在上一期医视屏以3D图片的形式，为你详细介绍了肛瘘外科处理方法的解剖结构，本期将继续为你分享常见的外科手术——右半结肠切除术。
什么手术能够解决多种复杂的肠道问题？
面对结肠癌、难以摘除的息肉或复杂的克罗恩病等问题时，作为医生的你通常会采用右半结肠切除术。
这项手术包括切除回肠末端和盲肠，并根据病变的具体情况可能扩展至升结肠或横结肠。手术的具体范围会依据病理需求和结肠的血流状况来确定。
那么，这项手术是如何操作的？我们一起来看：
术前如何合理设置手术切口？
在做切口前，无论是腹腔镜或开腹手术，都需要了解表面解剖与腹腔内解剖的关系（图1）。
图1 右半结肠切除术
掌握难以确定的解剖位置或结肠的大部分系膜位置，将有助于合理地设置手术切口。
手术入路方法有哪些？
右半结肠切除手术采用多种入路方法，包括由内向外、由外向内、由下向上和由上向下。
你需要根据患者的体质和肿瘤的病理特点，选择适当的手术入路能够确保肿瘤的安全和有效切除。
什么大部分外科医生常用由内向外的手术入路方法？
这是因为这种方法有多个优点：
（1）它可以在手术早期，即在切除肿瘤前，先行结扎血管，从而减少拉扯和结扎的操作。
（2）这种手术入路也能较好地显示十二指肠的位置。
注意：在克罗恩病引起的肠系膜增厚情况下，采用由内向外的手术入路会比较困难，需要使用Kelly钳来帮助缝合和结扎
如何在术中安全显露并游离回结肠动脉？
为了显露回结肠动脉，需要将小肠翻向左侧或盆腔，提起含有回结肠动脉的肠系膜。使用电灼或双极电凝技术打开血管蒂的包裹腹膜层，以便分离血管。
在切除肿瘤时，应尽可能靠近肠系膜上动脉和淋巴管操作，避免距离回结肠动脉起始处过远，这样可以防止遇到多个向回肠发出的血管弓，从而减少手术难度。
确定血管平面后，就可以在血管间隙中便捷地从各个方向游离肠系膜。这个间隙的界限是右侧结肠系膜上方、结肠肝曲上方和Toldt's韧带的外侧，后腹膜则是这个间隙的底部（图2）。
图2 肠系膜上、下动脉位置
在游离回结肠动脉的外侧时，要注意位于肠系膜上动脉和回结肠动脉交界处的十二指肠，通过观察其上方脂肪的变化来确认胰头的位置。
在胰头前方平面上游离横结肠系膜，完成右半结肠的内侧游离。游离范围应延伸至肝脏上方和胰腺内侧，并注意Toldt's韧带的外侧，以便顺利切除（图3)。
图3 后腹膜间隙结构
切断回结肠动脉的方法有哪些？
确认十二指肠后，就可以游离回结肠动脉，并在远离肠系膜上动脉的区域进行切断。切断时可使用电凝、血管夹或结扎等方法。
如何处理右结肠动脉的变异？
通常，右结肠动脉作为回结肠动脉的一个分支，如果进行高位结扎回结肠动脉，可能需要再次结扎右结肠动脉。
如果右结肠动脉作为肠系膜上动脉的分支存在，那么，在结肠肿瘤切除术中也需对其进行离断（图4）。
图4 右结肠动脉的解剖变异
如何处理中结肠动脉的变异？
中结肠动脉也存在变异，发自肠系膜上动脉的分支有1~5个。
血管结扎的位置应根据肿瘤的位置决定，如果肿瘤位于结肠右曲或横结肠近端，需要高位游离并切断所有分支。
在右半结肠切除术，只需切断右侧分支，从而保留淋巴回流和横结肠的活动度。
如何安全处理网膜和小网膜囊？
在游离吻合横结肠或进行全结肠切除术时，必须打开小网膜囊。最容易进入小网膜囊的部位是网膜层与小网膜囊的融合处。
网膜脂肪与结肠脂肪在颜色和纹理上略有不同，通常可在靠近结肠处找到并进入血管平面。
当看到胃后部时，说明已充分游离，提起胃时能看到胃表面的网膜血管。如果肿瘤位于结肠肝曲，需结扎相关血管并切除网膜肿瘤。小网膜囊应由内侧进入，以确保彻底切除。
进入小网膜囊并充分游离腹膜后间隙后，到达结肠肝曲时会进入乏血管平面，这是内侧与结肠肝曲之间的最后一层，打开后可轻松分离并确认操作平面。
当从上方游离到Toldt白线时，应在白线内侧靠近结肠操作，避免进入腹膜后间隙和肾脏后部，还能保护结肠系膜。
如何在处理盲肠和回肠末端时避免损伤输尿管和生殖血管？
在处理盲肠、阑尾和回肠末端时，可能会损伤生殖血管和输尿管，因此需要小心操作。
输尿管在内侧跨过髂血管和生殖血管，紧贴回肠和盲肠下方。在盆腔中找到输尿管并确认解剖平面可以防止损伤。
一旦进入这个平面，需要解剖并游离足够长度的回肠，以便进行吻合。
吻合方式有哪些？
在进行肠吻合时，需将结肠和回肠的肠系膜游离至肠壁，以减少系膜出血。肠吻合可以使用吻合器或手工缝合完成。
诚邀您期待人体解剖专场第二十四期，更多精彩内容将继续呈现......
以上内容您可在医视屏APP - 医头条上查阅，每周二我们将同步发布！
END
长按下方二维码下载医视屏APP
即时医疗，行医必备，尽在医视屏！
你的赞和在看，我都喜欢！
