医疗保险制度与人民群众多层次医疗需求的矛盾日益突出。发展商业医疗保险，有利于满足人民群众多层次医疗需求，增强供给对中高消费需求的适配性，促进生物医药产业的高质量发展。
十四届全国政协常委、经济委员会副主任，
中国国际经济交流中心理事长 毕井泉
我国职工医保制度脱胎于公费医疗，存在诸多先天不足，现行医保制度下存在家庭成员待遇不一致、地区之间差别过大以及保障不足与大量结余等矛盾，居民医保人均筹资额不到职工医保的1/6，相当部分患者家庭依然存在因病致贫或因病返贫的情况。随着我国社会经济发展，中产及以上家庭越来越多，当前基本医疗保障及当前商业医疗保险已经无法满足部分追求美化生活保障人群的焦虑及需求，需求侧正急切呼唤供给侧高质量供给。
中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖介绍道，根据国家统计局统计报告，现国民月收入在10万元到50万元的约为2500万人，月收入在50万元到100万元的约为500万人，月收入在500万元以上大概是100万人。这些高收入人群对高价值的医疗保障存在巨大的未满足需求。
中国医药创新促进会执行会长 宋瑞霖
供给侧高质量供给尚待突破
一直以来，备受期待的商业保险发展并不如人意。数据显示，2023年商业健康保险整体赔付为3000亿元，仅占卫生总费用9万亿元的3.3%。由于数据获得、商业模式等方面的原因，我国商业保险企业总体上采取保守的定价策略和严格的入保标准，保障覆盖范围与基本医保“重叠”，免责条款繁多。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，过高的保费、有限的保障责任导致投保者获得感低，重复投保意愿低，并导致我国商业医疗保险发展迟缓。数据显示，消费者最看重的重疾险新单保费在2018年达到1000亿峰值后，已连续5年出现下滑，2023年新单保费将进一步“腰斩”，预计仅剩200亿元左右。
上海市卫生和健康发展研究中心主任 金春林
发展商业医疗保险是构建市场体制的重要组成部分
二十届三中全会中强调，要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用。毕井泉认为，生物医药是一个高度市场化的产业，在这个市场上，需要多个卖方和多个买方的参与，并在竞争中形成市场价格。
市场的卖方就是众多的创新药企业。专利制度的设计是激励发明创造，激励更多创新型企业进入市场，同时鼓励企业挑战专利，专利到期后允许仿制，促进市场竞争。创新药市场的买方包括患者、医生、医院、医保机构。患者作为最终消费者，需要按医生处方消费。我国的医生绝大部分在医院执业，创新药采购权在医院，但为了平衡患者的医药费负担，医疗保险机构代患者支付部分医药费用。因此，医疗保险机构便成为决定创新药价格的一支重要力量。
一个买方垄断的市场，或许会把创新药打到地板价。如果保险公司存在多家竞争，那么创新药支付就会成为吸引投保人的一个重要手段。培育出一个多家买方的市场，有利于促进创新药市场的充分竞争，有利于更好地实现创新药的临床价值。
健全多层次医疗保障体系越来越急迫
金春林认为，为什么现在急需发展商业医疗保险，是因为接下来的十年医保基金筹资及支付跟过去的十年发生了根本性变化，过去的医保筹资基本都是两位数增长，但往后十年来看，医保筹资的增长速度或将回落到三到五个百分点。同时，老龄化带来的健康需求在不断增加，医疗需求不断增长，叠加新药、新技术的发展，未来支付压力还将进一步加大。需求不断增加，筹资减少，供给侧不断增加，单靠基本医疗保险明显是支撑不起来的。所以说，拓展资金的来源需要发展商业保险，这是一个客观存在的需要。
多层次医疗保障体系需要明确各自定位
毕井泉表示，发展商业医疗保险需要培育出一个自费市场。自费市场的出现是商业医疗保险发展的前提，人们有了自己支付的压力才会有参加商业医疗保险的意愿。在目前基本医疗保险资金有限的背景下，高价值药品难以纳入基本医疗保险，纳入医保支付目录的创新药价格压得过低又会影响创新，所以必须研究把创新药医保支付标准与定价分开的可能性及具体方法，把创新药定价权交给企业，稳定市场预期，使创新药成为一个能够吸引优质资源向新质生产力集聚的领域。同时，也要研究恢复医院加价销售创新药的政策，补偿医院销售创新药的经营成本，补偿医生和执业药师提供的药事服务成本，减少医院淘汰“老药”的阻力。
毕井泉提出，发展商业医疗保险还需要明确基本医疗保险支付的边界，要明确基本医疗保险“保基本”的内涵和外延。“保基本”不应该按照药品价值区分，也不宜把高价值治疗手段一概排除在基本医保之外。基本医保支付的应该是投保人看普通门诊、购买仿制药及标准治疗药物、住普通病房的医疗费用；商业医保支付的应当是基本医保报销标准以外的治疗费用，即“看专家、吃好药、住单间”等超出基本医保支付后由个人负担的差价。明确这个边界，是商业保险公司评估收取保费、覆盖风险的前提。
基本医疗保险要给商业医疗保险让渡有效空间。金春林认为，不能说价格超过一定额度就不能进医保，比如：一个药品可以定价40万元，医保可以报销20万元，剩下20万元给商业保险留下有效的空间。
商业医疗医保也可以分层次。金春林认为，商业医疗保险可分为带有一定普惠性质的“惠民保”和满足高要求人群的高端商业医疗保险。今后，这两种模式都要“一起抓”，以满足不同层次人群的需求。但要求全民购买商业保险也不现实，比如德国也没要求全民购买商业保险。
医保与商保可以是平行关系。宋瑞霖认为，商保与医保不仅仅是衔接关系，更是平行关系，医保现在筹资及支付压力越来越大，而创新药不断上市，单靠医保支持创新显然力不从心，而高价值创新药赋予了商保对市场竞争力的支撑，商业医疗保险能够用最新的技术和产品，为消费者提供高价值服务，这是商保竞争力的体现。所以，商保可以有自己的产品目录，在更好地服务消费者的同时，也能更好地支撑创新药发展。
数据赋能商保加速推进
毕井泉表示，发展商业医疗保险需要公开各类疾病发生率、药品审评结论和数据。有了疾病保险范围和各类疾病发生率，保险公司才能在精算基础上制定各类保险产品的价格，才能向投保人解释各类保险产品定价的依据和覆盖的风险。及时公开上市的审评结论和相关临床试验数据，促进科学知识的普及，这也是落实二十届三中全会“积极推进首发经济”的实际行动。
今年11月，国家医保局召开了医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，并与商保机构负责人交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容。预期与商保精算、定价及理赔相关的数据在清洗后将加快打通，助力商保加快高质量发展步伐。
商业医疗保障产品亟需价值创新
发展商业医疗保险不能只盯住商业保险。金春林认为，商业保险和医疗服务两者互为催化剂的关系，如果没有好的多层次医疗服务，比如外资医疗机构、医院高端服务的各类产品设计与提供，如何满足消费者多层次医疗需求？健康保障如何基于多层次医疗服务去设计产品？商保、医疗、老百姓、药械四方要有共赢思维。创新药械为高价值医疗提供支撑，高价值医疗是商保的基础，高价值的商保产品才能保障老百姓权益。金春林表示，这四方就像搓麻将一样，要实现共赢才能持续玩下去。
价值共赢的关键在于能否代表老百姓利益。金春林认为，商业保险不是单单赔付的事情，药企和医疗机构需要联合起来，最大限度保障消费者不生病、少生病，而且治疗是合理治疗。如果保险企业和医疗机构、药企三者之间真的百分之百代表老百姓的利益，让大家的健康越好，这样谁活得越长，活得越好的话可以付的更多，这将倒逼治疗技术、药品必须用得最合适，这样一个正向的激励机制能不能建立是极为重要的，我们的商保需要升级，成为2.0版本的价值商保。
价值商保需要规范及引导
商业医疗保险需要在监管下的市场运作。镁信健康首席创新官冯昊认为，全世界多数医疗险不可能纯商业化运作，因为一旦这样，身体健康的人群就不买，只剩下“老弱病残”的人群购买，所以说，这是需要在政府指导下的市场运作。同时，商保也需要一定的标准或者门槛，比如赔付率要达到某一水平，这不是法律硬性的东西，但需要有类似行业标准的指导，商保企业在市场竞争的精细化运作的同时，也要接受行业规则的限制。
镁信健康首席创新官 冯昊
商业医疗保险需要规范也需要鼓励。在商业健康险发展当中，商保公司不可避免地会站在自己的商业考量下，采取一些方法去规避在赔付当中的一些风险，也有可能出现像之前中国商业健康险在过去赔付率相对比较低的情况，患者或参保人不一定能得到很好的受惠体验，所以这需要规范及引导。比如避免风险选择，不能因为某人过去有既往症便排除他购买商业健康险，而是从大原则上去指导对于赔付率的要求，赔付率原则上不能低于一定比例。
但相反，如果政策对商保公司的监管过于严格，也会降低其持续经营商业健康险的积极性，增加其经营风险，以及降低其经营动力。所以，目前很多国家通过税收的激励，或一些半强制、激励性的投保政策鼓励消费者去购买商保产品，通过税收政策给予商业保险公司一些利好因素。政府加强推广商业保险，对各地商业保险健康发展都是非常重要的。
商业保险可能成为地方招商引资的重要助力。宋瑞霖认为，在各地招商引才竞争白热化且手段乏力的情况下，若把购买商保作为招引人才的一个手段，那么商保将成为一个政策的吸引力。企业家、投资家会了解哪些地方能够获得合适人才，以及能否得到预期的合理利润，而这些地方往往能够吸引企业家和投资家主动寻求合作。相反，那些缺乏人才和利润潜力的地区，即便招商部门竭尽全力，也难以吸引到大量企业前来投资。
商业保险也需要培育社会对商保的认知。当前商保挑战之一是老百姓对商保的观念意识和需求尚未广泛形成。中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布，这造成个体层面对潜在的医疗负担缺乏应有的重视。加之，国人对基本医保报销范围的限定认识仍不足，大量居民没有补充购买商业健康险的意识和动力，以对冲医疗支出负担。
2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出：力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。在人民群众日益增加的多层次健康保障需求推动下，我国多层次医疗保障体系在夯实基本方面已取得巨大进步，作为多层次医疗保障体系重要组成部分的商业保险也到了突破前夜。
笔者认为，商业医疗保险发展并无明显瓶颈。在逐步完善监管、引导及激励的体制机制下，商业医疗保险有望转变发展模式及思路，从多方共赢的角度，从市场未满足需求出发，培育发展出一批与医保衔接或补充的高价值商业医疗保障产品，既满足市场需求，也为解决社会就业问题，助力经济发展。
此外，商保也需要国家“扶上马、送一程”。在药品价格形成机制、医疗服务收费价格不断改革推进的背景下，商保在精算、产品定价方面仍存在很多不确定性的挑战，潜在亏损的可能导致商保企业在产品设计及运营方面趋向保守，这也需要国家在行业转变期探索试点加大扶持力度，甚至在一段时间内提供兜底保障，待商保进入常态化运行再降低或取消对其扶持。同时，商保不仅有商品属性，更有极强的社会属性。在商保发展初级阶段，国民商保意识较低的情况下，国家可以考虑通过公益性传播提高人民对商保认知，协助推进商保健康渡过培育期并进入健康成长轨道。另外，医保与商保有必要加快融合发展，探索相关规则在基于各自发展规律下的衔接，加快“一站式”保障探索，为参保者提供更科学透明的高价值、多层次的医疗保障服务。
总体而言，商保发展虽仍然存在不少堵点难点，但结合全球商保发展的趋势及价值，中国商保发展提速势在必然。路虽远行则将至，事虽难做则必成，我们对高价值的商保加快到来充满期待！
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