导语：近年来，对射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的认识经历了几次更新，因其病理生理机制的复杂性和治疗效果的不确定性，占据了心力衰竭患者的大多数，成为临床治疗和管理中的重大难题。虽然对这两种亚型的了解逐渐增加，但关于它们的病因、病机、治疗策略和预后等方面的认识仍然不足，这限制了为患者提供更有效治疗方案的能力。
《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）、HFmrEF、HFpEF 4类心衰治疗策略进行详细阐述，本文整理了《共识》中HFimpEF、HFmrEF和HFpEF治疗方法，供专家同道参考。
一、慢性HFimpEF治疗策略
《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》中指出，将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为HFimpEF。
目前，HFrEF患者经过药物治疗（GDMT）可使LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。尽管如此，LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化。研究显示，使用GDMT后LVEF从<40%恢复至≥50%的扩张型心肌病患者停药后，40%患者在6个月内出现心衰复发。因此，HFimpEF分型有利于在治疗期间对LEVF进行连续监测和评估，以判断LEVF改善或恶化。
共识建议即使LVEF改善，也应继续使用GDMT，以防止心衰和左室功能不全的复发。
相关问答
Q
什么情况下HFimpEF患者应继续治疗？
即使患者可能变成无症状，仍应继续使用GDMT，因为停用药物治疗后射血分数可能会降低。
Q
HFimpEF的预后如何？
多项研究表明，HFimpEF的预后优于HFrEF和HFpEF。射血分数每提高10%，可以改善患者的临床症状和生活质量。
二、慢性HFmrEF的治疗
HFmrEF是指左心室射血分数（LVEF）在41%~49%范围内的心力衰竭。由于HFmrEF患者对药物治疗的反应可能与HFrEF相似，因此HFrEF的GDMT治疗策略可用于HFmrEF患者。此外，《共识》推荐在HFmrEF患者中应用SGLT2i以降低心衰住院和心血管死亡的风险。
1.利尿剂
推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征。
2.SGLT2i
推荐在HFmrEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险。
3.其他药物
目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA降低心衰住院风险和心血管死亡。
4.器械治疗
目前HFmrEF患者中尚无ICD的一级预防研究。较早期的研究显示，植入ICD对HFmrEF患者猝死二级预防无益处。
相关问答
Q
HFmrEF的预后如何？
HFmrEF的预后比HFrEF患者更好，但可能包括LVEF从<40%提高或从>50%下降至此区间的患者，部分HFmrEF也可转变为HFpEF或HFrEF。治疗期间应重复评估HFmrEF患者的LVEF，以确定疾病演变过程。
三、慢性HFpEF的治疗
HFpEF是指左心室射血分数（LVEF）≥50%，同时存在症状和（或）体征的心力衰竭。治疗主要使用利尿剂和SGLT2i等药物治疗，利尿剂用于有液体潴留的HFpEF患者，SGLT2i用于降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险。此外，可考虑使用RASI和MRA。
以及，针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。
因基础心血管疾病（如房颤、高血压、冠心病、肺高血压、心肌病）以及合并症（如肥胖、糖尿病、慢性肾脏病以及睡眠呼吸暂停综合征等）的不同，HFpEF患者的病理生理机制差异较大。故建议对HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗和管理，以改善症状及预后。目前推荐的药物治疗（除利尿剂外）不适用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血压以及高心排量等疾病。
1.利尿剂
推荐有液体潴留的HFpEF患者使用利尿剂，利尿剂使用方法同慢性HFrEF的药物治疗。
2.SGLT2i
推荐HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险。
3.病因和合并症治疗
4.RASI
5.MRA
6.其他
相关问答
Q
HFpEF的临床特征有哪些？
HFpEF的临床特征包括左心室结构或舒张功能障碍，可能伴有心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音等。
Q
HFpEF的预后如何？
HFpEF的预后通常较差，与HFrEF相比，HFpEF的死亡率较低，但再住院率较高。
Q
除了药物治疗和器械治疗，HFpEF患者还有哪些其他治疗选择？
HFpEF患者的其他治疗选择包括心脏再同步化治疗（CRT）和心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D），但需满足特定条件。
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