关键词
CASSISS；SAMMPRIS；IPD分析；症状性颅内动脉狭窄；不同责任血管
一分钟秒懂文章
颅内动脉狭窄（Intracranial arterial stenosis; ICAS）是缺血性卒中的主要病因之一，对全球健康构成重大挑战。经皮腔内血管成形术和支架植入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting; PTAS）和药物治疗是ICAS患者卒中的主要二级预防方法。目前的研究尚未明确证实PTAS对有症状的ICAS患者的益处，但该治疗方法在不同责任动脉狭窄患者亚群中的疗效仍有待进一步研究。为了填补这一空白，我们对来自多中心随机对照试验的原始数据（SAMMPRIS和CASSISS）进行了全面梳理，以评估PTAS与单纯药物治疗相比对不同责任动脉狭窄的症状性ICAS患者的疗效。
论文摘要
本研究旨在系统性地评估经皮腔内血管成形术及支架置入术（Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting, PTAS）相较于单纯药物治疗，在治疗症状性颅内动脉狭窄（Intracranial Atherosclerotic Stenosis, ICAS）中的疗效差异，尤其关注于不同受累动脉——包括颈内动脉（Internal Carotid Artery, ICA）、大脑中动脉（Middle Cerebral Artery, MCA）、椎动脉（Vertebral Artery, VA）以及基底动脉（Basilar Artery, BA）——的具体表现。通过对比分析，本研究期望为针对特定动脉部位的ICAS患者制定更为精准有效的治疗策略提供科学依据。
本研究开展了一项综合性的汇总分析，深入探讨了症状性ICAS中，PTAS相较于单纯药物治疗，针对不同责任动脉（即病变所在动脉）的疗效差异。这一分析基于两项重要的随机对照试验：SAMMPRIS（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis）与CASSISS（Carotid and Vertebrobasilar Artery Stenting Trial in Symptomatic Intracranial Stenosis Study）的单个患者原始数据。研究的主要终点设定为入组后30天内的卒中或死亡事件，以及30天后至1年内责任动脉区域内发生的卒中事件。为确保分析结果的严谨性和科学性，本研究遵循了意向治疗（Intention-To-Treat, ITT）原则，即所有随机分配至某一治疗组的受试者，无论其是否实际接受该治疗，均被纳入相应组别的分析。此外，研究采用危险比（Hazard Ratios, HR）及其95%置信区间（Confidence Intervals, CI）作为风险估计的统计指标，以量化不同治疗方式间的疗效差异。
图1：研究流程图
本研究从SAMMPRIS试验与CASSISS试验中整合并分析了809例患者的数据，其中400例接受了PTAS治疗，而409例则接受了单纯药物治疗。就主要临床终点而言，即入组后30天内的卒中或死亡事件，以及30天后至1年内责任动脉区域内发生的卒中事件，本研究发现，在症状性BA狭窄的患者群体中，PTAS治疗相较于单纯药物治疗，其风险显著增加（17.17% vs 7.77%；风险比HR为2.38，95% CI, 1.03-5.52；P=0.04），表明PTAS在此类患者中可能并非更优选择。
然而，对于症状性ICA、MCA以及VA狭窄的患者，PTAS治疗与单纯药物治疗相比，在主要终点事件的发生率上并未观察到显著差异。具体而言，ICA狭窄患者的PTAS与药物治疗组之间，事件发生率分别为26.67%与16.67%（HR=1.68，95% CI, 0.78-3.62；P=0.19）；MCA狭窄患者的对应事件发生率分别为8.28%与9.79%（HR=0.85，95% CI, 0.42-1.74；P=0.66）；VA狭窄患者的对应事件发生率则分别为9.52%与10.71%（HR=0.91，95% CI=0.32至2.62；P=0.86）。这些结果提示，在ICA、MCA及VA狭窄的患者中，PTAS与单纯药物治疗的疗效相当，无显著优劣之分。
表1：基线特征比较
表2.不同责任血管的主要和次要结果
表 3. 不同责任血管的主要结局比较
图2. 针对 BA 狭窄这一主要结果的亚组分析
图 3. 不同责任动脉主要结果累积概率的
Kaplan-Meier 曲线
本研究发现， PTAS在症状性BA狭窄患者中的应用显著提升了其短期及长期发生中风的风险。鉴于当前技术尚未实现显著降低这些风险的重大进展，因此，PTAS在此类患者中的潜在益处显得相对有限。另一方面，对于症状性ICA、MCA以及VA狭窄患者而言，本研究的结果并未揭示PTAS相较于其他治疗手段具有明显优势。具体而言，PTAS在这些特定动脉狭窄的有症状患者中，并未显著降低中风或其他相关不良事件的发生率。综上所述，本研究的结果强调了在对PTAS的适用性和潜在风险进行全面评估时，需仔细考虑患者的具体症状及受累动脉部位，以期为患者制定更为精准有效的治疗策略。
王韬点评
从方法学来看，这是本团队基于CASSISS和SAMMPRIS研究原始数据的IPD-meta分析系列的第二项研究（第一项研究的文章链接：https://jnis.bmj.com/content/early/2024/08/15/jnis-2024-022189），展示了IPD-meta分析的独特优势：除了汇总两大RCT的原始数据，提升证据级别之外，还可以开展细致地探索性研究。此类探索性研究可以充分利用RCT的高质量数据，对未来研究方向有极好的提示作用。
从研究结果来看，颅内动脉狭窄的责任病变位置对介入治疗具有一定的影响。基底动脉狭窄介入治疗的安全性可能低于其它部位血管，对于未来介入治疗策略的优化、介入器械的选择具有提示作用。
共同第一作者
李天华
首都医科大学宣武医院
神经外科博士
首都医科大学宣武医院神经外科博士，师从焦力群教授。
研究方向：
缺血性脑血管病的基础和临床研究。
科研经历：
参与科技创新2030 --“癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病防治研究”重大项目、北京市医管局市属医院临床医学发展专项（“扬帆”计划）、北京市自然科学基金 (青年项目)、宣武医院国自然培育项目课题4项。迄今以第一或共同第一作者在International Journal of surgery、Journal of Neurointerventional Surgery、European journal of neurology、Stroke and vascular neurology等SCI期刊发表文章9篇，中文核心期刊1篇。
共同第一作者
罗继昌
首都医科大学宣武医院
神经外科 住院医师
研究方向：
脑血管狭窄的基础和临床研究；筹建第三方神经影像核心实验室，参与 AI影像判读的智能研发。
科研经历：
参与“十二五”、“十三五”国家重点研发计划及北京市重点专项课题3项，主持省部级和院级课题2项。以一作或共一于Stroke、AJNR、JNIS、SVN等杂志发表SCI文章20余篇，作为多个杂志审稿编辑，参与3部专著编撰。
共同第一作者
白雪松
宣武医院神经外科
博士研究生在读
首都医科医科大学宣武医院神经外科专业型博士在读，师从焦力群教授。
研究方向：
急诊取栓、颈动脉狭窄等缺血性脑血管病的外科及介入诊疗。
科研经历：
迄今以第一作者或共同第一作者发表SCI文章20余篇，参与发表SCI文章30余篇，参与5项Cochrane系统评价；参编书籍1部，同时担任多个SCI杂志审稿工作，参与“十三五”国家重点研发计划，擅长临床研究和系统评价数据挖掘，选题和设计。
通讯作者
焦力群
首都医科大学宣武医院副院长
主任医师，教授，博士生导师
首都医科大学宣武医院副院长，介入放射科主任，神经外科副主任，脑血运重建中心主任，国家区域医疗中心、宣武医院济南医院院长。兼任《中国脑血管病杂志》主编；中国医师协会神经介入专业委员会副主委；国家卫健委继教中心神经介入专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专委会副主委；北京介入医学会副会长等职务。毕业于山东医科大学，先后师从于朱树干教授和凌锋教授，获得神经外科硕士和博士学位，并在鲍圣德教授的指导下，在北京大学完成博士后研究。从事缺血性脑血管病的外科和介入治疗，在国际上率先开展了复合手术治疗颈动脉闭塞、椎动脉闭塞，以及药物球囊治疗椎动脉狭窄等创新手术，并带领宣武医院脑血运重建中心在此领域深入研究，同时，长期重视教育培训，为中国培养了大批高水平的医生。
通讯作者
王韬
首都医科大学宣武医院神经外科
中国国际神经科学研究所
国家神经疾病医学中心
主治医师，副教授，博士生导师，医学博士，毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科、介入及复合手术的诊疗。北京市科技新星，中国科协战略发展部科技智库青年人才，首都医科大学宣武医院英才种子。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上发表SCI论文40余篇，参编书籍2部，获得专利授权8项。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等8项课题。《Brain Circulation》和《中国脑血管病杂志》青年编委。北京医师协会神经介入专科青年医师分会理事，北京神经科学学会神经介入专业委员会委员，中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，中国志愿医生。
引用：Li T, Luo J, Bai X, Almallouhi E, Gao P, Liu D, Xu R, Xu W, Lu G, Gong H, Zhang X, Lu T, Wang J, Yang R, Xing Z, Liu G, Dai Y, Derdeyn CP, Jiao L, Wang T. Stenting for symptomatic intracranial arterial stenosis with different qualifying arteries: a preplanned pooled individual patient data analysis. Stroke Vasc Neurol. 2024 Oct 24:svn-2024-003532. doi: 10.1136/svn-2024-003532. Epub ahead of print. PMID: 39455066.
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