2024年12月24日由医者纵横多学科平台承办的“陆教授周二见MDT会议”如期举行。会议借助医者纵横在上海、包头、山西和河北联动同步直播举行，特邀嘉宾分别是主会场的上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授团队（艾星浩教授、虞永峰教授），分会场的包头市肿瘤医院 张美云教授团队（高 辉教授、崔 鹏教授、丁 力教授、温 翔教授、张明敏教授），山西医科大学第一医院 贾军梅教授团队（张沙沙教授、周军涛教授、闫秀文教授、武丽娜教授），河北医科大学第四医院 周志国教授团队（彭 斐教授、耿 楠教授、李月考教授）。
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本次会议一共讨论了三个病例，下面和小编一起来回顾一下吧!
病例一：一例肺腺癌多线治疗病例
本病例由包头市肿瘤医院 高 辉教授分享，具体诊疗过程如下：
● 病史资料
患者，男性，68岁（初治64岁）。
初治时间：2020.06.28
既往史、个人史、婚育史及家族史均无特殊。
2020.01.20起患者出现咳嗽咳痰，06.27行胸部超声提示左侧胸腔积液；行胸片提示：两肺肺野均可见多个炎性病变。左肺下野占位性病变待除外，左侧少量胸腔积液。06.28入我院。07-02（左）肺穿刺活检病理：-粘膜间质中可见瘤细胞浸润性生长，腺样排列，符合腺癌。免疫病理：TTF-1（+） NapsinA（+） P40（-） CK7（+） Ki-67（40%）。PD-L1（22c3）（30%+）。结合其他检查，诊断为“左肺下叶癌（T4N3M1a）Ⅳ期”。
● 辅助检查
院外胸片（2020.06.27）
胸腹CT：1.左肺下叶分叶状肿块，区域多发淋巴结，考虑肺癌（cT4N3）。2.双肺多发结节，考虑转移。3.双侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液。4.胸壁右侧皮下脂肪层高密度小结节。5.肝S5段囊性小结节。6.主胰管轻度扩张。7.右肾实质密度不均匀，局部斑片状、结节状低密度影。
头颅MRI：1.FLAIR序列示双侧侧脑室旁斑片状稍高信号，考虑缺血性改变。2.右侧海马回类圆形长T1长T2信号，请随访。3.冠状位小脑右侧半球可疑环状强化小结节，请随访。4.双侧鼻甲肥大，鼻腔狭窄。左侧上颌窦黏增厚。
2020.06.29胸腹CT胶片。
超声：双锁骨上肿大淋巴结，性质待定（M待除外）。左室舒张功能受损。三尖瓣少量反流。
ECT：目前骨显像未见明确骨异常摄取征象。
气管镜及活检病理：左主支气管粘膜充血水肿。
（左肺）气管镜活检：粘膜慢性炎，粘膜下可见极少量上皮样细胞团浸润性生长，恶性不排外。
免疫病理：TTF-1（+），P40（-），PCK （+）。
肺穿病理及基因检测：（左）肺占位穿刺活检：粘膜间质中可见瘤细胞浸润性生长，腺样排列，符合腺癌。免疫病理：TTP-1（+），NapsinA（+），P40（-） ，CK7（+），Ki-67 （40%）。补充免疫病理：PD-L1（22c3）（30%+）。
●临床诊断
左肺下叶癌（T4N3M1a）Ⅳ期，双肺转移，肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移，EGFR、ALK基因野生型。
●诊疗经过
一线治疗
具体：信迪利单抗 200mg d1；培美曲塞 500mg/m2，800mg d2；卡铂 AUC=5，500mg d3；q3w.
不良反应：轻微。
疗效评价：
一线维持治疗：2020.11.13→2022.08.08，信迪利单抗维持治疗24周期。
具体：信迪利单抗 200mg d1；q3w.
不良反应：患者出现周身皮肤瘙痒，伴局部色素脱失，但程度较轻，给予皮质
类固醇激素软膏外用后减轻；化验甲功提示TSH升高、FT4\FT3降低，一直给予左甲状腺素钠片口服对症处理。
疗效评价：
维持治疗24周期复查胸腹CT：1.所见甲状腺左右叶密度不均匀同前。2.左肺下叶后基底段近胸膜处软组织肿块较前略缩小，与相邻增厚胸膜宽基底粘连同前，周围多发斑片、索条影范围与前相仿。3.双肺及胸膜下多发不规则结节较前显示模糊。4.右肺底胸膜下索条影及双肺上叶条片影大致同前。5.纵隔内及双腋下多发强化淋巴结较前相仿（部分伴钙化）；双侧胸膜增厚同前；胸壁右侧皮下脂肪层高密度小结节同前。6.肝实质密度不均匀减低较前明显；原肝S5段低密度小结节现显示模糊。7.双肾实质密度不均匀同前；原右肾局部斑片状、结节状低密度影现显示模糊。8.右侧肾上腺区软组织密度结节影较前缩小。9.腹腔内及腹膜后多发小淋巴结较前相仿。10.前列腺、双侧精囊腺饱满及密度不均匀同前。下段直肠壁略增厚大致同前。11.双侧腹股沟区多发小淋巴结较前相仿。
维持治疗24周期复查
头颅MRI\心脏超声
维持治疗24周期，复查相关化验，考虑免疫性肌炎。
免疫不良反应治疗经过
治疗后复查相关化验
免疫不良反应，治疗2月复查，评效为PD。
二线治疗
2022.11.18→2023.04.05{培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗}5周期。
具体：
贝伐珠单抗 7.5mg/kg，500mg d1；
培美曲塞 500mg/m2，900mg d2；
卡铂 AUC=5，500mg d3；q3w.
不良反应：轻微。
二线治疗3周期复查，评效仍为PD。
局部治疗
2023.04.04 肾上腺动脉化疗灌注术。
术中造影可见肾动脉分支中三支小血管参与肿瘤供血，血管纤细，无法超选择栓塞，遂给与化疗药物灌注，具体：卡铂 200mg。
不良反应：轻微。
二线治疗5周期复查，评效仍为局部PD。
手术治疗
2023.05.23腹腔镜下右肾上腺肿物及部分肝脏切除术。
手术过程：顺利。术后病理：低分化腺癌。
2023.07起患者自诉右侧颈部可触及质硬肿块，且逐渐增大。07.23入院复查颈部超声示：双颈部、双侧锁骨上淋巴结较前增多、增大。
复查胸腹CT，评效全面PD。
三线治疗
2023.07.28→2023.08.21{多西他赛+贝伐珠单抗}5周期
具体：
贝伐珠单抗 7.5mg/kg，600mg d1；
多西他赛 75mg/m2，120mg/100mg d2；q3w.
不良反应：化疗1周期后患者出现Ⅱ度胃肠道反应及Ⅲ度骨髓抑制（2023.08.05血常规：NEU# 0.5×10^9/L），故第2周期多西他赛减量为100mg。
2周期复查，综合评效仍为PD（肺部病灶、颈部淋巴结缩小；腹腔转移灶均增大）。
治疗期间患者右侧背部术后引流管部位出现红肿包块，反复溢液，经久不愈。超声检查考虑化脓性炎症，予消炎对症治疗，同时予超声引导下穿刺引流术后可见少量脓液流出，之后予局部冲洗、抽吸，并反复局部换药对症处理后，右侧腹壁包块渗液逐渐减轻，窦口最终愈合（历时半年之久），后形成切口疝。
四线治疗
2023.09.26→2023.10.19{吉西他滨+奈达铂+帕博利珠单抗}2周期。
具体：
帕博利珠单抗 200mg d1；
吉西他滨 1.0g/m2，1.6g d1、d8；
奈达铂 80mg/m2，146mg→100mg d1；q3w.
不良反应：轻微。
2周期复查，综合评效仍为PD。
【左下肺门软组织结节缩小（2.5×2.9cm→2.3×2.0cm）；左肺下叶后基底段近胸膜处软组织密度影较前增大（2.4×1.3cm→2.9×1.6cm）；双肺多发小结节影较前增多、增大，右肺底4.3×3.3cm；右侧肾上腺软组织肿块较前缩小（9.5×5.7cm→4.5×8.0cm）；肾周结节缩小（3.8→2.6cm）；腹腔内多发淋巴结缩小（3.8×2.0cm→2.6×1.7cm）】
五线治疗
2023.11.15→2024.02.27{白蛋白紫杉醇+奈达铂+帕博利珠单抗+安罗替尼}5周期。
具体：
帕博利珠单抗 200mg d0；
白蛋白紫杉醇 200mg d1、d8；
奈达铂 80mg/m2，146mg→100mg d1；
安罗替尼胶囊 12mg po d1-14；q3w.
不良反应：化疗过程患者出现Ⅱ度白细胞减少及Ⅰ度血小板减少，对症处理后恢复正常。
3周期复查，综合评效为PR。
右肺转移灶4.3×3.3cm→0.7cm。
4、5周期未评效。
五线维持治疗
2024.04.01→2024.12.04{帕博利珠单抗+安罗替尼}维持治疗9周期。
具体：
帕博利珠单抗 200mg d1；
安罗替尼胶囊 12mg po d1-14；q3w.
不良反应：轻微。
维持治疗1周期复查，综合评效为SD。
维持治疗3周期复查，综合评效为SD。
维持治疗7周期复查，综合评效为SD。
维持治疗7周期复查相关化验（肿标）
维持治疗7周期复查相关化验（血常规）
维持治疗7周期复查相关化验（甲功）
全程病灶变化及疗效评价
●病例小结
本病例讨论点：
1.非小细胞肺癌患者出现类似肾上腺寡转移，最佳治疗措施：手术、放疗or其他？
2.免疫不良反应改善后的重启及跨线治疗时机？
3.此患目前维持治疗疗程？如后续病情进展，可更换何种治疗方案？
专家观点概要
1.山西医科大学第一医院 贾军梅教授：第一个问题，肾上腺寡转移的最佳治疗措施。因为肾上腺是腹膜后器官，并且病例中出现的是寡转移，理论上出现寡转移，应首先考虑局部治疗，且腹膜后的肾上腺手术切除的难度不高，所以在出现肾上腺寡转移时应该首选择手术治疗。当然包头市肿瘤医院采取的措施，后面做了介入后又做了手术，也带来了不错的疗效。
第二个问题，免疫不良反应改善后重启和跨界治疗的时机。有一个会议摘要中说到如果一线免疫治疗所用时间越长，出现疾病进展后再进行免疫治疗的重启是能带来获益的。免疫不良反应的问题，免疫不良反应出现后要进行重启，需要对免疫不良反应进行准确分级后，再决定重启可行性。病人在治疗过程中出现了皮肤瘙痒，程度不是很重，分级管理是一到二级，虽然没有看到瘙痒范围，但个人认为是一级。另外，甲状腺功能减退通常不影响免疫治疗，只需要给优甲乐补充即可。
此外，这个病人还出现了免疫性肌炎。免疫性肌炎和免疫性心肌炎在临床中如何鉴别？这个病人既然诊断为免疫性肌炎，并且是二级的免疫性肌炎。患者没有特别明显的肌无力，只是肌酶增高，超敏肌钙正常，BNP正常。如果是二级免疫性肌炎，理论上等免疫不良反应降到一级后，可以再用免疫检查点抑制剂。患者启用二线治疗时，我可能会给患者应用原方案，或培美加卡铂的基础上换一种免疫检查点抑制剂。
现在免疫跨线的研究很多，但高级别证据不太多。目前如果没有特别有效的办法，免疫跨线是临床中常采用的策略。患者通过跨线还是带来疗效的。
第三个问题，维持治疗。个人觉得现在的维持治疗是非常好的，安罗联合K药是非常好的，除非患者耐受出问题。如果没有问题，这是非常合适的模式。如果后续再进展，还要进展模式。如果还是局部，仍然要考虑局部治疗。如果是快速进展，目前没有标准的治疗方法，可以尝试卡度尼利、依沃西、Trop2-ADC等一些新型药物。
2.河北医科大学第四医院 李月考教授：患者影像诊断没有特别争议。因为左下肺巨大的占位，四组七组的肿大淋巴结，两侧肺多发的大小不等结节，所以诊断分期没问题。关于治疗过程中，肾上腺出现了占位，同时肾周发生了多发结节。另外左侧肺门出现了占位，考虑转移。
3.河北医科大学第四医院 周志国教授：治疗过程中出现肾上腺转移，且缓慢进展，手术、放疗等治疗方面，我们同意山西方面意见。但病人在肾上腺部位出现问题后，建议先进行全身评估。如果有条件，对于肾上腺可以采取穿刺活检，明确病理。患者进展后进行了手术治疗，如果全身评估后只有这个部位转移，可以采取其他局部治疗方法。但因为病人手术后，得到侵袭肝肺膜的病理结果，可能从未侵犯到侵犯。这样的病灶应该尽早处理。这个病灶的病理诊断考虑肺来源的腺癌可能性大。因为在首次进行基因检测时，病例只报了EGFR、ALK和ROS1的检测，后面没有再进行相应的基因检测。如果条件允许，建议病人再进行基因检测，可能有利于后续病人的治疗。
4.河北医科大学第四医院 耿 楠教授：这个病例我也同意山西方面的一些观点。但考虑到肾上腺寡转移的情况，还是应先明确病理，再做局部的非手术治疗，可能对患者的生活质量更好。关于这个病人出现免疫不良反应，一般见到的免疫相关性的肌炎都出现在治疗的肌病初期，但病人在应用信迪利单抗两年后还出现肌炎，确实是我第一次见到。根据患者目前的情况，肌酸激酶的值大于三倍，可能症状相对较轻，肌炎评价二级，在激素治疗以后激素能够减量，且患者的肌酸激酶能恢复到正常的情况下，可以重新评估。因为免疫重启应该不是禁忌。我们科室见到的肌炎一般都有重叠综合征，可能和心肌炎，包括重症几乎都是同时出现。病人监测比较及时的情况下，通过激素冲击治疗改善可能情况比较好。但如果病人没有按要求检查，或相对发现比较重时再处理，可能病人整体愈后不是特别好。这个病例肌炎整体发现较及时，处理也较及时。这个病人免疫不良反应级别也较低，恢复到正常水平还是可以重启免疫治疗的。目前维持治疗用的是K药和安罗替尼。如果患者没有特别严重的不良反应，治疗还是可以继续持续，直到病情进展或不良反应不可耐受。如果后续病情进展，我也同意山西方面意见，包括依沃西单抗、PD-1联合VEGFR的抑制剂、双抗、ADC类药物，可能都是患者可以再尝试的药物。
5.上海交通大学附属胸科医院 虞永峰教授：这个病人诊断之初是很明确的，两肺多发转移很明确。虽然后面治疗以后，病灶有明显缩小，但这个病人诊治过程中出现肾上腺转移，不确定能不能称为寡转移。因为这个病人诊断之初就明确是Ⅳ期患者。如果确定是寡转移患者，不光是肾上腺，其他部位确诊寡转移的患者也可以给予积极的局部治疗。
第二个问题，关于免疫不良反应以后，什么时候能重启。在我的临床经验中，如果一到两级的不良反应，积极处理以后改善了，在后线是会重启的，是因为不良反应而停用，而不是因为疾病进展停用的。目前，免疫跨线治疗的临床证据并不多。虽然在临床实践中也有用到，但是跨线治疗的研究证据并不充分。这个病人目前维持治疗是挺好的。如果疾病进展，如果有条件就再做活检，对后续治疗有帮助。
6.上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授：这个病人有几点比较有意思。第一，患者的手术标本的病理，TTF-1是阴性的，部分是部分的阳性，所以看到有肉瘤样改变。但第一次TTF-1是阳性的，所以病人已经发生了某些上皮转化，不是传统意义上的。
第二个，这个病人不能称为肾上腺寡转移，应该称为寡进展。寡转移和寡进展容易混淆在一起，寡转移是可以根治的，有20%到25%的肾上腺寡转移。所以寡转移的病人要积极通过手术治疗，目的在于可以根治，而寡进展很难证明OS获益。寡进展的病人如果选择局部治疗，创伤更小了。所以除非病人是驱动基因阳性，要知道所谓的耐药机制才会做手术。否则应首先考虑放疗，而不是考虑手术。因为野生型的病人，耐药机制不太清楚，没有太多的标准治疗存在。事实上，这个病人由于手术还带来了某些并发症，尽管处理后有改善。
免疫的副反应，我顺带回应刚才贾主任的问题。这个病人的免疫性肌炎跟免疫性心肌炎道理上酶谱都一样，但心肌酶谱没有发生变化，考虑免疫性肌炎的可能性更大。而且对免疫治疗反应较快好转，所以属于免疫的不良反应。当然这个病人的免疫性肌炎症状不太严重，因为还有甲减，所以有点乏力很正常，但没有非常严重的肌无力。
这个病人重启免疫治疗是有理由的，我同意大家的意见。我们做过五百多个病人，发表过文章，跨线治疗有不同的模式，有多发转移的寡进展，有多发转移的多发进展，有寡转移的寡进展，有寡转移的多发进展，之间不太一样。但像这个病人属于寡进展，跨线使用没有问题。但理论上只做一次跨线，不做两次跨线。目前的治疗因为毒性较低，安罗替尼加培美，所以维持治疗没问题。
我认为应该做比较大的PANNEL基因检测，不能光是EGFR、ALK、ROS1这些，现在如HER2、MET表达都不知道，需要更大范围的基因检测和免疫组化检测看有没有可供选择的治疗，否则这个病人进展了，换什么药没有标准治疗。首先，鼓励临床试验，但这些药物是否对病人真的有效，目前没有证据，处于试错原则。理论上鼓励临床实验，但如果做了检测，有某些改变，选择药物的把握会更大。
病例二：肺鳞癌病例分享
本病例由山西医科大学第一医院 张沙沙教授分享，具体诊疗过程如下：
● 病史资料
患者，男性，82岁。
既往史：2型糖尿病；慢性支气管炎；心律失常 完全性右束传导阻滞；甲状腺结节；高脂血症；高同型半胱氨酸血症。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
现病史：患者2023年12月底出现声音嘶哑、伴乏力、食欲减退、消瘦（1月体重减轻10余斤），无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
● 辅助检查
PET-CT（2024.01.02）1.左肺上叶固有段纵隔旁代谢增高的团片影（大小8.3*5.0cm），考虑不除外恶性病变可能，致左肺尖局部肺不张，左肺上叶固有段远端阻塞性肺炎；右肺下叶前基底段代谢增高的肿物（大小3.8*2.4cm），考虑不除外恶性病变可能；纵隔（2R、3A、4R/L、7区）、双肺门代谢增高的淋巴结，不除外其中有转移淋巴结可能（大者短径约1.4cm）。2.右肺上叶后段支气管旁代谢增高的结节影，考虑为肺血管生理性摄取可能，余双肺纹理稍粗，散在索条斑片影，代谢未见明显增高，考虑慢性炎症可能，左肋胸膜多发钙化灶；3.右上颌窦炎，左上颌窦囊肿。4.左肾上腺增粗，内侧支伴钙化，代谢未见增高；5，部分椎体退行性变。
气管镜（2024.02.02）（右下叶新生物）鳞状细胞癌。免疫组化结果：PD-L1（22C3）：TPS=5，P40（+），TTF-1（-）。免疫组化对照：PD-L1（22C3）（PC）（+），PD-L1（22C3）（NC1）（-），PD-L1（22C3）（NC2）（-）。
● 临床诊断
1.右肺下叶恶性肿瘤，鳞癌 T4N3M1 Ⅳ期，肺继发恶性肿瘤，纵隔淋巴结继发恶性肿瘤，双肺门淋巴结继发恶性肿瘤。
2.2型糖尿病。
3.心律失常，完全性右束传导阻滞。
4.慢性支气管炎。
5.甲状腺结节。
6.高脂血症。
7.高同型半胱氨酸血症。
● 诊疗经过
于2024.02.08至2024.11.11行帕博利珠单抗治疗14周期，定期评估疗效。
胸部CT：
右肺下叶由3.8*2.4cm变至3.0*1.8cm，左肺上叶由8.3*5.5cm变至3.8*3.0cm，2周期评效PR。
右肺下叶由3.0*1.8cm变至2.6*1.7cm，左肺上叶由3.8*3.0cm变至3.6*2.8cm，5周期评效SD。
右肺下叶由2.6*1.7cm变至2.3*1.6cm，左肺上叶由3.6*2.8cm变至3.6*2.8cm，9周期评效SD。
右肺下叶由2.3*1.6cm变至2.5*1.6cm，左肺上叶由3.6*2.8cm变至4.7*3.0cm，12周期评效PD。
化验（肿瘤标志物SCC）
●病例小结
患者高龄，一般体力状况差，行免疫单药治疗，2周期评效PR，PFS 8月。
专家观点概要
1.包头市肿瘤医院 张美云教授：病人是老年男性，有慢支、糖尿病等病史。虽然TPS仅5，选择单药K药也有不错的效果，PFS八个月。下一步的治疗方案选择，像依沃西单抗入组时，鳞癌也在，而且现在的病变也可以首选放疗巩固。其次放疗后可以采用免疫维持。安罗替尼是三线医保才能报，从改善免疫微环境，让微环境重新编程角度考虑，安洛替尼也应该是往后放，三线可以。耐药之后小剂量，或病灶没有侵袭血管，放疗后也可以考虑使用。
2.河北医科大学第四医院 李月考教授：这个患者PET-CT检查显示双肺病变，右下肺诊断较明确。左上肺病变较大，边缘有分裂，所以从影像不能除外原发，建议进一步活检明确诊断。因为这也涉及到是不是M分期的问题。另外左侧还有一定的胸膜增厚，希望再进一步检查。
3.河北医科大学第四医院 周志国教授：病人左侧的病变出现了PD，而右侧病变还是SD状态。对于病变的治疗，从放疗角度上可以考虑给予左侧的病变立体定向或者射波刀的治疗方法。但目前患者仍然在免疫治疗中，免疫和放疗结合的情况下，要慎重考虑病人的肺损伤等毒性反应问题。
4.河北医科大学第四医院 耿 楠教授：这个病人是高龄，基础病较多，一般体力状况相对较差。现在免疫的K药单药维持治疗，右侧病灶是稳定的。左肺的病灶出现进展。第一，完善患者心肺功能的检查。因为患者的影像学上肺功能有肺气肿，所以肺功能的情况要做评价。如果患者肺功能的情况允许，心脏功能情况也允许的情况下，那这个病人可以采用继续K药的维持治疗，对侧的病灶可以加局部放疗，如果患者体力状况评分能够在两分以下，和家属充分沟通后，可以考虑选择口服长春瑞滨胶囊等化疗药。
5.上海交通大学附属胸科医院 艾星浩教授：我基本同意前面几位专家的意见，左肺病灶若增大，还是建议做活检。因为当时只有右下肺的鳞癌，而且从治疗的反应和影像学特点看，左上肺病灶和右下肺病灶不太一致，建议重新活检，考虑局部放疗。
6.上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授：这个病人是高龄病人，夹杂症较多，一般状况体能弱，免疫治疗有效。左肺上叶病灶是从3.6×2.8变成4.7×3.0，确实是变大了，右肺不变。第一个，是不是马上要改变治疗，还是可以再观察？因为现在用的是单药免疫治疗，我不确定是否有假性进展的可能性，而且现在进展的速度不太快。所以我对高龄病人的治疗比较保守，我喜欢再观察一个月。
免疫治疗要确定PD，特别是单药免疫，而不是像化疗讲的确定PR。所以要再等一个月，还是继续用K药，但再看一个月，如果确定左侧病灶两次都PD，就要做放疗。刚才我讲过寡进展选择放疗，不会选择其他的，然后继续免疫治疗。
病例三：一例右肺腺癌Ⅳb期病例
本病例由河北医科大学第四医院 彭 斐教授分享，具体诊疗过程如下：
● 病史资料
一般情况：男， 61岁，ps评分1分。
主诉：主因咳嗽、喘憋2月余于2023.05.16入院。
现 病 史：2月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白痰，易咳出，活动后喘憋明显，入院前查CT提示肺占位。
既 往 史：“高血压病”病史10年余，血压最高170/110mmHg，口服“马来
酸左氨氯地平 2.5mg 1/日”，血压控制可；入院后心电图检查：心房颤动。
吸烟史40余年，40支/日，饮酒史30余年，半斤/日。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
● 辅助检查
辅助检查—基线评估：
2023.05.15胸腹增强CT：右肺门及右肺下叶肿块，考虑肺癌；纵隔多发增大淋巴结，考虑转移；左侧锁骨上窝小淋巴结；双肺结节样影；双肺上叶钙化点；双肺条索；右肺胸膜增厚，右侧胸腔积液；心包积液，右侧肾上腺结节，考虑转移可能性大；双肾囊肿；前列腺钙化；全腹余扫描未见异常。
头颅MR增强：左侧额叶结节，考虑转移；双侧基底节区腔隙性脑梗死；轻度缺血性脑白质病变；双侧上颌窦炎。
骨扫描：未见明确转移征象。
全身浅表淋巴结超声：左锁骨上窝淋巴结皮质增厚（反应性增生？建议定期复查）。
2023.05.15胸部增强CT
气管镜 2023.05.22：会厌及声带未见异常。气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物。隆突增宽变形。左主支气管内侧壁粘膜受侵伴隆起，向下延至左主支气管末端腔狭窄约50%，镜身勉强挤过，左上下叶各分支管腔尚通畅，右主支气管开口内侧壁粘膜受侵隆起，向下延至右中间干下缘，上叶及分支管腔通畅，右中间干狭窄约30%，右中下叶及分支开口可见，远端窥及不清。于右中间干新生物咬检及刷检。
气管镜病理活检免疫组化：AE1/AE3（+） TTF-1（-） CK7（+） P40（-）
NapsinA（-） CK5/6（-） Ki-67（阳性细胞数70%） PD-L1（DAKO 22C3）（TPS 90%阳性） PD-L1（DAKO 22C3）NCR（-） PD-L1（DAKO 22C3）阳控（+）。免疫组化无特异表达，结合组织形态考虑低分化腺癌。
肺癌基因检测：KRAS p.G12C突变、TERT基因突变、TP53突变、CDKN2A突变、PGFR3：拷贝数扩增，KRAS拷贝数扩增。
2023.05.26 胸腔积液穿刺置管术 脱落细胞免疫组化：TTF-1（-） CK7（+） CEA（-） NapsinA（-） MOC31（-） Ber-EP4（-） CD56（-） Syn（-） P40（-） P63（-） CD68（-） WT-1（间皮细胞+） D2-40（间皮细胞+） MATP（+） BAP-1（+） CDX2（-）。胸水：可见异形细胞，不除外癌细胞，免疫组化学无特异表达。
免疫相关指标：
●临床诊断
1.右肺腺癌Ⅳb期（T4N3M1c）脑转移 右肾上腺转移 心包转移 右侧胸膜转移 KRAS p.G12C突变。
2.高血压病3级 极高危。
3.心律失常 房颤。
●诊疗经过
基因检测结果提示：KRAS p.G12C突变。
据CSCO指南一级推荐一线按照无基因突变治疗。
经家属协商应用化疗联合免疫治疗。
患者无发热，无明显咳嗽、咳痰症状，无鼻塞、流涕、肌肉酸痛。气短明显好转。
血常规（2023.07.28）：白细胞10.13*10^9/L（3.5-9.5*109/L），中性粒细胞7.98*10^9/L（1.8-6.3*10^9/L）。
CRP：22.89mg/L（0-4mg/L），血清淀粉样蛋白A：15mg/L（0-10mg/）
PCT：0.05ng/ml（＜0.05ng/ml）。
经与家属沟通后，于2023.07.31第3周期AC（培美曲塞0.8gd1 卡铂0.45gd1）联合帕博利珠单抗200mg。
化疗后14天复查血常规：白细胞：2.22*10^9/L，中性粒细胞：0.71*10^9/L，血红蛋白：67.0g/L，血小板：11*10^9/L
2023.08.15复查胸部CT：新发双肺胸膜下间质性改变，右肺炎症较前加重。
2023.08.16第4次入血液内科，骨髓穿刺：1、巨细胞迟缓；2、浆细胞易见。
升白、升板、输注红细胞、血小板、止血、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。
复查血常规：白细胞：7.4*10^9/L，中性粒细胞：5.08*10^9/L，血红蛋白：76.0g/L，血小板：94*10^9/L。
复查胸部CT右肺炎症减轻，双肺胸膜下间质性炎症未见加重。
2023.09.01给予AC（培美曲塞0.6gd1 卡铂0.35gd1）（减量）联合帕博利珠单抗200mg。
2023.10.07第6次入院：
入科化验（2023.10.07）：
血红蛋白：85g/L，血小板：481*10^9/L，白细胞：7.76*10^9/L，中性粒细胞：5.09*10^9/L
谷丙转氨酶：32.0U/L、谷草转氨酶：23.1U/L
ACTH：93.65（7.2-63.3pg/ml）
凝血功能、甲功五项、心肌标志物无异常
抗核抗体（IgG）：阳性
抗双链DNA抗体（IgG）：116.27IU/ml（＜100IU/ml）
抗U1-nRNP抗体：阴性（-）
抗sm抗体：阳性
抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Jo-1抗体、抗Ro-52抗体阴性。
右肺门肿物较前未见明显变化。
病情评估：SD
右肺上叶炎症，较前减轻。
免疫相关指标：
2023.10.07第6次入院：患者无明显症状，与患者家属沟通病情家属愿意承担免疫治疗风险。
2023.10.10单A（培美曲塞0.6gd1）联合帕博利珠单抗200mg。
肺炎减轻，狼疮抗体阳性，抗sm抗体（+）。
2023.10.18查血常规：白细胞：0.78*10^9/L，中性粒细胞：0.14*10^9/L，血红蛋白：69.0g/L，血小板：31*10^9/L。体温波动于37.0-38.0℃之间。
2023.10.19因“Ⅳ度骨髓抑制”就诊于我院血液科。
胸部CT：两肺炎症 右肺病变稳定。
行气管镜送NGS测序回报：铜绿假单胞菌71条。耶氏肺孢子菌80条。人类疱疹病毒4型（EBV）22条。
给予患者成分输血、美罗培南联合万古霉素、磺胺甲恶唑抗感染治疗、激素等治疗。
2023.11.04复查血常规：白细胞：8.26*10^9/L，中性粒细胞：5.14*10^9/L，血红蛋白：75.0g/L，血小板：540*10^9/L。予出院。
2023.12.04第8次入院：病情评估：SD。两肺炎症较前变化不明显。
血常规：白细胞：10.64*10^9/L，中性粒细胞：7.19*10^9/L，血红蛋白：99.6g/L，血小板：302*10^9/L。
家属商议后暂缓化疗、免疫治疗。
患者1月余前出现双侧膝关节、双侧踝关节疼痛于2023.12.28就诊河北省人民医院风湿免疫科。
患者于2024.01开始口服艾拉莫德、硫酸羟氯喹片、白芍总苷胶囊治疗。
免疫指标对比
2024.01.13复查
病情评估：SD。出现两侧少量胸腔积液，两肺炎症较前好转。
建议患者就诊上级医院：
1、患者狼疮诊断是否能成立？
2、出现间质性肺炎、血液系统异常主要原因？—结缔组织病、化疗副反应、免疫检查点抑制剂
3、后续如何治疗，能否使用索托拉西布？
2024.03.16第9次入院：
1、原发病治疗：肺癌靶病灶稳定，较基线明显缩小，考虑治疗有效；
2、肺炎方面：抗感染治疗后好转，不良反应未超过2级，未达永久停用ICI指证；
3、血液方面：三系减低，未应用糖皮质激素，对症处理后好转，考虑与化疗有关；
4、免疫系统方面：不除外系统性狼疮诊断，非免疫治疗绝对禁忌。
2024.03.17帕博利珠单抗200mg。
2024.07.25第10次入院：
右肺门肿物及纵隔淋巴结、右肾上腺病变较前明显增大。
头增强MRI：原左额叶转移瘤未显示，骨扫描未见明显异常。
两肺炎症较前范围稍增大。
2024.07.28单D（多西他赛 110mg d1）。
2024.08.20第11次入院：患者喘憋加重，伴进食不适就诊，于急诊下胃管。
胸腔超声：双侧胸腔积液（少量），行右侧胸腔穿刺置管术。
心脏超声：左心舒张功能减低，心律不齐。
右肺靶病灶及纵隔淋巴结未见明显增大、右肾上腺病变较前增大。
两肺炎症较前无明显变化。
气管镜 2024.08.26：气管粘膜光滑，管腔通畅，可见大量粘性分泌物，充分吸引后未见新生物。隆突稍钝，隆突两侧新生物侵入管腔，堵塞左右主支气管开口。左主支气管开口可见新生物堵塞管腔，表面覆有大量白色坏死物，镜身不能通过，给予镜下活检钳钳夹坏死消瘤，充分清理后镜身可通过，左肺上叶及下叶涌出大量脓性分泌物，充分吸引后开口通畅，管腔内未见新生物，右主支气管开口可见新生物堵塞管腔，表面大量白泌物及坏死物附着，侵及中间干及中叶，右肺上叶、下叶管腔开口通畅，给予右主支气管新生物活检钳钳夹坏死消瘤术。给予右肺下叶行肺泡灌洗行病原学检查。
气道新生物病理：炎症渗出及退变坏死组织中可见真菌菌团。
肺泡灌洗液病原微生物NGS：粪肠球菌 序列数 358，白念珠菌 序列数30，曲霉属 序列数51。
1、伏立康唑 0.4g 1/日 抗真菌治疗；
2、右肺病变及2L、4R、5区肿大淋巴结及外扩44Gy/22次，病变局部55Gy/22次；
3、并给予氟泽雷塞片 600mg q12h；
4、营养支持；
5、支气管镜清理坏死物及痰液。
2024.11.07第12次入院：
自上次出院后患者应用氟泽雷塞片 600mg q12h后间断发热，考虑患者体重<50KG，1月前调整氟泽雷塞片 为450mg q12h。
胸部增强CT（2024.11.10）
右肺靶病灶及纵隔淋巴结、右肾上腺病变较前未见明显增大。病情评估：SD。
胸部增强CT（2024.11.10）
右肺炎症较前稍好转。
● 病例小结
本病例讨论点：
患者免疫治疗后反复肺炎？是否考虑免疫相关性肺损伤，是否应继续免疫维持？
专家观点概要
1.包头市肿瘤医院 张美云教授：这个病人虽然抗SM是阳性，但也未必是临床有症状的狼疮。临床诊断狼疮，经过免疫治疗后有病人会诱发狼疮样的改变，再者这些风湿免疫性疾病，也是免疫治疗的潜在获益人群。所以在有效控制的基础上都可以维持免疫治疗。患者免疫治疗期间出现肺孢子菌感染，经过有效治疗后，也可以继续用免疫。患者的关节症状也可以考虑是免疫相关的，只是程度不重，在有效缓解症状的基础上可以使用。疾病进展现在用的氟泽雷塞就是一个G12C药物，在此基础上可加放疗。
2.山西医科大学第一医院 贾军梅教授：这个病人可能在治疗前抗和抗体就是阳性的，在免疫治疗患者中属于特殊人群。也就是说他有没有风湿，也就阶梯组织病，也就是的一种潜在的风险呢？个人认为患者存在风湿性疾病的潜在风险。因为在基线检查时，抗和抗体就是阳性的。这个病人在做化疗联合免疫的过程中时，也出现了一些自身免疫性抗体的阳性。患者基线时抗和抗体就是阳性的，有潜在风湿风险，免疫问题需要非常谨慎。但又考虑到病人在做检测时，PD-L1高表达，Kras又是G12C突变。从肿瘤的角度来看，他又是免疫获益的人群，不过确实有潜在风险。如果选择免疫，还要做好免疫不良反应的管理。第二个问题，这个病人现在用的是氟泽雷塞，效果非常好。如果再进展，骨髓储备非常不好，患者对培美和铂的耐受都非常不好，两次的Ⅳ度骨髓抑制，化疗药物的选择难度大。所以局部再进展就局部治疗，如果快速进展，可选择安罗替尼等抗血管生成药物，可能有效的同时安全管理容易。
3.上海交通大学附属胸科医院 虞永峰教授：关于狼疮诊断是否成立呢？我同意山西方面的观点，这个病人基线时就有相关的指标异常。另外用免疫药物后，有可能导致一些狼疮指标的阳性。另外这个病人目前临床狼疮的诊断不确定。在后续治疗中，应在免疫维持治疗的同时严密监控。因为狼疮最怕的就是急症和重症可能会危及病人安全。大部分情况下如果只是一些指标异常并不影响后续继续免疫维持治疗。另外这个病人目前用氟泽雷塞针对G12C治疗是没问题的。如果疾病发生进展，还是要做活检，再决定后续治疗方案。
4.包头市肿瘤医院 丁 力教授：病人2024年4月份疾病进展以后做过放疗，做了22次，55Gy，应该是姑息剂量。但具体靶区是包括纵隔淋巴结、肺病灶和右侧肾上腺的病灶，属于寡进展，因为原来右侧肾上腺就有，现在做右侧肾上腺病灶都是给的22次，55Gy。后续的寡进展，包括头颅病灶、肾上腺病灶后续再出现寡进展时可以考虑再进行放射治疗。
5.上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授：我不做自身免疫系统疾病工作，所以狼疮诊断是不是成立我不能判断。但患者有一些自身免疫的指标不好和这个有关系，这是确定的。患者产生的间质性肺炎也可能是免疫。这部分病人本身免疫不好，所以和这个药物肯定有关。我的问题是这个病人应该基础情况也不太好，对于PD-1大于90%还有Kras突变的病人，一定要加化疗吗？我认为这个病人单药的PD-1或做两个疗程不行，改成单药PD-1是一种选择。这个病人的问题在于后面血相不好。多种感染让治疗很被动。所以我的逻辑是PD-L1≥50，都是用单药，用联合需要情况很好的病人，所以化疗用太急了。对这个病人G12C现在是有点作用。如果进展，个人认为安罗替尼是一种选择，不应该再挑战很多免疫，因为免疫已经用过了，而且安全性有点问题。所以除非到了最后一刻，我才会重启，现在不考虑重启免疫。安罗替尼对这个病人是个优选。
此次陆教授周二见MDT会议圆满结束，在陆 舜教授的带领下，来自上海、包头、山西和河北的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作，明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下与会的医生同仁们的一致好评。
文稿 I 转眼
小编 I Eric
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