郑彩云 何宝杰
河南大学赛思口腔医院
口外检查：颌面部左右大致对称，无肿胀、畸形，双侧颞下颌关节未见异常，开口度、开口型正常。
口内检查:15、16、24、25、26、27缺失，缺牙区牙槽嵴顶呈刃状；14、12、11、21、22Ⅲ度松动，22近中邻面龋坏，17Ⅱ度松动，18Ⅰ度松动，前牙呈扇形移位，见散在间隙，牙周袋深度2~6mm，附着丧失2~5mm。31、32、41、42缺失，已行31、32、41、43烤瓷固定桥义齿修复（五单位）；36缺失，37近中倾斜，近远中邻面龋坏；47缺失，缺牙区牙槽嵴顶低平，46远中邻𬌗面可见完整白色树脂样充填材料。前牙重度深覆𬌗深覆盖，双侧后牙无稳定咬合关系，高位笑线（图1~3）。
图1 患者口外正面照及侧面照
图2 患者口内正面照及侧面咬合照
图3 咬合检查
图4 患者CBCT影像
方案一采用拔牙后可摘局部义齿修复，不同于其他三种方案的种植固定修复；方案二拔除上颌余留牙后双侧行侧壁开窗上颌窦底提升术，6月后延期种植6~8颗种植体，完成种植固定修复，费用高，周期长，创伤大；方案三采用All-on-4术式双侧后牙区穿颧种植，增加了经济成本及手术风险，创伤大；方案四采用All-on-4术式，术中附加右侧侧壁开窗，直视下种植体通过上颌窦间隔达鼻底皮质骨，利用牙槽嵴顶及鼻底双皮质骨固位，实现即刻种植即刻修复。与患者充分沟通后，选择了方案四。
制作过渡义齿：术前制取上下颌印模，18留作基牙，制作上颌可摘局部义齿，如术中种植体初期稳定性不能满足即刻修复，将其作为过渡性义齿使用（图5）。
图5 过渡性义齿
一期手术：阿替卡因肾上腺素注射液局麻下拔除上颌余留牙，沿16-26区域牙槽嵴顶全层翻瓣，清除拔牙窝内炎性肉芽组织，平整牙槽嵴顶（图6）。
图6 拔牙，平整牙槽嵴顶
超声骨刀于距离13、14、15牙槽嵴顶8mm处行唇颊侧骨壁近远中向开窗，开窗面积约15*8mm，剥离上颌窦黏膜后，15区定点，推开上颌窦底黏膜，近中倾斜备洞直达鼻底，倾斜植入4.0*18mm种植体，分别于12、22、25区定点，逐级备洞，12、22植入4.0*13mm种植体；25近中倾斜植入4.0*15mm种植体（图7）。
图7 右侧上颌窦底提升，同期植入种植体
植入种植体：15颊侧开窗区种植体表面覆盖浓缩生长因子（CGF），12旋入17°标准直径3mm的复合基台，22旋入17°标准直径4mm的复合基台，15、25旋入30°标准直径5mm的复合基台，旋入愈合基台保护帽，拔除18，修整牙龈组织，黏膜瓣复位，缝合创口（图8~9）。
图8 旋入复合基台
图9 一期手术后患者曲面体层片，4颗种植体均植入到术前预期的位置
即刻修复：首先制取开口式硅橡胶印模，在义齿组织面注入硅橡胶戴入口内，在义齿咬合面及切端注入咬合硅橡胶，记录咬合关系，上𬌗架排牙。临时固定义齿为金属丝加强硬质丙烯酸树脂牙，戴牙后义齿被动就位良好，咬合恢复至第二前磨牙，戴入口内后检查前牙覆𬌗覆盖关系正常，双侧后牙区咬合关系稳定，唇侧丰满度良好，发音良好，患者满意（图10~11）。
图10 制作临时义齿A为制取开口式印模。B为义齿组织面注入咬合硅橡胶，戴入口内；C为义齿咬合面及切断注入咬合硅橡胶，记录咬合关系；D/E/F为上𬌗架，排牙
图11 制作好的临时义齿。金属丝加强的硬质丙烯酸树脂牙制作的临时固定义齿。A为临时义齿组织面；B为临床义齿正面
上颌即刻固定义齿试戴，义齿被动就位良好，咬合恢复至第二前磨牙，前牙覆𬌗覆盖关系正常，双侧后牙区咬合关系稳定，唇侧丰满度良好，发音良好，患者满意。戴牙后拍摄了根尖片，可作为以后复查时的基线，根尖片显示，种植体颈缘与骨平面平齐，临时义齿修复后6个月复查，影像学检查显示种植体周围骨结合良好，计划行终义齿修复（图12~13）。
终义齿修复：终义齿为钛支架加强硬质丙烯酸树脂牙，临时义齿去除后，患者黏膜情况健康，牙龈颜色质地正常，戴入终义齿，口内检查示中线、义齿边缘交界线、切缘曲线、覆𬌗覆盖关系、双侧磨牙咬合关系均良好，终义齿就位良好（图14~16）。
图14 钛加强的硬质丙烯酸树脂牙。A为正面照；B为组织面照；C为𬌗面照
图15 口内检查示中线、义齿边缘交界线、义齿边缘曲线、𬌗平面、覆𬌗覆盖关系、双侧磨牙咬合关系均良好。A为复合基台及牙龈情况；B为上颌𬌗面像；C为右侧咬合像；D为正面咬合像；E为左侧咬合像
图16 终义齿修复后曲面体层片
义齿修复后连续随访5年，修复体完整稳固，正中及侧方咬合关系稳定。菌斑染色检查显示义齿表面和组织面见软垢堆积，但复合基台周围软组织健康，牙龈颜色和质地正常。影像学检查显示种植体周围骨结合良好，无明显骨吸收（图17）。
①如何确定了治疗方案？
治疗方案选择的合理性：All-on-4术式治疗中，通过在双侧侧切牙区轴向植入两颗种植体，双侧第二前磨牙区倾斜植入2颗种植体，4颗种植体在植入时初期稳定性大于30N·cm，即可实现一日咬合重建。一项7年临床和5年影像学结局的回顾性报告显示，此种治疗方案的上颌成功率是98%，下颌成功率为98.1%，7年种植体累积存留率为94.5%，修复体存留率为97.8%，为此病例方案的选择提供了理论依据。
对于无牙颌的ALL-on-4治疗来说，一项5~13年的纵向研究显示，牙周炎并非即刻种植的绝对禁忌症，彻底清创后与健康拔牙位点即刻种植的种植体存活率无明显差异。本病例在拔牙后进行了牙槽嵴顶和软组织修整，机械去除了患牙牙槽窝内的感染组织，避免了种植体植入后的感染和骨的吸收。
②不植骨如何保证种植体的初期稳定性？
治疗方案实施的循证性：该病例双侧上颌窦气化明显，右侧上颌窦外侧壁前缘位于侧切牙区，底壁接近右侧尖牙的根尖区，在种植体通过的区域还存在上颌窦间隔，按照Jensen All-on-4种植修复设计方案分类，常规种植体长度的斜行种植无法正常实现。Malo等人曾报道多例在后牙区因重度牙槽骨萎缩，采用All-on-4术式斜行植入种植体时，直接穿过上颌窦，实现了牙槽嵴顶及鼻底皮质骨固位，在避免上颌窦底提升术的同时，完成了即刻种植即刻负重，并获得了3年稳定的治疗效果。
③上颌窦外提不植骨，仅放置CGF效果如何？
治疗方案实施的创新性：该病例附加了侧壁开窗上颌窦底提升术，种植体在直视下通过上颌窦间隔，保证了上颌窦黏膜的完整性，种植体尖端达鼻底，利用牙槽嵴顶及鼻底双层皮质骨固位，使种植体获得了良好的初期稳定性，术中未使用骨移植材料，仅使用了浓缩生长因子覆盖于种植体周围，研究表明浓缩生长因子可明显减轻术后肿胀反应，缩短肿胀时间，且富含血小板、多种生长因子，能够促进软组织生长。
采用穿上颌窦不植骨All-on-4即刻种植即刻负重，5年随访期内右侧上颌窦无临床不适症状，影像学检查未见异常，获得了良好的治疗效果。
④巧妙通过过渡义齿改变了患者的笑线，减少了美学风险
治疗方案实施的创新性：根据术前制作的可摘局部义齿准确地推断了患者拔牙前的笑线位置，并依据该笑线位置修整骨平面。参照Pollini等人的研究修整出位于笑线根方4~5mm新的骨平面，使后期修复体边缘位于该笑线以上，纠正了患者治疗前的高笑线，改善了美观性。
修复程序中还利用该过渡义齿转移了颌位关系，缩短了义齿制作时间及患者手术当天的等待时间，并参考该义齿的牙齿形态、唇侧丰满度、发音、休息位切牙暴露量、切缘曲线，制作临时固定义齿，使美学效果较术前改善。
⑤如何保证种植体易于维护？
修复体设计及随访维护的科学性：无论是临时固定义齿还是终义齿，义齿组织面与牙龈间设计为“端对端”的凸面接触，有利于患者进行口腔卫生的维护，减少食物残渣滞留，避免种植体周围软组织炎症发生。
按照种植体支持式全牙列固定义齿复诊与维护指南，对患者进行每3个月随访，对患者的口腔卫生指导包括刷牙、间隙刷、冲牙器、牙线的使用，并嘱患者戒烟或减少吸烟量。该病例患者的依从性比较好，因此获得了良好的愈后。
该种植固定义齿修复病例的主要特点体现在几个方面，首先由于双侧上颌窦发育不对称，右侧上颌窦气化，双侧后牙区骨量严重不足，因此我们在充分检查和评估的基础上，认为上颌需要6-8颗种植体，同时需要行上颌窦提升或Onlay植骨，但患者由于工作原因无法接受治疗周期长，且强烈要求治疗过程中不能没有义齿佩戴，因此最终我们选择All-on-4术式，同时我们需要充分考虑其初期稳定性和远期负重效果，同时满足患者需求。在各方评估基础上，我们选择左侧采用传统植骨，右侧采用上颌窦提升，同时技巧性地将右侧种植体斜形穿过上颌窦区，靠鼻底骨和上颌窦底皮质骨进行固位，保证种植体具有足够的初期稳定性。
第二，在手术过程中我们暂时保留了18牙，利用其制作了一副预成可摘局部义齿，将其作为过渡义齿使用，保证了临床义齿和终义齿的精确性。
第三，在右侧上颌窦区种植体植入时，我们并未进行植骨，仅放置了浓缩生长因子，经过5年临床随访，目前患者临床状况依然比较稳定，无明显并发症。
第四，在患者5年的随访过程中，我们每年都会给患者进行牙周和种植体的维护，进行菌斑的控制，还帮助患者正确刷牙，该患者的依从性和配合度都非常好，因此通过医患双方的共同努力，患者的咀嚼功能和其他各项指标都很健康，患者也非常满意。
主治医师、口腔颌面外科学硕士、中华口腔医学会会员、河南省预防医学会口腔预防医学专业委员会委员、河南省口腔医学会口腔预防医学专业委员会委员、河南省口腔种植医疗质量控制专家委员会学术秘书、河南省口腔种植教育培训中心专家委员会学术秘书、美国ADA口腔全科理念与技术培训认证医师、美国罗彻斯特大学伊斯曼口腔健康学院全科口腔技术培训认证医师、河南大学赛思口腔医院原盛国际院区主任。
擅长口腔疾病诊断与全科口腔治疗方案设计，口腔种植与种植义齿修复，口腔颌面部手术，常规牙、阻生智齿拔除术，牙周病综合治疗，牙体缺损修复，根管治疗术，儿童口腔疾病诊疗。
学术成果：在国家级期刊发表论文10余篇，《单侧穿上颌All-on-4®不植骨即刻种植即刻负重1例》等4篇临床案例被《中国临床案例成果数据库》收录,获中国科学技术协会优秀案例1篇。
主任医师、硕士研究生导师、国际牙医师学院院士（FICD) 、中华口腔医学会常务理事、中华口腔医学会民营口腔医疗分会主任委员、中华口腔医学会口腔种植专业委员会常委、中国医院协会口腔医院分会常委、《中国口腔种植学杂志》《中国口腔医学继续教育杂志》编委、河南省预防医学会口腔预防医学专业委员会主任委员、河南省口腔种植医疗质量控制专家委员会主任委员、河南省口腔种植教育培训中心主任、河南口腔种植中心主任、河南省口腔医学会副会长、河南大学兼职教授、河南大学赛思口腔医院院长。
擅长口腔种植外科与修复、即刻种植、美学种植、上颌窦提升、全口种植修复、全口义齿修复、口腔全科诊疗方案设计。
学术成果：获中国科学技术协会优秀临床案例2篇，发明专利1项、实用新型专利11项，14篇临床案例被《中国临床案例成果数据库》收录，主编《河南省口腔种植专业医疗质量控制指标》，医药卫生高等院校创新教材《口腔修复学》编委，发表专业论文近30篇。
监制：CMT飘飘
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