本期病例
患者基本信息
患者83岁，女性。
主诉：突发晕厥一个小时。
现病史：两年前曾因晕厥在当地医院检查MRI，提示脑干前方占位，该患者从七个月前便出现间断晕厥，次数逐渐增多，晕厥时间逐渐延长，曾于外院就诊，完善头部CT及头颈部CTA后诊断为“基底动脉巨大动脉瘤”。因治疗难度大风险高，当地医院建议于上级医院进一步就诊，经于上级医院问诊，告知风险大，家属及患者暂未同意手术治疗。近一个月来反复发生晕厥，次数较前进一步增多，同时伴有饮水呛咳，四肢无力及二便困难。今日再次昏厥不醒，急诊以“基底动脉巨大动脉瘤”为诊断收入院。
既往史：排除高血压、糖尿病等基础性疾病。
查体：神志恍惚，问话可回答，查体欠合作，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，刺激肢体可定位，四肢肌力为Ⅲ+，肌张力减弱，双侧巴氏征为阴性。
辅助检查：
两年前MRI影像
7个月前外院就诊CTA及头部CT可见巨大基底动脉动脉瘤，提示脑干受压。
术前造影
入院后先后完善头部CT，头部MRI及头颈部CTA检查，进一步明确诊断，给与对症治疗后，症状较入院好转，给与口服双抗治疗一周，拟行基底动脉巨大动脉瘤密网支架成形联合弹簧圈栓塞术。
术前CT影像，较七个月前脑干受压更重，左侧脑干出现低密度缺血改变。
头颈部CTA提示动脉瘤起之基底动脉中下段，基底部较宽。较前增大，犹如一个“眼镜蛇头”匍匐在基底动脉中段。
手术指征
手术入路很困难，左侧椎动脉纤细，起源于主动脉弓上，而右侧椎动脉也不发达，起源于迂曲的右侧锁骨下动脉，若行介入治疗，这是唯一的手术入路，考验术者的不仅是巨大动脉瘤，无比风险的载瘤动脉-基底动脉，高龄被病魔长期折磨的羸弱躯体，就算要冒这些风险，唯一可供手术通路的右侧椎动脉僵硬迂曲，是否能通过手术通路导管？夹层、血管闭塞、栓塞随时可能让手术中途终止，而且还会给患者带来致命的并发症。手术何去何从？这个手术考验的已经不是术者的经验技巧，而是术者的胆量和承受力。
手术指征：患者基底动脉巨大动脉瘤，对比两年前，七个月前动脉瘤大小明显增大，同时患者晕厥次数较前增多，时间变长，四肢无力症状明显，伴随饮水呛咳及二便困难，家属积极要求手术。
选择材料
5F 95cm长鞘
5F中间导管
V18导丝
200cm、300cm神经导丝
泥鳅导丝
弹簧圈系统
微导管
FRED 3021血流导向密网支架
手术过程
经过七天口服双抗，补液治疗，我们决定手术。
左侧椎动脉造影如下，血管不仅细，而且迂曲僵硬，造影导管很难推送，造影感觉血流缓慢。
右侧锁骨下动脉极度迂曲，血管粥样硬化严重，我们用椎动脉超选，术中采取V18导丝悬吊技术5F 95cm长鞘，再送入泥鳅导丝超选右侧椎动脉，推出V18导丝，再超选右侧椎动脉，在两枚导丝支撑下推送5F长鞘，艰难送到右侧椎动脉V1远端，由于5F长鞘距离动脉瘤较近，未给与3D血管造影，给与多角度手推造影，观察动脉瘤与载瘤动脉的关系，同时观察动脉瘤内血流滞留及血流动力学，造影如图。
由于该患者右侧椎动脉V2-V3段迂曲严重，我们选用5F中间导管通过5F长鞘，在泥鳅导丝输送下艰难通过V2段。5F中间导管无法兼容支架导管及微导管，因此术中先通过微导管带200cm神经导丝，探寻载瘤动脉真腔，该患者瘤颈很宽，尽管旋动导丝头端，但导丝仍会落入动脉瘤腔内，最终超选到大脑后动脉，撤出导丝交换300cm神经导丝，撤出微导管。留置300cm神经导丝，目的是在动脉瘤栓塞时起到血管保护的作用，同时栓塞后可以直接沿导丝送入支架导管，避免动脉瘤栓塞后超选载瘤动脉困难，减少弹簧圈嵌入载瘤动脉几率。
将微导管塑形后超选动脉瘤，给与16mm×52cm弹簧圈栓塞动脉瘤，目的减少血流，加速动脉瘤内血栓形成，同时给与宽颈动脉瘤“骨性支撑”防止密网支架置入后向动脉瘤腔内塌陷，密网支架贴壁不良。随着微导管在动脉瘤腔的摆动，弹簧圈在巨大动脉瘤瘤腔内3D成形良好，通过微导丝小心退出微导管，再通过300cm神经导丝，送入支架导管，缓慢释放支架。
术后影像
动脉瘤腔内血流滞缓，支架沿基底动脉释放至右侧椎动脉末端，支架内未见血栓，远端血流通畅良好。
麻醉停药后患者逐渐清醒，肢体语言无功能障碍，次日患者四肢肌力增至四级，饮水呛咳明显改善，术后第三日患者排尿便功能较术前改善，术后五天行头部CTA，术后复查如图。
患者病愈出院的图片
术者体会
《捕蛇者说》的作者是唐代大诗人柳宗元，讲的是当时百姓无法承受唐朝繁重的苛捐杂税，只能去捕捉凶猛无比又无解药的毒蛇。赋税猛于毒蛇。
而今，当人民日益增长的医疗服务要求与现有医疗水平产生矛盾时，医务工作者对职业始终无怨，无悔，但也有无奈，无助。常常是安慰，偶尔是治愈，总是在帮助。都说生老病死人之常情，但是哪个住院的病患，尤其是手术的病患，家属不是都在期盼患者康复出院。
在血流导向密网支架问世之前，人们是无法想象如何治疗如此巨大的基底动脉动脉瘤的。但是面对基底动脉丰富的脑干穿支血管，脑干前方巨大的宽颈动脉瘤占位，仿佛一个眼镜蛇头，匍匐在脑干腹侧，这让任何一名术者心有余悸。尽管手术顺利，死亡率仍高达50%，手术靠术者的责任和担当，预后要靠技术，先进的手术材料，甚至运气。
FRED®血流导向密网支架（国械注进20223130234）是Terumo Neuro公司在国内最新获批的，目前唯一一款可以兼容0.021inch微导管的密网支架，较比其他0.027inch支架微导管更能适应迂曲手术入路，它的双层编织的血流导向密网支架设计，更提高瘤颈金属覆盖率，提高动脉瘤治愈率。
在手术操作中我们体会到支架本身独特的末端扩口设计，帮助支架体快速打开、精准定位且可原位释放，降低支架远端短缩对放置成功率的影响。全方位简化密网支架置入流程，无需反复推拉即可自膨打开，减少释放过程中支架体对血管内壁的损伤。在输送导丝方面，FRED®27系统输送导丝头端仅5mm的设计，降低了支架在置入时对远端血管的损伤几率。
术者简介
许友松
■ 大连医科大学附属第一医院
大连医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、硕士研究生导师
中国研究型医院学会神经外科学会委员、中国卒中学会神经外科学会委员、中国卒中学会神经外科复合分会委员
2015年至2016年美国田纳西大学医学中心研修血管内治疗，2014年荷兰阿姆斯特丹大学医学院访问学者。
主要从事神经外科神经介入的临床，教学和科研的工作近30年。主持和参与课题组开展及完成多项国家级和省级科研课题，参与合作完成国家自然科学基金课题3项，主持和合作完成省教委基金课题2项，独立主持完成省教委课题一项，参与合作科研项目获省科技一等奖一项，获省科技二等奖一项。长期从事神经外科临床疾病的诊治，尤其在脑血管疾病方面的治疗，各种复杂的颅内动脉瘤的神经介入治疗，颅内多发动脉瘤治疗，每年动脉瘤栓塞过百例，宽颈动脉瘤支架辅助治疗，双微导管技术的应用，同时开展颅内血管缺血性疾病的治疗。
于淼
■ 瓦房店市中心医院
主任医师，沈阳医学院副教授
擅长：缺血及出血性脑血管病的介入手术治疗
本院脑卒中绿色通道介入组负责人，目前开展神经介入手术600余例。
辽宁省细胞生物学学会神经外科与细胞学研究专业委员会理事、中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会委员、辽宁省细胞生物学学会功能神经外科与细胞学研究专业委员会理事、辽宁省红十字基金神经介入专家委员会委员、中国老年学会立体定向放疗组委员、大连市卒中专科联盟理事。
吴冰
■ 瓦房店市中心医院
大连医科大学硕士毕业，于南通大学附属医院规培3年。目前工作于瓦房店市中心医院神经外二科，神经介入组成员。
熟练掌握脑卒中脑外伤等神经系统常见疾病诊断及治疗。辅助完成缺血性脑血管介入治疗，如支架置入术、脑血管取栓，有良好学习及经验积累。今年参与发表两篇文章。
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