2024年10月15日由医者纵横多学科平台承办的“陆教授周二见MDT会议”如期举行。会议借助医者纵横在上海、广东和河南联动同步直播举行，特邀嘉宾分别是主会场的上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授团队（艾星浩教授、虞永峰教授），分会场的粤北人民医院 万仁平教授团队（陈慧勇教授、张国平教授、崔 磊教授、刘 欣教授、王林辉教授），上海市第一人民医院 张 旻教授团队（包婺平教授、袁 琳教授、李征宇教授），开封市中心医院 徐志巧教授团队（弋振营教授、安勇鹏教授、王保收教授、李 立教授）。
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本次会议一共讨论了三个病例，下面和小编一起来回顾一下吧!
病例一：一例NSCLC病例分享
本病例由粤北人民医院 陈慧勇教授分享，具体诊疗过程如下：
● 病史资料
患者，62岁，女性。H 168cm、W 77kg。
入院原因：咳嗽、咳痰伴右侧胸痛1周。
既往病史：有高血压病史8年，平时服用降压药物治疗。
既往治疗：无。
● 辅助检查
2023-12-22头、胸、上腹部增强CT：
右肺中叶可见一团块状密度增高影，边界欠清，约3.3cm×3.1cm×2.9cm，病灶分叶，增强呈不均匀强化，病灶内可见右肺中叶肺动脉小分支供血，部分支气管截断，周围胸膜稍增厚、牵拉。双肺透亮度增高。右肺下叶外基底段可见一低密度无肺纹理区，约1.1cm×1.6cm。双肺纹理紊乱，支气管壁增厚。右肺中叶及左肺上叶舌段可见斑片状密度增高影，边界模糊。双肺门不大，右肺门及纵隔可见数个增大淋巴结影，较大位于气管隆突下，约2.6cm×1.9cm，增强呈不均匀强化；前纵隔见类圆形稍高密度影，大小约2.8cm×1.6cm，增强后似呈轻微强化。
1、右肺中叶占位，考虑恶性肿瘤、肺癌可能。
2、右肺门及纵隔数个淋巴结转移。前纵隔稍高密度影，考虑囊肿可能，建议观察复查。
3、右肺中叶及左肺上叶舌段少量炎症；双肺支气管炎；双肺肺气肿。
4、右肺下叶外基底段肺大泡。
5、脑实质CT扫描未见明显异常；颅内动脉钙化。
6、上腹部CT扫描未见明显异常。
气管镜未见异常。
全身骨显像：
1、枕骨放射性骨代谢稍活跃，建议进一步检查。
2、第2-5腰椎放射性骨代谢稍活跃，多考虑退行性变。
3、考虑右侧膝关节炎。
2023-12-22基线胸部CT：
穿刺活检病理诊断结果：
病理：（右中肺穿刺物）结合免疫组化结果，符合腺癌。免疫组化结果：TTF-1（+），CK5/6（部分+），Napsin A（+），CK7（+），P40（-）。特殊染色结果：AB/PAS（+）。ALK免疫组化检测结果：阳性。
检测平台：Roche Ventana Benchmark Ultra抗体克隆号：D5F3，Roche表达部位：细胞质 阴性对照结果：阴性。
基因检测：检出ALK基因融合突变。
●临床诊断
右中肺腺癌 cT2aN2M0 ⅢA。
●诊疗经过
MDT讨论意见：新辅助治疗后，手术，术后参考ALINNA模式治疗。
予以培美曲塞二钠+卡铂化疗 2程。
2程化疗后评估，2024-02-21 原发灶PR，淋巴结SD（稍增大）。
2024-2-26行单孔胸腔镜右中肺叶切除+淋巴结不全清扫，R2切除。
术中探查隆突下淋巴结侵犯隆突。
术后分期：右中肺腺癌 ypT4N2aM0 ⅢB R2切除。
术后予以恩沙替尼225mg 靶向治疗。
ALK-TKI治疗2月复查：
检查方法：多排螺旋CT扫描+三维重建。
检查所见：右肺中叶切除术后，术区可见条状致密缝线影，沿致密影走形区、邻近胸膜下及右肺门可见斑片状软组织密度影，增强呈轻度强化，部分边界欠清。右肺尖、左肺下叶背段小结节，较大约0.4cm。左肺上叶舌段及左肺下叶可见条片状及条索状密度增高影，部分边界欠清。双肺透亮度增高。残余右肺下叶可见一低密度无肺纹理区，约1.0cm。双肺纹理紊乱，支气管壁增厚。右侧胸壁软组织稍肿胀。左肺门不大，纵隔未见增大淋巴结。前纵隔见类圆形稍高密度影，大小约2.8cm×1.6cm，边界清，增强后未见明显强化。心影不大，主动脉及肺动脉未见扩张，左前降支走行区散在钙化。双胸腔未见积液。左侧第7肋骨段内缘骨皮质略皱褶。肝脏大小形态正常，肝实质密度均匀，未见异常密度灶，肝内外胆管未见扩张；胆囊未见增大，囊壁无增厚；脾脏不大，密度均匀；胰腺未见异常，增强后无异常强化；腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征像。双侧大脑半球结构清晰，脑实质未见异常密度，小脑及脑干未见异常改变，增强后均未见异常强化。双侧脑室、三四脑室未见扩大；脑沟无增宽加深。中线结构居中。双侧上颌窦粘膜稍增厚。双侧颈内动脉颅内段管壁少许斑片钙化。
诊断提示：右肺中叶切除术后，对比2024-02-21片：
1、右肺中叶术后缺如，术区、邻近胸膜下及右肺门少许软组织影，考虑术后纤维肉芽组织可能，随诊复查。
2、右肺尖及左肺下叶背段小结节，左肺下叶背段小结节较前稍增大，建议复查，原右肺下叶结节，现片未见明确显示。
3、左肺上叶舌段及左肺下叶少许炎性/纤维增殖灶；双肺肺气肿；右肺下叶肺大泡。
4、右侧胸壁软组织稍肿胀。
5、前纵隔稍高密度影，考虑囊肿可能，较前相仿。
6、左前降支钙化：左侧第7肋骨腋段陈旧性骨折可能，较前相仿。
7、双侧上颌窦炎症：双侧颈内动脉颅内段管壁少许钙化。
8、脑实质CT扫描未见明显异常。
9、上腹部CI扫描未见明显异常。
ALK-TKI治疗4月复查：
检查所见：右肺中叶切除术后，术区可见条状致密缝线影，沿致密影走形区及右肺门可见条片状软组织密度影，增强呈轻度强化，部分边界欠清：残余右肺散在条案影，邻近胸略增厚/粘连。左肺下叶及右肺上叶可见数个实性小结节影，边界较清，较大者位于左肺下叶背段，约0.4cm，未见强化。左肺上叶舌段及左肺下叶可见条片状及条索状密度增高影，部分边界欠清。双肺透亮度增高。原残余右肺下叶低密度无肺纹理区现不明显。双肺纹理紊乱，支气管壁增厚。左肺门不大，纵隔未见增大淋巴结。前纵隔见类圆形稍高密度影，大小约2.7cm×1.6cm，边界清，增强后未见明显强化。心影不大，主动脉及肺动脉未见扩张，左前降支走行区散在钙化。双胸腔未见积液。
左侧第7肋骨腋段内缘骨皮质略皱褶。肝脏大小形态正常，肝实质密度弥漫性减低，未见异常强化灶，肝内外胆管未见扩张：胆未见增大，囊壁无增厚；脾脏不大，密度均匀；胰腺未见异常，增强后无异常强化；腹后未见肿大淋巴结，未见腹水征像。双侧大脑半球结构清晰，脑实质未见异常密度，小脑及脑干未见异常改变，增强后均未见异常强化。双侧脑室、三四脑室未见扩大；脑沟无增宽加深。中线结构居中。双侧上颌窦粘膜稍增厚。双侧颈内动脉颅内段管壁少许斑片钙化。
诊断提示：
肺癌综合治疗后复查，对比2024-04-28片：
1、右肺中叶术后缺如，术区及右肺门少许软组织影，同前，考虑术后纤维肉芽组织可能，请结合临床：残余右肺散在纤维灶，邻近胸膜增厚/粘连。
2、右肺上叶及左肺下叶小结节，同前，定期复查。
3、左肺上叶舌段及左肺下叶少许炎性/纤维增殖灶：双肺肺气肿：原右肺下叶肺大泡现不明显。
4、前纵隔稍高密度影，考虑囊肿可能，较前相仿。
5、左前降支钙化：左侧第7肋骨腋段陈旧性骨折可能，较前相仿。
6、脂肪肝。
7、脑实质CT扫描未见明显异常：上颌实炎：双侧颈内动脉颅内段管壁少许钙化。
末次随访评价：患者一般情况良好，ps评分0分。无头晕、头痛等颅内症状。末次治疗评估CCR。
●讨论
1.针对ALK+患者，术前新辅助治疗选择化疗或靶向治疗？
2.术后靶向治疗时长？
3.本例患者为R2切除，术后是否需行隆突区域同步放化疗？
专家观点概要
1.上海市第一人民医院 张 旻教授：患者是ALK融合的，通过靶向新辅助加上手术，再加上术后靶向，已经有比较充足的循证依据。这部分患者远期的特别是颅内转移，可能术后靶向的时间可能需要稍微长一些，但ALK融合患者不建议做免疫治疗。如果在靶向没有明确的时候，可以选择化疗。至于化疗联合靶向是不是较新辅助的效果更好，能不能得到pCR还需再探索。
2.开封市中心医院 徐志巧教授：这个病人是ALK阳性，起初的胸部CT以及两个周期化疗后的胸部CT，纵隔淋巴结和气管是密切相连的，所以这个病人当纵隔淋巴结R2切除的状态下，治疗不能叫靶向的维持治疗，其实是针对ALK阳性患者的一线治疗。对于局部晚期的患者，放化疗是标准的治疗方式，根治性的放化疗和靶向药物治疗谁更好。根据指南的推荐，对于局部晚期的还是根治性放化疗之后，给予ALK-TKI药物的后续巩固治疗。至于术后放疗的介入时间，病人是R2手术切除，放疗应该放在前面，而不是靶向治疗之后介入。建议如果对于Ⅲ期不可手术切除的，或手术没有达到R0切除的患者，根治性的放化疗还是标准治疗，放疗是提前介入的。
3.上海交通大学附属胸科医院 艾星浩教授：这个病例是Ⅲ期的ALK融合患者。从治疗上讲，首先肿瘤没有做PET-CT评估比较遗憾，对于Ⅲ期病人，PET-CT在肿瘤的分期，包括MDT当中的作用是非常重要的。如果认为是可手术的患者，目前可能术后辅助靶向治疗的依据要强于术前新辅助。所以如果真的是可手辅助治疗患者，会建议病人做根治性的手术后，再采用ANITA研究方式治疗。如果真要采用新辅助，可能不会选择化疗，而是推荐病人用靶向。因为ALK-TKI在新辅助治疗当中有一些Ⅱ期的小样本数据，mPR率和pCR率好像比EGFR突变的病人用靶向做新辅助的结果更好，所以如果真要用新辅助治疗，可能会选择靶向治疗。这个病人因为手术当中发现的淋巴结，隆突下淋巴结退缩不是很明显，需要累积到隆突做一个不完整手术切除。之后我也同意开封市中心医院团队的意见，这病人应该是要做根治性的放化疗。在根治性放化疗之后，如果参照LAURA的模式，可能用ALK-TKI做维持治疗是比较好的治疗模式。
4.上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授：
1）第一个问题是术前分期。第一个，骨扫描有整骨代谢活跃，建议进一步检查。我不知道整骨到底有没有转移，骨扫描看到了，PET-CT没做，不知道是Ⅲ期还是Ⅳ期。第二个，病人术前少了一个气管镜，术前气管镜没有评估隆突的术前侵犯。如果淋巴结已经浸润到气管粘膜下，气管粘膜在隆突的地方已经影响手术，就会放弃手术的可能性，所以这个病人术前的分期跟手术指征的掌握，真的是可手术的Ⅲ期吗？这是很关键的问题。我不认为病人是可手术的Ⅲ期。如果事先知道淋巴结已经侵犯到黏膜下，气管镜已经看到或支气管荧光气管镜已经看到了这个情况，可能对外科技术要求很高，好的外科医生当然可以做隆突成型，否则就放弃了。所以这个病人第一个问题，是不是可手术？如果不是可手术，这个病人应该做同步放化疗，因为同步放化疗仍有可能根治。我们在新格兰医学发的EGFR文章，对Ⅲ期不可切的EGFR突变病人，用LAURA模式已经接近治愈。所以外科大夫需要注意局部放疗加同步放化疗理论上有一部分是可以根治的，不是仅有外科可以根治。这样病人会避免很多不必要的治疗。这个病人术前如果分期仍然认为是可手术的，可能用ALK抑制剂进行诱导会更好。所以不要背指南，指南永远是滞后的。虽然新辅助化疗也可能有效，但理解新辅助是看mPR和pCR，一些数据已经证明跟EGFR不太一样。最近美国的一篇文章，奥希替尼单药的新辅助，mPR没有达到预设。按照New ADAURA用化疗加TKI。所以病人新辅助要么就是用化疗加ALK，要么就单纯ALK。
2）第二个和第三个问题放在一起，这个病人应该更早用放疗加化疗。这个病人甚至不做手术都应该做同步放化疗。所以这个病人要及早纠错，靶向治疗不可能根治。我一直认为Ⅲ期的病人要用靶向治疗，要考虑很多的因素才会吃。第一个非常高龄。这个病人62岁，有很长的预期寿命。如果病人接近80岁，我会采用你这个模式，因为预计寿命不长，ALK的病人不太一样。所以一部分的病人放化疗以后就可以根治，不需要ALK抑制剂，当然加了ALK抑制剂维持，按照LAURA模式会更好。所以这个病人我的放疗加化疗应该放在前面，要和病人讲清楚，靶向是不可能根治的。任何靶向治疗的药都要进展，靶向只是细胞稳定的药物，所以不可能根治的，尽管ALK抑制剂的中位PFS比较长，这点要结合病人的年龄考虑。
病例二：一例ⅣB期右肺腺癌病例
本病例由上海市第一人民医院 包婺平教授分享，具体诊疗过程如下：
● 病史资料
患者，78岁。
因“确诊肺腺癌1年余，复发3月。”于2020.04.16入院。
既往史：既往有“高血压”病史9年余，口服“缬沙坦”控制血压。否认糖尿病病史。
个人史：否认吸烟史，否认饮酒史。
婚育史：已婚已育，家人体健。
家族史：否认家族遗传性疾病。
体格检查：T：36.3℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：143/56mmHg。神清，气平，精神可。对答切题。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音。HR 100 bpm，心律齐，未及杂音。腹软，无压痛，未及肿块。双下肢无浮肿，杵状指（-）。
现病史：患者2018年12月体检时发现双肺多发结节（右肺上叶，右肺中叶，右肺门，左肺上叶），最大病灶位于右肺中叶，长径1.5cm。外院就诊并行胸腔镜活检，病理诊断为肺腺癌（EGFR exon19 19del），分期不详，2019年1月开始厄洛替尼靶向药治疗。
2019年6月右肺上叶病灶增大（从1.5到1.9cm），考虑PR，PFS1=6个月。
外院予局部伽马刀治疗（2019年6月到2019年9月），病灶部分退缩。厄洛替尼维持治疗。
2020年3月常规复查胸部CT提示可疑肝脏病灶。PETCT确认肝脏转移（具体报告未见）。PFS2=9个月。
肝穿刺病理送基因检测，EGFR 20exon T790m点突变。
为求进一步诊治收入院。
发病以来患者神清，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便无殊，无明显消瘦。
● 辅助检查
2020-04-17血常规：白细胞 4.79×10^9/L ，血红蛋白 130.00g/L↓，血小板 97×10^9/L ；
BNP：117pg/ml↑ 、心肌损伤标记物：未见异常；
肝肾功能：未见异常；
肿瘤标志物：CEA 29.30ng/ml ↑；
B超：肝囊肿，肝右叶低回声区；胆囊炎，胆囊结石；前列腺增生钙化灶；右侧锁骨上实性结节；双侧腋下、腹股沟区实性结节；
上腹部（胆道）MRI平扫：右肝前段内见直径约11mm T2WI 上较高信号结节。右肾上腺区腹膜后见直径约19mm T2WI上较高信号。
2020-04-16 胸部CT：右肺中叶术后，右肺中叶和右肺门病灶，左肺上叶尖后段16mm大小结节，MT？右侧少量胸腔积液。左肺下叶基底段节段性不张。
2020-04-20 上腹部MRI平扫：右肝前段内见直径约11mm T2WI 上较高信号结节。右肾上腺区腹膜后见直径约19mm T2WI上较高信号。
● 临床诊断
右肺腺癌（T3N3M1c ⅣB期）；肝、左肺、右锁骨上淋巴结转移；EGFR 19del；T790M点突变；PS 2分；高血压病。
● 诊疗经过
2020年4月到2020年12月 右肺门病灶维持稳定。
2020年4月到2020年12月 左肺上叶病灶维持稳定。
2021年4月到2021年10月左肺上叶病灶维持稳定。
2021年4月到2021年10月 右肺门病灶维持稳定。
2022-02-17胸部CT：左肺上叶尖后段实性结节增大，右肺中叶实变影相仿。PFS3=23个月。
2022年2月起放疗共9次，奥西替尼维持治疗（80mg qd po）；
治疗方案：放疗+靶向治疗（奥希替尼） 原有病灶SD。
治疗方案：放疗+靶向治疗（奥希替尼） 左肺下叶新发病灶。
家属不考虑化疗，不考虑二次活检。
2022年5月底开始更替为阿美替尼（165 mg qd po）。
阿美替尼165mg qd po，持续4周；左肺上叶病灶缩小。
阿美替尼165mg qd po，持续4周；右肺门病灶缩小。
阿美替尼165mg qd po，持续4周；2022年6月27日复查左肺下叶病灶缩小。
阿美替尼165mg qd po，持续4周；2022年6月28日复查肝右叶病灶明显退缩。
阿美替尼165mg qd po，持续24周；2022年11月7日复查右肺门病灶及左肺下叶病灶稳定。
阿美替尼165mg qd po，持续11个月；2023年3月6日复查右肺门病灶及左肺下叶病灶稳定。
2022年5月底开始更替为阿美替尼（165 mg qd po）。
安全性评价：患者无皮疹，无腹泻，无乏力；无明显血液学毒性，无肝肾功能异常；除放疗区域，无明显间质性肺炎表现。
新冠感染带来对肿瘤治疗的冲击：
2023.07.23发热，自测抗原阳性，核酸阳性，SPO2 94%。外周血淋巴细胞0.44*10^6/L提示病毒复制。
2023.07.26CT：右肺中叶术后，较2022.11.07CT，右肺中叶术区实变影稍有缩小，左肺上叶尖后段病变影相仿。建议随访复查。双肺散在炎症。双肺下叶基底段条索影。胸主动脉和冠状动脉硬化。
治疗：奈玛特韦/利托那韦序贯瑞米德韦口服抗病毒治疗（抗病毒治疗期间停用阿美替尼），联合激素抗炎，低分子肝素抗血栓。
2023.09.10持续性低热一周，体温37.5℃。核酸及抗原阴性，但外周血淋巴细胞0.63*10^6/L。
2023.09.15CT-C：右肺中叶术后，局部团块影。左肺上叶尖后段炎症可能。双肺下叶基底段条片影。
2023.09.18 右肺占位经皮肺穿刺病理：送检组织图像符合炎性病变，未见明确的恶性证据。
治疗：先诺特韦/利托那韦 3粒 bid po抗病毒，莫西沙星0.4givgtt qd 抗炎，考虑药物配伍禁忌停用阿美替尼165mg，三天热退，咳痰症状改善。
2023.09.25CT+C：右肺中叶术后，局部团块影，考虑为肿瘤复发。左肺上叶尖后段炎症可能。双肺散在支气管炎。双侧少量胸腔积液，左肺下叶基底段节段肺不张。
9.25气管镜：右肺上叶前段B3开口外压性狭窄，右中叶B5a术后表现。右中叶B5b及B4开口，灌洗出大量血痂及陈旧性血性分泌物。右肺中叶灌洗液镜下涂片中未查见恶性细胞。
考虑局部进展，血液基因活检未发现敏感基因突变：患者拒绝放疗，2023年9月底，靶向（阿美替尼165mg qd）联合化疗（AP方案：培美曲塞+顺铂）。
阿美替尼165mg qd po，联合AP方案化疗6程（2023.09-2024.01）
阿美替尼165mg qdpo，联合单药化疗6程（2024.02-2024.07）
阿美替尼165mg qdpo单药维持（2024.07-2024.09）目前控制稳定
●病例小结
EGFR-TKI(厄洛替尼联合放疗PFS 16个月，奥西替尼联合放疗PFS 22个月，阿美替尼接力使用29个月，累计67个月)联合局部放疗及化疗，实现EGFR敏感突变阳性NSCLC患者长生存。
奥希替尼用药期间，肺部和肝脏病灶均SD奥西替尼耐药后，更替为阿美替尼165mg剂量治疗1个月，肺部病灶和肝脏病灶均出现退缩后续阿美替尼维持治疗29个月，其中单药阿美替尼进展后联合化疗仍获得11个月的PFS。
患者耐受性良好。
新冠感染会给抗肿瘤治疗带来冲击，如何快速准确识别新冠感染，需要重视血常规中淋巴细胞绝对值。
专家观点概要
1.粤北人民医院 万仁平教授：在厄洛替尼使用进展要加放疗时有没有考虑活检，还有在2022年2月17日出现进展的时候，又加上了放疗，两次放疗的介入都比较及时，有没有考虑做PET-CT和穿刺，还有在阿美替尼加量时，有没有考虑过其他的靶向药，好像其他的靶放也有加倍的问题？
2.粤北人民医院 张国平教授：整个治疗过程非常规范，特别是刚转移时做了穿刺活检，发现T790M突变，改成了奥希替尼后，又给患者带来了长期获益。病人又出现了局部进展，加入放疗，后来又出现了新冠肺炎感染。呼吸科通过抗感染抗病毒等治疗，让患者取得了缓解。在炎症期，奥希替尼停药了9天。在炎症期需不需要停药？因为如果没停药，肿瘤会不会反弹，会不会加重炎症？因为奥希替尼是靶向药不是化疗药，化疗药担心炎症爆发可能会果断停化疗，但靶向需不需要停？第二个，奥希替尼耐药以后，换了加量阿美替尼，因为已经显示出耐药了，在我这里可能就不会给患者报销了，就是经济学的毒性怎么样？病人到底是药代动力学的耐药，还是生物学耐药，怎么鉴别？后面还有阿美替尼加化疗，培美加铂类。对于Ⅳ期的高龄患者，是不是可以用一些节拍治疗，比如单用培美，或单用加点长春瑞宾等更温和的药？或阿美替尼能不能加抗血管生成，比如贝伐，或安罗等，通过一些毒性更小的治疗方案，让患者活得更长更好。
3.粤北人民医院 崔 磊教授：这个病例的特点就是局部进展的合适时机及时介入放疗，还有全身进展时改药并加量或联合化疗，跟上全身治疗可能是长生存的秘诀。放疗为晚期EGFR突变的病人起到了锦上添花的作用。放疗在治疗过程当中我有两个问题。第一个，病人在做局部放疗时没有分割剂量，有一些证据提示在同期放疗期间用EGFR TKI抑制剂，可能增加放射性肺炎或间质性肺炎的风险，但证据不是很充分，不知道病人当时有没有停靶向药，或是肺炎的发生几率，患者耐受情况怎么样？第二个，是全身治疗的问题，病人EGFR突变全身进展的情况下，最好的证据应该是四药联用，化疗加抗血管增成加上免疫治疗的方式。现在病人采用了靶向治疗加联合化疗，这两种模式哪种更有优势？
4.开封市中心医院 徐志巧教授：这个病例是EGFR突变阳性的，EGFR是黄金突变，应用治疗可使患者的生存延长5-7年的时间。从这个病例中，对EGFR突变阳性的患者积极正确地进行治疗，生存超过了五年。这来源于综合治疗，包括TKI、放疗、化疗、炎症治疗等等，给患者带来长达67个月的生存。这个病人19外显子突变之后应用了厄洛替尼。在治疗过程中，原发病灶稳定疾病进展的情况下及时加入了局部治疗，使患者的PFS时间延长。在疾病出现进展之后及时做再次活检，进行基因检测，根据基因检测结果选择后续的治疗。奥希替尼治疗耐药后应该再次活检，如果没有精准的靶点，可以选择化疗联合抗血管生成或免疫，也就是Impower150或Orient-31研究的结果。但这个病例及时更换了三代药物，对于EGFR或ALK病人，当开始口服TKI药物治疗，进展之后有很多病人在动员做化疗时比较抗拒。在这种情况下，更换了三代药物，在临床实践很常见，三代药物耐药后再选用另一个三代药物，而且给予了加量165mg。后来进展又加上化疗，阿美替尼应用直达29个月。而且联合化疗，一开始联合双药，再联合单药。再过一段时间，又给阿美替尼的单药治疗，是非常符合现在临床实践的。这个病例的亮点是当病人在新冠期间出现了肺部的病灶，而且大片阴影有实变的状况下，能够快速识别新冠感染，及时应用抗炎治疗，使患者的病情得到明显控制。在新冠期间有一部分病人停止了TKI药物治疗，肿瘤复发可能是新冠引起的，也可能是TKI停药所引起的。当疾病再次进展，前期炎症很好控制的基础上，后续才能进行化疗。假如出现炎症，没有很好鉴别处理，后续的治疗可能会受影响。
5.上海交通大学附属胸科医院 艾星浩教授：呼吸科医生对于肺癌患者的专科管理确实具有非常大的优势，也是值得学习的地方。这个病例的主要特点，在奥希出现左上肺病灶的缓慢进展之后，用了局部放疗，然后再更换165mg阿美替尼。因为这个患者的肿瘤出现了缓慢进展，而且他的肿瘤可能是惰性生长的行为，可能我们没有办法得到结论说奥希耐药后，阿美替尼更换成165mg的模式能够适用于所有奥希替尼耐药的患者。个人认为这个病人之所以有效是因为他的肿瘤是生物行为表现是缓慢生长且整体惰性，在奥希治疗的情况下出现变化的主要是左上肺的病灶，这也能解释为什么阿美替尼加大剂量之后，肺部病灶和肝脏病灶都出现了退缩，应该还是和肿瘤学行为有关系，所以也不能排除另外一种选择，加了放疗，奥西替尼不变，有可能病人也能得到比较长的PFS。
6.上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授：
1）这个病人有几个特点比较有意思。第一个是用的第一代ALK抑制剂厄洛替尼，第一次PFS只有6个月，然后做了放疗，又是九个月。问题是厄洛替尼只有6个月，和最初的研究结果是不太一致的，最初的研究结果应该在10个月左右。因为这个病人检测不在第一人民医院做，所以没有看到具体的基因情况，是不是合并其他突变，是不是合并一些EGFR的少见突变，因为我们会看到敏感突变合并某些少见突变。在治疗某些少见突变时，我们会依赖于剂量。阿美替尼整个早期研发都是我做，并没有看到在110mg毫克耐药以后加量带来获益，包括奥希替尼。有一种情况是有敏感突变，但合并了一些少见突变，少见突变是依赖于剂量的，在伏美替尼、奥希替尼都看到这个现象。他的PFS包括后来用奥西替尼的PFS也短，这两个PFS都比已知的证据短，所以我推测他合并了某些少见的EGFR突变，在这时换用高剂量有可能带来获益，和二次插入突变是一样的道理，就是不知道合并了什么，需要查最初的二代测序数据。2022年标准的治疗仍然是化疗，Orient-31是现在的。因为这个病人不愿意化疗，所以张主任换一个TKI，然后换点高的剂量，在2022年也是一种选择。至于当中加放疗，都没有太大的问题。
2）对于左下肺病灶，我同意刚才李主任的，PET-CT的鉴别会好一点，当不肯做活检时，通过代谢看它到底是不是转移病灶，后来也做过放疗缩小。前面因为这种情况，如果炎症也有可能缩小的，所以不太清楚，但怀疑是转移。如果做个PET-CT会帮助我们更好地判断是转移还是感染病灶。后面再进展以后，开始加了化疗，三代药加化疗在美国是比较多的。因为原来用了比较高的剂量，仍然用比较高的剂量，患者耐受没问题，这种无非就是增加肝脏毒性。
3）第四个问题在于新冠用药，要不要去抗肿瘤？在真实世界有些数据，有些人停了，有些人没停，没停的总体也行。主要的问题是这两个药，因为对新冠的批药都相对较新，对联用的禁忌症写了很多，实际上没有太多的证据，只是理论上这么讲，这两类药放在一起，主要问题是增加肝脏毒性，因为影响P450，所以短暂停药也没有什么问题。至于后面的进展，刚才分析的几个原因，我都认为可能，但肿瘤是进展了，再回到加化疗，这个没什么问题。通过血常规当中淋巴细胞的绝对值来预测可能在新冠期间有高概率感染，我也学到了很多。
病例三：阿美替尼用于晚期肺腺癌
本病例由开封市中心医院 弋振营教授分享，具体诊疗过程如下：
● 病史资料
患者，女性，67岁。
主诉：右足跟疼痛、活动受限1年。
现病史：1年前无明显诱因出现右足跟疼痛，活动受限。
既往史：高血压10年，血压最高158/100mmHg，目前口服“苯磺酸氨氯地平”，血压控制可；2型糖尿病10年，经饮食调整后，血糖控制可；1年前因右下肢血栓行“滤网置入术”现口服“利伐沙班片 15mg/日”。
● 辅助检查
2021.07胸部CT：1.右肺下叶占位性病变。两肺弥漫性结节。2.主动脉及冠脉硬化。3.左侧肾上腺占位。建议CT增强检查，定期复查。
2021.07 头颅MRI、彩超、骨ECT：1.右侧股骨、右侧胫骨、右足骨代谢异常活跃，考虑骨转移；2.第7胸椎、右侧髂骨及右侧髋关节代谢活跃，恶性不除外。
2021.07 常规病理、免疫组化。
病理诊断：（跟骨骨组织）骨转移癌，需标记免疫组化明确诊断。
免疫组化结果：（跟骨组织）骨转移癌，结合免疫组化符合为：腺癌，支持为肺来源。免疫组化结果显示：CK（+），EMA（+），Vim（-），CK7（+），CK20（-），Villin（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CDX-2（-），WT-1（-），CA125（弱+），Ki-67（5%+），CEA（+）。
2021.07 支气管镜活检、基因检测：EGFR-19号外显子突变。
检验结果：甲胎蛋白：12.710ng/ml ↑，癌胚抗原：74.300ng/ml↑，胃泌素释放肽前体：85.7pg/ml ↑，肿瘤标志物CYFP211：8.49ng/ml ，↑神经元特异性烯醇化酶：12.77ng/ml ↑，鳞状细胞癌：0.54ng/ml ↑。
余血常规、肝肾功、电解质、空腹血糖等未见异常。
●临床诊断
右肺恶性肿瘤 （EGFR-19号外显子突变 cT4NxM1 Ⅳ期）（AJCC 8th），双肺继发性恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤（多发骨转移）；2型糖尿病；高血压病。
●诊疗经过
2021.07 口服吉非替尼 250mg（1片） qd po。
期间复查肝功，肾功、血常规等未见异常。
2022.01胸部CT 进展
治疗方案：甲磺酸阿美替尼片 2022.01口服阿美替尼片110mg qd po。
患者教育，少量多餐 规律用药。
定期检测血肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、肾功能及甲功等。
2023.05.29踝关节MRI：1.右胫骨下段、远端及周围异常表现，右腓骨远端、距骨及舟骨异常信号，结合临床病史，考虑M，请结合骨扫描检查。2.右踝关节腔及周围滑囊少量积液，右小腿及右踝周围软组织水肿。请结合临床。
家属拒绝行骨组织穿刺活检。
于2023.06.03行右胫骨远端、距骨常规放射治疗，放疗总剂量DT：50Gy/25f
目前规律口服阿美替尼靶向抗肿瘤治疗。
2023.08右侧胫腓骨正侧位DR 范围进展。
2023.08.15 骨ECT：1.右侧股骨、右侧胫骨、右足骨代谢异常活跃，结合临床，恶性肿瘤骨转移；2.第7胸椎代谢轻度活跃，建议3-6个月复查。
家属及患者拒绝进一步治疗。
2023.12新发恶性病变：右侧下肢及足跟处 新发散在皮下结节 考虑皮下M。
2023.12.25行右下肢远端皮下肿物常规放射治疗 DT：60Gy/30f，于2024.01.12放射治疗结束。期间给予唑来膦酸抑制骨破坏。
2024.03 皮下肿物破溃（放疗后1月）。
2024.04 右下肢皮下肿物病理：（右下肢皮下肿物）软组织转移癌，需标记免疫组化协诊。
免疫组化：（右下肢皮下肿物）结合免疫组化符合为：软组织转移性腺癌，支持肺来源。
免疫组化结果：CK5/6（-），P40（-），TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），CK20（-），Vi11in（+），Ki-67（20-30%+）。
建议继续行右下肢远端皮下转移癌常规放疗，家属拒绝。
2024.04行甲磺酸阿美替尼联合安罗替尼抗血管生成治疗：甲磺酸阿美替尼片110mg qd po；安罗替尼胶囊 10mg qd po d1-14。
2023.05.30检验结果：癌胚抗原（电化学） 36.400↑；肿瘤标志物CYFP211（电化学） 14.73↑；神经元特异性烯醇化酶（电化学） 77.16↑；胃泌素释放肽前体（电化学） 129. 7↑。
2023.09.05检验结果：癌胚抗原（电化学）24.300↑；肿瘤标志物CYFP211（电化学） 4.56↑；胃泌素释放肽前体（电化学） 77.3↑。
不良反应耐受可：1级食欲减退，无恶心、呕吐；1级疲乏；I级高血压；无皮疹、间质性肺炎、心脏毒性等。
●病例小结
1.严格依据指南和规范、强调个体化治疗；
2.三代EGFR-TKI为NSCLC患者带来更多获益。
专家观点概要
1.上海市第一人民医院 张 旻教授：
1）第一个，患者一代TKI的PFS时间只有7个月，刚刚陆教授讲的数据有10个月，如果是单纯的19缺失，应该时间还会更长，所以可能合并有TP53或其他突变。而且病人的肿瘤负荷非常高，有肾上腺转移，还有肺里面都是预后很差的远处转移。所以病人如果当时合并化疗或合并抗血管生成，化疗和一代的联合可以使PFS达到20个月左右，抗血管生成也能到达十六七个月，合并TP53的可能更好，但单纯的可能效果没那么好。现在的PFS应该是可能获益。也有一个问题是可能后面T790没突变就会差一些。
2）第二个，这个病人整个骨的情况，唑来膦酸一般用1-2年，会看到下颌会有非常差的预后，所以像地舒单抗这类能够对骨起作用的药物联合放疗会更好一些？
3）第三个，再进展以后到底联合什么？安罗是可以单药的，所以是不是再联合化疗或按Orient-31研究，联合化免或化疗抗血管生成加上免疫，把安罗往后放，因为没有明确的基因检测。
2.上海市第一人民医院 李征宇教授：提醒一下临床在肿瘤的治疗监测或筛查时最好不要平扫，因为有时并不是看到头颅有血肿、有占位征象才是转移，有时病灶很隐匿，要打增强才能看到更小的病变。
3.粤北人民医院 万仁平教授：患者第一次肿瘤负荷非常大，可能病理要做NGS或转移灶取材更多一点。在后面也有骨穿刺以及皮下问题，病情有改变时应该再做基因测定。现在多发性骨转移，特别是用靶向治疗的病人，骨更容易出现转移的问题，可能提前用双膦酸盐或丽珠单抗的预防治疗作用会更好。病人总体的治疗效果很不错。
4.粤北人民医院 张国平教授：首先这个病例非常成功。第一次活检时做了骨活检，也做了肺的穿刺活检，明确有肺癌和骨转移。我的疑问是肿瘤标志物稍微偏高，有没有一些神经内分泌的成分？第二，整个过程动态的基因检测做得很好，到了皮肤增大破溃时做了活检。我也在想有没有做基因检测问题，因为肺癌是精准治疗的典范，针对耐药机制针对性治疗会更有把握，这个病人选择了阿美加安罗，取得非常好的效果。2024年Orient-31研究结果也出来了，三代耐药以后，如果患者耐受性良好，可能选择化疗靶向再加免疫的Orient-31模式，然后逐步往多西他赛、安罗布局，患者后线会有更多的机会。
5.粤北人民医院 崔 磊教授：这个病人一开始骨转移的症状比较重，而且这两个部位可能是比较重要的部位，第一个是在右侧的股骨，另一个是在右侧脚的脚踝。从放疗科角度，晚期骨转移的放疗介入一般会存在，第一个是承重骨会发生严重病理性骨折，骨折之后影响患者生活质量的部位可能要优先放疗。第二个，如果患者存在疼痛影响生活质量的情况，也会考虑把放疗提前，这个病人先做了靶向，后面症状加重后才考虑放疗，所以这里有讨论的空间。
6.粤北人民医院 刘 欣教授：这种骨转移的病人做PET-CT，扫描范围一般是从头顶到髋关节，常规不会报下肢。目前全国大部分的医院基本上都是这么做的，而且时间比较长。原因是肿瘤很少转移到四肢骨，像这种病人一直维持在单侧的下肢骨，其他的骨转移一直没有再重新出现，也很罕见。这提示我们有很多肿瘤的转移不是完全常态化的。
7.上海交通大学附属胸科医院 艾星浩教授：这个病人唯一值得商榷的地方在于阿美替尼治疗过程当中皮下转移已经是第二次转移，阿美替尼已经是第二次跨线了。还有没有必要再保留阿美替尼去联合安罗？可能单药安罗就可以了。
8.上海交通大学附属胸科医院 陆 舜教授：
1）第一，最后一次活检要再做基因检测。因为比如MET，就有可能用MET制剂。因为已经做了活检了，应该再做基因检测，了解三代药物的耐药机制。
2）第二，目前的基础工作在临床都证明EGFR突变的病人在TKI耐药以后，会上调有关VEGFR的通路。所以Orient-31加了贝伐，AK112的HARMONi-1研究也是这样。这个病人对安罗替尼都可能相对更敏感，安罗替尼在EGFR突变 TKI耐药以后的疗效要比野生型好。当然因为病人可能拒绝化疗，所以这个也没什么问题，标准的是含铂方案等等。但确实像艾星浩主任讲的，这时再跨线使用阿美有价值吗？还是单纯安罗就好，因为我相信越少越好。做加法容易，但毒性会增加，是不是一个安罗就够了？阿美已经耐药，一次跨线没有问题，两次跨线有没有证据不太知道。
此次陆教授周二见MDT会议圆满结束，在陆 舜教授的带领下，来自上海、广东和河南的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作，明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下与会的医生同仁们的一致好评。
文稿 I 转眼
小编 I evan
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