在上一期医视屏以3D图片的形式，为你详细介绍了右半结肠切除术的解剖结构，本期将继续为你分享常见的外科手术——腹膜后恶性肿瘤切除术。
你知道为什么腹膜后恶性肿瘤被称为“沉默的杀手”吗？
因为它们在早期几乎没有任何症状，等到被发现时，肿瘤常常已经超过20cm！这使得患者的生存率极低。所以，早期诊断和及时手术有多重要，可想而知。
接下来，我们就来了解一下腹膜后肿瘤切除术：
如何诊断和治疗腹膜后恶性肿瘤？
在治疗腹膜后恶性肿瘤患者之前，作为医生的你需要先通过CT检查排除不能手术治疗的淋巴瘤。
CT不仅可以观察到肿瘤的发展状况和其与周围组织结构的关系，还能检查是否存在远处转移的情况。所以，在CT引导下进行的活检是确诊腹膜后恶性肿瘤的关键手段。
治疗的目标是在切除肿瘤时确保边缘处无残留的肿瘤细胞，这些肿瘤可能侵犯周围的器官，如肾脏、结肠、胰腺和脾脏。
术前为什么要进行影像检查？
腹膜后腔包含多个重要器官，如肾脏、胰腺，以及下腔静脉和腹主动脉等（图1）。这些结构彼此紧密相邻，因此容易受到腹膜后肿瘤的压迫。因此，术前需要进行影像。
图1 腹膜后间隙的解剖
如果CT影像显示腹膜后有一个较大的肿瘤，且这个肿瘤已侵犯到下腔静脉和右肾（图2），那么就需要在进行肾切除术前对肾功能进行评估，并咨询血管科医生以规划血管切除手术。
图2 肿瘤CT扫描
如何选择手术路径？
手术路径选择多样。对于大多数病例，可以选择标准的腹部正中切口。然而，当患者处于侧卧位时，需要采用曲线侧切口，这样可以更好地显露手术部位。
手术操作：
打开腹腔后，腹膜后肿瘤和受压迫的正常组织可以清晰地被区分开（图3）。在这种情况下，需要正确地识别各种组织结构并进入适当的解剖平面。
图3 腹膜后肿瘤
进入腹膜后腔或暴露腹后肿瘤的首要步骤是将结肠向内侧牵拉，以便找到腹膜结构和Toldt白线。这条白线可以指导手术操作并暴露左侧和右侧的腹膜后隙。
采用Kocher手法可以有效暴露右侧腹膜后腔。这个手法主要是从腹膜后间隙游离十二指肠外侧边缘的附着点，并将其向内侧牵拉。
在肿瘤完全暴露后，应充分评估其对周围组织结构的侵犯程度。肿瘤边缘的侵犯情况会影响患者的生存率，因此应尽可能完整地切除肿瘤组织。这也意味着需要切除肾脏、部分结肠、相关血管和部分十二指肠。
在腹膜后肿瘤切除术后的右侧腹膜后腔，可以看到已被切除的右侧肾脏（图4）。
图4 术后的双侧腹膜后腔
腹膜后肿瘤切除后，必须对肿瘤进行组织学检查，以确定其性质，因为较大的肿瘤可能是淋巴瘤或其他不宜手术治疗的疾病。
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