近期，一名78岁女性患者出现持续剧烈腹痛，在四川大学华西医院胆道外科被诊断为肝内外胆管结石。胆道外科团队突破传统手术禁忌，成功为患者实施了“四不管”经皮经肝胆道镜取石术，即手术全程不气管插管、不置尿管、不插胃管、不设胆道引流管。该新型微创取石手术，既解除了患者病痛，又提高了患者术后的生活质量。
从有创到微创
既往，临床上对于肝胆结石患者，一般采用腔镜手术或开腹手术进行治疗，不仅创伤大，术后康复也较为缓慢。本例患者今年已经78岁，心肺功能较差，且在此次就诊前，已经因肝内外胆管结石经历过3次开腹手术。对于此类基础情况较差、病情复杂，尤其是有多次既往手术史、腹腔粘连严重的老年患者，进行腔镜手术或开腹手术取石无疑具有巨大的风险。
经过细致讨论和研究，胆道外科副教授周荣幸团队计划为患者采用一期经皮经肝胆道镜取石术（PTCS）进行治疗。该技术经过40多年的发展，已被证实是一种微创、安全、高效的手术方法，取石仅需一个1厘米宽的小通道，避免了上述腔镜手术和开腹手术的创伤问题。
从有管到无管
手术仅耗时40分钟。经查阅相关文献，此次为一期PTCS手术治疗复杂肝胆管结石实现“四不管”的全球首次报道。
从“四不管”到“三最”
“四不管”如何实现
胆道外科团队与麻醉科团队深度协作，将成熟的椎旁神经阻滞技术，应用到全麻风险高危患者的PTCS手术镇痛中。患者可全程保留自主呼吸及意识，避免了气管插管可能导致的呼吸道损伤、喉头水肿等呼吸道并发症。与气管插管患者相比，本例患者的术后呼吸功能恢复也更加容易。
肝门部胆管入路大大提高了PTCS的取石效率。更大管径的操作鞘让灌洗液的体外流出道更通畅，有效减轻了灌洗液对肠道及循环系统可能产生的压力负担。同时，在超声引导及直视观察安全操作下，术者可精准地控制患者术中输液量、冲水量及出血量。这些均为不置尿管和胃管提供了可能。
如果按照指南推荐，患者在一期PTCS术后要常规携带胆道引流管1月余。近两年，为了减少引流管相关风险并提高患者的生活质量，周荣幸曾探索利用胆道封堵技术代替引流管。相关实践证明，该新方法对于胆汁内无血无脓、颜色清亮且不伴有明显胆道狭窄患者，效果很好，而本例患者正好符合新方法的适用条件。
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