除了帮助减肥，营养师还能干嘛?

不知道大家在听到“营养师”的时候，
脑海里对这个职业是一个怎样的印象呢？

(图片来自于网络）

从各大网络平台上可以看到，因为不了解和不熟悉，有很大一部分的人对营养师的工作内容有些片面甚至带有偏见和误解的声音: 

“营养师就是搭配营养餐的”
“营养师就是卖保健营养品的”
“营养师不就是帮助减肥的嘛”等等。

但是，根据服务的人群和领域不同，营养师其实是一个综合性、灵活性以及多面性非常强的医护职业。

那么今天，我想通过我个人在美国的营养生实习(dietetic internship)经验，来给大家简要展示一下我们多面营养师的其中一面—临床营养师(clinical dietitian)。

在正式带大家走进我的实习生活之前，简要地和大家介绍一下自己吧。

我是Heather，
大家也可以叫我海蜇～本科三年半从美国加州大学戴维斯分校(UC Davis)的临床营养专业 (clinical nutrition) 毕业。

我们学校的这个专业是一个经过了美国营养协会认证，符合成为美国注册营养师第一步骤要求的本科项目。当然，除了我们学校，全美有很多大学都有经过认证的营养学专业，不过每个学校的具体专业课程都会有一些细微的差别。

在这里我就简要的提一下我母校的课程内容给大家做个参考～

大概内容涵盖两个部分：科学类（统计学、有机和无机化学、生物和生态学、微生物学、基因学、生化、生理学、解剖学等）和专业类（心理学、经济学、社会人文学、公共演讲、临床营养学、食品科学等）。具体可以到我们学校的官网查询。

在即将完成这些课程的大学最后一年里，我慢慢发现很多同专业的战友们走上了多种多样的道路：

有的选择申请研究生，

有的选择了间隔一年备考医学院，

有的选择直接工作，

也有的选择了申请营养科实习。

而当时的我因为没有特别感兴趣的研究生项目，于是选择申请美国营养科实习，想通过这个实习经验来更深层次地了解营养这个领域。

在递交完申请资料并且接到了五六个面试后，最终的电脑住院医配对（dietetic internship computer matching system）让我我成功地匹配到了我的第一志愿医院—哈佛附属医学院麻省总医院(Massachusetts General Hospital)。于是在2020年9月，我从加州戴维斯搬到了麻省波士顿，开始了我为期一年的营养实习生活。

(图：海蜇本蜇）

在美国，每一个医院的营养实习项目的专业重点都不一样，但是绝大部分的项目重点都集中在了医学营养治疗(Medical Nutrition Therapy, MNT) 上，我的医院就是其中的一个。

但事实上，我的医院实习项目综合性十分高而且涉及的领域十分宽广，项目内容涵盖了许多医疗部门，包括
住院临床营养实习(Inpatient Clinical)，
门诊和社区营养(Ambulatory Care and Community Nutrition)、
餐饮管理(Food Service/Management)、
科研(Research)、
商业计划(Business Plan)
以及自由选择的营养专科培训(Specialty)。

           
那么这篇文章我就来讲讲我在住院部实习的日常吧～还会有病例分享噢！

住院临床营养实习其实在我们医院还细分成了以下几个部门：
普内外科住院部、

ICU急诊部、

手术部以及儿科部。

这里我就来介绍一下普内外科住院部 (general medicine floor)的实习日常啦～

在进入住院部学习之前，辅导营养师发了一个学习清单，上面包括了各种各样我需要学习的病科，比如心脏科、脑神经科、神经科、器官移植、肾/肝/肺、肠道/胃等等。

每天都有一对一的辅导营养师帮我挑患者，帮助我获得最多最好的实战学习经验。在完成了第一周的基础培训之后，剩下的四周就开始在辅导营养师的指导下开始实战一对一看患者了。下面分享一下我每天的实习时间表：

6AM
起床准备去上班。

7AM
到达医院，查看邮箱看今天辅导营养师给我安排的患者 (一天一般3-4个)，和辅导营养师商量当天的计划。

7:30 AM- 10:30AM
开始自主看患者过往的病历，包括TA住院前的各种历史和住院之后的情况更新（对具体内容感兴趣的，可以参考下面表格）。边看边做笔记，然后把对患者营养状态影响最大的病情写下来并拟定初始营养治疗方案。

10:30AM-11:00AM
和辅导营养师汇合，汇报每个患者的大致病情，然后给辅导营养师提前审核一下自拟的营养问诊方案。沟通完毕之后，就开始跑各个楼层进病房看患者了。

11:AM-3:30PM
问诊各个患者，必要时和护士医生沟通患者病情。当所有的信息都收集完毕了之后，就开始在医院电子病历系统做信息整合、营养评估 & 干预& 监督& 计划等。

3:30PM – 5/6:00PM
当写完所有患者的病历之后，辅导营养师就开始一个个审核，并且和我沟通交流意见和反馈以及做适当的修改。全部审阅完之后，就直接发布在患者病历里了，然后其他的医护人员就都可以看到我给患者制定的营养计划和提供的营养意见啦～

其实除了日常实习之外，我还需要在住院部实习的最后一周向整个部门做一个病例分析报告。

在问诊患者的第一周，经过辅导营养师的认可后，我就敲定了我要报告的患者 (患者名字的缩写SW)。选择他的理由也很纯粹，因为他慈祥的样子让我想起了我的爷爷。

接下来的病例分析我将会大致按照ADIME (Assessment, Diagnosis, Intervention, Monitoring & Evaluation) 的格式来介绍。

以下解释摘选自美国营养学会公布的营养护理流程(Nutrition Care Process)，由Heather翻译：

1. 营养评估

（由于文字字数的原因，这里是一个简短的营养评估。一般完整的营养评估会更全面一些。）

a. 患者概况

SW是一位67岁男性，已经退休的医疗设备工程师和产品经理。

如今和妻子以及继女一起居住，不抽烟也几乎不喝酒。因发烧和针对头颈部鳞状细胞癌症的免疫化疗引起急性三级口腔黏膜炎而住院。

过往病史包括高血压、HPV型口腔恶性肿瘤、吞咽障碍和肺栓塞。患者没有与此次病情直接相关的家族遗传史。

b. 患者入院前案例概述

自头颈部鳞状细胞癌症确诊以来，SW的经口食物摄入十分困难，特别是固体食物的摄入。也因此，患者体重一直在下降，营养状态也受了很大的负面影响。

为了避免恶化和进一步改善患者化疗期间的营养状态，2020年4月至12月肿瘤科的专科注册营养师一直在跟进患者的病情和恢复进度，并且推荐了一系列营养口服营养补充剂来帮助SW摄取足够的营养。

2020年8月份，患者的口服食物摄入出现了短暂的改善。在肿瘤专科注册营养师的指导和帮助下，自2020年10月以来，体重连续两个月稳定在88.6公斤左右。

然而，在同年12月12号，当患者完成第一部分免疫化疗实验药物的持续输注后，肿瘤科就诊显示患者患有因化疗副作用引起的3级口腔粘膜炎。患者于12/15日因口腔疼痛和粘膜炎恶化而进了急诊室。也因为营养不良和严重的口腔黏膜炎，患者在12/17日不得不暂停他的免疫化疗。

c. 住院期间的情况

i.患者身体指标:

 
  身高：185.4厘米，

  体重：87.1kg

  目前体重指数BMI：25.34kg/m^2 （超重）

  理想体重：93kg（根据BMI 27来计算）

  根据患者自报的重量，他在一周内掉了3.5%的重量；在进行简单的营养体检(nutrition-focused physical exam)后，观察到轻度颞叶凹陷。

ii. 最近饮食摄入情况：

患者至入院当天，已经无法进食固体食物5天了，液体的摄入主要营养补充剂里的水分和少量的饮用水。

iii. 消化系统相关症状：

便秘、恶心以及口腔粘膜炎引起的口腔和食道疼痛。

iv. 患者所有生化数据正常；在医院里要摄入的药物包含了各种镇痛药和抗生素等。

2.营养诊断

虽然BMI 25kg/m^2落于大部分成年人的超重范围内(正常BMI范围: 18.5 到24.9)，但是对于65岁以上老年人来说其实是处在在建议范围内的。但结合患者入院前持续一周的口腔食物摄入不良状态、体重下降、和轻度颞叶凹陷，因此被营养诊断为患有中度蛋白质热量营养不良 (moderate protein-calorie malnutrition)。

关于什么是BMI以及中国人的BMI建议范围请看9张图告诉你是否需要减肥

3. 营养干预/建议

住院期间，给患者每日三餐医院现有的营养补充产品 (特医产品)，同时允许患者继续喝从家里带来的营养补充剂。

这一次的问诊，简要地向患者介绍了一下花蜜浓度的全流质饮食 (full liquid diet, nectar thick) 的注意事项和保证营养充足的贴士。

关于这个饮食的介绍请看：什么情况下要喝像布丁一样的水？

在言语治疗师的建议下，适当调节口服饮食的食物质感。

由于患者营养不良的现状和之前的家庭日常营养补充剂的习惯，推荐主治医生考虑在住院期间也每日给患者补给多样维生素与矿物质。

同时推荐医生和护士监测止痛药物的肠道相关副作用（例如腹泻、便秘、恶心、呕吐），调整肠道用药剂量让患者可以每1-2天有通便行为。

要求护士记录患者每天的口服进食内容以及每周至少测量两次患者的站立体重方便营养再评估。推荐患者保持良好的口腔卫生，以帮助优化口腔摄入。

最后，考虑到SW当下的病情和愈发严重的进食困难，建议患者和家属开始肠内营养方案：经皮内镜胃造口术肠道营养输液 (Enteral Nutrition Via Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)。

关于肠内营养的介绍请看：【案例分析】12岁确诊了厌食症，得了胃病，接下来该怎么办？

（图片来自于广东药科大学：https://www.gy120.net/hushow.asp?articleid=3596）

4. 营养监测和评价

食物和营养摄入情况、患者每周至少两次的站立体重、以及药物的胃肠道副作用。

然而在初次诊断之后的第二天，患者情况愈发糟糕，过低的中性粒细胞数量让肠道输液不再安全，有较高的引起包括伤口感染、肠梗阻、气腹、腹部出血等并发症的危险。

于是医院就直接禁止患者进食的同时开始了肠外营养输液 (parental nutrition)。

在我们医院里任何注册营养师都可以负责肠道营养，而肠外营养会有一个特定的小组。相关肠外营养小组的注册营养师们便开始每天都去监测患者的耐受和恢复情况。

在住院快二十天后，患者的口腔黏膜炎因为化疗的暂停和入院治疗逐渐转好。

长期的(美国标准大于14天) 肠外营养输液可能会导致不同程度的适应症，比如说食管瘘、肠瘘、胃肠道畸形等。而相比之下，肠内营养输液对患者的肠胃功能风险相对较小而且对需要长期营养支持的患者出院之后的生活质量影响更低。于是在12月底，当患者中性粒细胞数量恢复正常并且稳定时，胃科手术医生便进行了经皮内镜胃造口术。

于是在患者即将出院之前，为了保证患者出院后患者或者家属在家能够正确进行家庭肠内营养 (home enteral nutrition)，我跟着辅导营养师向患者及其家属详细解释了家庭肠内营养的注意事项和每日营养计划，并且推荐患者继续和之前的肿瘤科专科门诊注册营养师联系复诊。

1/7号，当患者身体比较好的耐受了肠内营养输液后 (极少甚至无呕吐/恶心/便秘/腹泻等情况)，他就出院回家啦～

SW的病情是属于住院部里比较典型的头颈部癌症病人的例子。

化疗副作用导致口腔剧烈疼痛而无法通过口腔正常进食，为了保证营养和之后的化疗能够顺利进行，于是便接受了肠内和肠外营养输液方案。

最后出院的时候配备了能够长期在家使用的肠内营养输液管。

如果后期患者恢复的好能够重新口腔进食的话，输液管是可以随时取出来的。

像很多我遇到的病人一样，SW因为觉得输液管会降低生活质量、影响日常社交、和对这种进食方式的陌生感以及窘迫感，在一开始是很抵触输液管进食的。

可慢慢的，因为无法忍受的口腔疼痛和长时期的进食压力，SW感受到了比自己预期还要更猛烈的精神压力和焦虑，并因此患上了焦虑症。在向患者详细介绍了肠内营养的利弊和解决了他当时所有的顾虑之后，患者因为对肠内营养有更深地了解，考虑到自己的病情，便欣然接受了这个营养方案。

对我来说，不仅仅是这一次的营养问诊。

每一次的营养问诊我都在辅导营养师的指导和监督下为患者解答营养方面的困惑和根据每个患者自身独特的病情来制定和不断调整TA的营养干预计划，从而配合医院其他部门一起让患者更快更好的康复出院。

每一次的问诊过程都十分具有挑战性，但同时也带给了我极大的成就感。看到患者每天变好，我也会感觉很快乐。看到患者情况变坏，我也会很努力想办法在营养方面贡献我的一份力。

曾经的我在学校每天读书本上的知识，一直都觉得不满足，甚至怀疑自己在书本上学习的东西是否真的有用。可是，在住院部实习的每一天让我深刻地意识到，过去累积的东西是永远不会被浪费的。

刚入行的时候，那时还没有疫情，医院的注册营养师们都不需要穿白大褂，每天可以穿着自己喜欢的衣服，有人也会经常打扮自己。很多营养师也不用出入手术室、值夜班、干着那些“脏活累活”。也许正是因为这样，有些人形容女性注册营养师有个“妖艳贱货的外表”。

但因为专业的原因，我们会不由自主的关怀大众和身边人的营养健康状态，所以很多人和我们交流之后，会产生一种“营养师很贤惠”的另一种印象吧。

这段话听起来有些调侃还外带着对女性的标签好像揭开了我们营养师的“多面化“，但何不是从另一个角度表现出了很多人对我们营养师工作本质的误解。(况且，也有男营养师，虽然少。)

因此，希望大家在看完这篇长长的文章之后，能够进一步了解注册营养师的含金量。同时也希望我在你们心中不仅扩充了对营养师的理解，也悄悄建立起了对临床注册营养师的一个初印象。

所以最后，在过年的这几天，

欢迎你向你的亲朋好友来炫耀你今天得知的一个略微有些小众专业的有趣工作日常～

（图片：有爱的营养实习主任圣诞节给我们每个营养实习生的小礼物～）

文献参考:

Gayles, D. BEYOND BMI: Assessing Weight status as we age. 

Winter JE, MacInnis RJ, Wattanapenpaiboon N, Nowson CA. BMI and all-cause mortality in older adults: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014. 

Pih GY, Na HK, Ahn JY, et al. Risk factors for complications and mortality of percutaneous endoscopic gastrostomy insertion. BMC Gastroenterol. 2018.