后循环AIS取栓：双椎闭塞做哪侧？
作者：王莹莹、陆夏、高鹏
所谓“星期五”
一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。
我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。
——焦力群
内容导读
面对双侧椎动脉闭塞导致的后循环急性卒中，各位同道会如何选择再通哪一侧椎动脉？根据是什么？椎动脉的粗细、迂曲度、闭塞段长度？我们团队刚刚经历的一例取栓，或许可以帮助大家思考这个问题。
病例介绍
男性，60岁，主因“突发眩晕3天，加重伴左侧肢体活动不利23小时54分钟（距最后正常时间68小时54分钟）”来我院急诊。
患者3天前在活动中突发眩晕，伴左侧肢体活动不利，先到当地医院就诊，考虑脑梗死，开始口服阿司匹林，1天前症状加重至左侧肢体偏瘫，持续无缓解，遂来我院。既往史：mRS 0分，高血压，糖尿病。NIHSS 11分（面瘫1左上4左下3共济1感觉1构音1）。
术前多模CT评估
术前CT平扫：延髓、桥脑、小脑均可见低密度区。
术前CTA：可见双侧椎动脉V4段闭塞；基底动脉显示不清，可能也已闭塞；是否有后交通代偿不确定。
术前CTP：小脑、脑干广泛低灌注。
病情分析
这是一例超时间窗的后循环大血管闭塞，行急诊血管再通手术治疗面临着出血、严重脑水肿等风险和无效再通、拔气管插管困难等问题。但是患者在口服阿司匹林的情况下，症状仍有加重，提示药物治疗效果不佳。多模CT提示核心梗死体积不大，低灌注区面积较大。
而且，有研究显示，双侧椎动脉颅内段闭塞的患者抗栓治疗预后不佳，这意味着如果选择保守治疗，脑梗死急性期过后患者健康仍遭受很大威胁。综合考虑后，我们建议手术，家属慎重考虑后同意。
手术过程和术中决策
手术在全麻下进行。先行脑血管造影，结果如下：
R-VA：颅外段无狭窄，走行基本正常，R-PICA起自颅外（这意味着同侧椎动脉的脑干穿支丰富），V4段闭塞前可见逐渐变细的血管腔，脊髓前动脉的代偿血流使得基底动脉显影。
L-VA：起自主动脉弓，走行过程中粗细不均，L-PICA起自颅外，V4段发出L-PICA后闭塞。
R-ICA：后交通动脉存在，基底动脉尖显影。
L-ICA：无后交通动脉代偿。
看完造影，您会选再通哪一侧椎动脉？
相信大多数人都会选择右侧。因为右侧椎动脉较粗，导引导管进入椎动脉后完全阻断血流的可能性小；闭塞段看着更短，而且近端是“尖头”，再通难度似乎更小；而且远端的基底动脉有显影，路图下导丝通过闭塞段有个方向参考。
再看左侧，别的不说，单是闭塞段近端是个“钝头”且管腔直通L-PICA这点，就足以使得L-V4再通的难度等级拉满。
侧位造影上，R-V4和 L-V4闭塞段近端比较。
手术台上，某位年轻医生已经将NeuronMax长鞘+5F 115cm中间导管同轴置于R-VA内，微导丝微导管已经备妥，正摩拳擦掌要尝试让微导丝通过闭塞段。
但是，戏剧性的一幕发生了：一起去急诊看患者但没上台的王大夫，在手术室门口发现家属手上还有一份胶片，细心的她一问得知是发病后1天查的CTA，就赶紧拿了进来。
好家伙！一看发现发病后1天时，血管情况是R-V4闭塞，L-V4重度狭窄——这意味着R-V4是慢性闭塞，而L-V4是急性闭塞。众所周知，急性闭塞血管的再通难度是远远小于慢性闭塞的！
于是，我们立刻将通路换到L-VA。即便需要加硬导丝才能把NeuronMax上高，即便上高后冒烟发现血流被完全阻断，我们仍然坚定地走L-VA！果然，第一次尝试，微导丝就很顺利地通过了闭塞段。接下来的事情就好办了。
微导丝通过闭塞段录像
撤下微导管，经中间导管造影，发现L-V4已经再通，“首过效应”阳性，提示ICAS病变。
“微导管首过效应”阳性
接着，先用1.75×12mm球囊预扩，观察5min，发现血流难以维持，又考虑到病变节段长，且不能除外L-V4因发育原因而较为纤细，遂植入4.5×22mm Enterprise支架。最终结果如下：
椎动脉闭塞再通+支架植入后复查造影
讨论
这个病例中，患者发病后1天的CTA结果，对于手术决策起到了决定性的影响。这提示我们：
发病时间较长的急诊患者，问病史时，一定要把外院诊治的情况问清楚，把资料收集全；
急诊遇到双侧椎动脉闭塞，决定再通侧别时，需要考虑因素除了粗细、迂曲度、闭塞段长度，还有闭塞的时间——这可能是最重要的。
这个病例展示的治疗决策一定是正确的吗？不一定。我们团队曾遇到这样的病例：双侧椎动脉颅内段闭塞，外院行急诊开通时，开通了发育纤细的一侧，不久后手术侧的V4狭窄进展，患者脑梗复发。所以，本例患者出院后需密切随访，一旦出现后循环缺血症状，需立即复诊，考虑行R-V4慢性闭塞再通术。
总结
急诊取栓遇到双侧椎动脉闭塞导致的后循环梗死，选择再通侧别时，一定要根据多方面资料和术中造影情况，确定再通侧别。
急性闭塞的开通难度远小于慢性闭塞。方向正确，事半功倍；策略错误，事倍功半。
作者：王莹莹
辽宁省朝阳市第二医院神经内科副主任医师，医学硕士，毕业于中国医科大学，师从赵宪林教授，现为首都医科大学宣武医院神经外科缺血组48届进修学员。主要从事神经内科常见病、多发病的诊治，致力于脑血管的神经介入治疗。
作者：陆夏
首都医科大学宣武医院
医学博士，2014年7月毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）。2014年8月开始到宣武医院神经外科工作至今。期间于2018年完成全部PLANET课程（Pierre Lasjaunias Neurovascular Education Team Conference）并通过结业考试。2021年开始专注于缺血性脑血管病的诊治和研究工作。以第一作者发表论文多篇，其中SCI收录4篇。主编书籍1部。
作者：高鹏
首都医科大学宣武医院
神经外科主任医师，医学博士，北京市科技新星，国家教育部公派留学生。北京医学会介入医学分会青年委员会副主任委员，北京医学会介入医学分会委员会神经介入学组委员兼秘书，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会委员。一直致力于缺血性脑血管疾病的临床诊治工作。2007年-2009年，曾在美国加州大学旧金山分校脑血管病研究所学习。以第一作者身份发表SCI论文12篇，参编参议著作各一部。主持国家自然科学基金青年基金和北京市科委科技新星计划各一项。参与国家“十二五”科技支撑计划课题《缺血性脑血管病脑血运重建微创技术体系研究》和“十三五”国家重点科技支撑计划《数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究》。
觉得内容还不错，点个“在看”呗
