城读 | 弥合女性健康研究的不足：理解更年期女性健康

Dr. Mary Claire Haver: How to Navigate Menopause & Perimenopause 

for Maximum Health & Vitality，Huberman Lab, June 3, 2024.

Haver, M. C. (2024). The new menopause: Navigating your path through hormonal change with purpose, power, and facts. Rodale Books.

Sources:

https://www.hubermanlab.com/episode/dr-mary-claire-haver-how-to-navigate-menopause-perimenopause-for-maximum-health-vitality

https://www.penguinrandomhouse.com/books/738539/the-new-menopause-by-mary-claire-haver-md/

https://www.mckinsey.com/industries/life-sciences/our-insights/closing-the-data-gaps-in-womens-health

最近我听了安德鲁·休博曼（Andrew Huberman）访谈妇产科医生玛丽·克莱尔·哈弗（Dr. Mary Claire Haver）的播客《如何应对围绝经期与更年期，从而最大化女性健康与活力》（How to Navigate Menopause & Perimenopause for Maximum Health & Vitality），非常精彩，满满新知，还有许多有用的行动建议，我反复听了许多遍，做笔记，并阅读哈弗医生最近出版的《焕然一新的更年期：基于科学事实，有目标有力量地度过荷尔蒙变化之旅》（The new menopause: Navigating your path through hormonal change with purpose, power, and facts）一书，鉴于大多数人（包括我本人）对于更年期女性健康的无知，写下本期城读推文。

哈弗医生不仅讲解了更年期和围绝经期的本质和定义、症状，深入解释了更年期和围绝经期的内分泌学原理，并介绍了最前沿的治疗手段和生活方式调整办法，还指出整个学界、医学界乃至社会对于女性健康特别是非生殖期健康的系统性忽视，包括对于女性健康尤其是后生殖期女性健康投入的研究资金不足、研究成果不足、对于医生相关知识的培训缺乏，从而导致女性至少三分之一生命的健康问题被忽视。尽管世界范围内女性普遍比男性活得长，2021年，世界女性的预期寿命为73.8岁，男性的预期寿命为68.4岁，女性比男性多活5年。但是女性寿命中有20-25%时间处于健康不佳状况（病痛或残疾）。

诚如哈弗医生所言，女人并不是具有乳房和子宫的“小号男人”，同一疾病，女性的症状与男性的症状表现不一样；女性对于同一药物的反应不同于男性；女性的疾病负担也与男性不一样，但是这些都未得到足够多的研究，从而影响女性健康水平的改善。

卫生健康研究存在女性数据鸿沟

英国作家卡罗琳·克里亚多·佩雷斯（Caroline Criado Perez）在2019年出版《看不见的女性：专为男性设计的世界中数据的性别偏见》一书中用大量的数据雄辩地论述了一直以来，关于女性的身体健康，存在一个巨大的数据缺口（详情参阅城读 | 不被看见的女性：当大数据缺少了一半的人口）。医学研究和医学教育中往往用男性身体代表整个人类，在各种医学研究中，雌性动物、女性细胞、女性被试不被纳入研究或者纳入研究的很少，按性别区分的研究发现不足。女性健康研究的整个数据链条——数据收集之前、数据生产、数据汇总和数据分析——都存在种种问题，导致女性健康研究的数据鸿沟。而缺乏女性数据的研究成果，进一步导致医学教材和医学教育中缺乏女性健康教育，导致普遍存在女性疾病被忽视、被迟诊、被误诊等问题。

并且，学界和医疗界对于女性健康的理解过于狭隘。历史上，女性健康主要被定义为“生殖健康”。但是，女性健康绝不仅限于生殖健康。直到最近，学界和医疗界才逐渐认识到，性别在许多疾病的发生和发展中具有显著影响。

对于同时影响男性和女性的疾病而言，有的疾病在女性身上表现的症状不一样，例如心血管疾病，女性通常不会像男性那样表现为胸口和左臂疼痛，而是会胃痛、呼吸困难、恶心和疲劳，因此女性在心肌梗死后被误诊的可能性比男性高50%。有的疾病女性发病率更高，例如女性患自身免疫性疾病的可能是男性的3倍；女性患肠易激综合征的概率是男性的近2倍；患偏头痛的概率是男性的3倍；有的疾病女性得不到与男性相同的治疗，例如疼痛，相较男性，女性更少获得止痛药。

有些疾病或健康状况只影响女性，例如某些避孕手段，口服避孕药和宫内节育器（IUD）；例如某些辅助生殖的手段，包括取卵、冻卵等；孕产期健康、更年期、妇科疾病、妇科传染病、妇科肿瘤等等。

对于女性健康，女性生殖健康受到大部分的关注，而超过或即将超过生育年龄的女性，例如围绝经期、更年期和后更年期女性的健康则被忽视了。研究基金的投向和发表论文比例清楚地显示了这种忽视。

哈弗医生指出，在美国国家卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)资助的研究中，只有0.03%的资金资助更年期研究。如果你访问PubMed网站，输入“pregnancy（怀孕）”，有115万条结果；输入“Menopause（更年期）”，只有9.7万条结果；输入“perimenopause（围绝经期）”，只有6363条结果。

麦肯锡最近一项报告《弥合女性健康的数据鸿沟》（Closing the data gaps in women's health）指出，在女性健康领域，由于存在性别数据鸿沟，缺乏准确记录女性病情性质和程度的数据，导致专注女性健康药物的临床开发率也较低：如果不包括肿瘤学，只有 1% 的生物制药资金和 2% 的医疗技术新药批准用于解决女性健康问题。如果包括肿瘤学，该比率也只是增加到 5% 和 4%。

2016 年的一项研究分析了 112 个内科住院医师项目，其中约 25% 的核心课程不包括更年期。即使在致力于妇女健康的项目中也存在教育差距：对美国妇产科医生的一项调查发现，不到20%的人接受过更年期医学的正式培训。

更年期不仅给女性个体带来健康不适和经济成本，同时带来巨大的社会经济成本。大约 80% 的女性表示更年期会干扰她们的生活，其中大约三分之一的女性还患有抑郁症。更年期给全球经济带来沉重的经济负担，估计造成 8100 亿美元的医疗保健支出和生产力损失。

如何定义更年期？

主流医学把更年期定义为：距离末次月经满一年的那一天。

哈弗医生不赞成这一定义，首先，不是所有女性都有月经，那些切除子宫、使用宫内节育器、或者因为某种治疗（手术或药物）导致没有月经的女性不符合这一定义。其次，主流定义把距离最后一次月经满一年的那一天定义为更年期，代表着卵巢功能的衰竭。但更年期的影响和意义远超特定的一天。

哈弗医生从内分泌学的角度提出更年期的定义。女性出生时，有100-200万颗卵子；此后，女性体内卵子不断减少。进入青春期后，女性开始排卵，形成月经。每次月经周期，虽然只排卵一个，但在这个过程中会失去大约1.1万个卵子，因为这1.1万个卵子在相互竞争，最终只有一个卵子成功排出。女性30岁时，卵子数量只剩10%，大约12万；40岁时，卵子数量仅剩3%。卵子质量也在下降。更年期就是卵子耗尽，卵巢分泌的性荷尔蒙数量急剧下降，雌激素水平不到生育年龄时的1%。孕激素水平也急剧下降。睾酮水平虽然也在下降，不过由于肾上腺也可以产生睾酮，所以睾酮水平下降到更年期之前的50%或略低的水平。

美国女性绝经平均年龄51-52岁，45-55岁之间绝经都属正常（黑人提前一年半，亚裔绝经最晚，白人居中）。40-45岁绝经属于提前绝经；40岁之前绝经属于卵巢早衰。

徐冰医生在新书《她的荆棘：从痛经到子宫内膜异位症》引用中华医学会妇产科学分会绝经学组公布的数据，中国女性月经初潮平均年龄为12岁，绝经平均年龄为50岁，按此数据估算，女性一生中，大约来450次月经。

从未生育的女性，如果月经（排卵）正常，那么意味着她可能更快耗尽卵子，进入更年期相对更早；切除子宫、保留卵巢的女性，会损耗卵巢四年左右的寿命；如果做过单侧输卵管切除手术，卵巢寿命会缩短一年半；子宫内膜异位症患者卵巢寿命也会缩短；腹腔有炎症、肠应激、手术、化疗等都会缩短卵巢寿命。抑制排卵则可略微延长卵巢寿命，推迟更年期，最长可达9个月左右。

哈弗医生把广义更年期分为三个阶段：围绝经期、更年期与后更年期。

围绝经期是发生在更年期之前的一个较长的过渡阶段，平均为4年，但可能跨越2-10年，因此进入围绝经期的年龄可能早至35岁左右。围绝经期由雌激素、孕激素等荷尔蒙水平的波动引发，围绝经期雌激素、促卵泡激素、黄体素等激素的波动更为剧烈、更加难以预测，因为衰老的卵巢逐渐分泌不动激素，于是脑垂体不断催促发送分泌激素信号。围绝经期可能出现各种经期不正常，包括周期缩短、周期变长、甚至跳过某次月经等。围绝经期雌激素整体呈下降趋势。

理想月经周期的荷尔蒙变化

后更年期：绝经之后，即距离末次月经一年之后，就进入了后更年期，后更年期涵盖了绝经之后的余生，更年期常见的症状诸如潮热、心悸、盗汗等往往发生在这一阶段，可能持续4.5-9.5年。

雌激素和雄激素都是人类激素

在关于性别的主流叙事中，通常把雌激素与女性，雄激素（以睾酮为代表）与男性联系在一起。但实际上，这不过是社会建构的事实。生理事实是，雌激素和雄激素都是人类激素，男性和女性都分泌雌激素和雄激素。并且女性的雌激素水平未必一定高于男性。

首先，从绝对含量来看，女性体内的睾酮水平高于雌激素水平。

其次，更年期女性体内雌激素断崖式下降，只有绝经前水平的1%。事实上，更年期女性雌激素水平甚至低于男性体内的雌激素水平。

因此，用雌激素来区分女性和男性是缺乏生理事实依据的。

更年期的症状及其对女性健康的影响

更年期由于性激素（尤其是雌激素）的缺失，失去了雌激素的保护，女性健康受到负面影响，表现出种种症状。

首先，身体成分变化（即使体重不变）：内脏脂肪增加，肌肉减少。绝经前女性内脏脂肪8%，绝经后，即使饮食和锻炼保持不变，内脏脂肪增加到23%。80% 的女性在更年期过渡期间胆固醇水平会出现异常（即使更年期之前水平正常）。

更年期女性想要避免内脏脂肪增加，不是不可能实现的目标，但需要非常努力，包括运动、饮食，必要时采取更年期激素治疗（menopausal hormone therapy, MHT），主流医学称之为激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT)。哈弗医生更倾向使用MHT，指代从围绝经期到后更年期的荷尔蒙替代治疗。

其他常见的更年期症状包括疲劳、骨骼和关节疼痛、骨质丢失、体重增加、心悸、潮热、睡眠中断、耳鸣、眩晕、皮肤干燥发痒、掉发、情绪波动、性欲减退、泌尿生殖泌尿综合症（包括组织变薄、弹性丧失、粘液分泌减少以及尿道健康状况恶化、尿路感染等）、肠胃问题等等。

更年期的影响绝不仅是上述种种令人不适的症状，更年期对于女性健康更深远的影响在于导致女性罹患如下重大疾病的风险提高：骨质疏松、心血管疾病、胰岛素抵抗和糖尿病前期、神经炎症、内脏脂肪增加和肌少症。50% 的女性在死前会发生骨质疏松性骨折。心血管疾病是女性死亡的首要原因。

治疗和改善更年期症状的方法

更年期激素治疗（MHT）或激素替代治疗（HRT）：哈弗医生认为，对于大多数更年期女性，激素替代治疗利大于弊。激素的预防作用大于治疗作用，需要及早开始。在 50 至 59 岁之间开始激素治疗，罹患心血管疾病以及死于心血管疾病和全因死亡的风险会降低 50%。

HRT补充雌激素可分为口服和非口服的形式。补充雌激素最好采用非口服的方式，通过雌激素贴或喷剂补充或阴道环（阴道环唯一缺点是太贵），而不是口服，口服雌激素的风险是经由肝代谢雌激素，有血栓风险。而通过皮肤给药的雌激素贴则没有血栓风险。如果没有停用的原因，雌激素贴可以一直用下去。哈弗医生开玩笑地说：我可能会戴着雌激素贴而死。

更年期女性补充激素对于治疗多种症状和疾病效果显著。

例如，给予有抑郁症的围绝经期和更年期妇女雌激素比抗抑郁药更有用。

绝经期女性复发性尿路感染的最佳治疗方法是阴道雌激素，而不是抗生素。雌三醇软膏是预防尿道感染、尿源性脓毒血症（urosepsis）最有效的方法，每个更年期女性都应该使用。

更年期妇女脸上涂雌激素（Estriol雌三醇）面霜，可以减缓胶原蛋白流失。

口服孕激素有效治疗更年期失眠问题。

改善更年期症状和生活质量的生活方式：营养和运动

营养：一是要注重纤维摄入：每天最好摄入30-32g。二是要注重蛋白质特别是动物蛋白质的摄入：大部分女性蛋白质摄入不够。

运动：每周做3-4次力量（抗阻）训练。可以穿负重背心提高训练效果。

1.“将世界呈现为世界，是男人的活动；他们以自己的观点描绘世界，把自己的观点和绝对真理混淆起来。”

                                                                             ——波伏瓦《第二性》

现代医生当然不再把女性称为残缺的男性，但仍将男性身体作为人体的代表。”

——卡罗琳·克里亚多·佩雷斯《看不见的女性》