◎ 单位 | 北京大学首钢医院
◎ 作者 | 牛婉茹 儿科医师
病史简介
患儿。男，12 岁，以「持续头痛 1 小时，呕吐 3 次」就诊。询问病史，1 小时前无明显诱因出现呕吐 3 次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴持续性头痛，进行性加重，头痛性质为剧痛，自诉为全头痛，没有明显的定位体征，近期无外伤史、无上呼吸道感染病史。
查体：T 36.7℃，Bp 102/65 mmHg，P 90 次/分，RR 20 次/分，精神一般，反应可，对答如流切题，步态正常，全身皮肤黏膜正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，神经查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，深反射、浅反射正常，脑膜刺激症、颈强直（－），Chaddock 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Gonda 征、Babiskin 征（－）。
在完善血常规及生化检查期间，患儿再次出现呕吐，非喷射性，头痛进一步加重。
再次对患儿进行全方位的神经查体，神经系统查体无异常。考虑患儿突发的持续头痛伴呕吐，我立刻安排患儿完善了头颅 CT 检查，检查结果显示右侧脑室前角旁稍高密度影。
诊断：自发性脑出血
儿童自发性脑出血
儿童自发性脑出血是指非外伤情况下各种原因引起脑动脉、静脉或毛细血管自发性破裂而发生脑内出血。出血量可大可小，由于自发性，往往症状突然出现，且较危重。是神经系统的严重疾病之一，起病急骤，病情凶险，致残率和病死率都较高。
临床表现：大多以急性颅内高压症状起病，主要表现为突发头痛、呕吐。与普通头痛不同的是，这种头痛无法通过常规药物缓解，还可有意识障碍、惊厥发作；部分患儿有局灶性神经功能障碍表现，肢体偏瘫或单瘫、视物模糊、失语、小便失禁等。
病因：颅内动-静脉畸形（AVM）为儿童自发性脑出血最为常见的病因，占 30％～60％；血液病其次，占 6％～14％；颅内动脉瘤出血较少见；另有 20％～30％患儿出血原因不明。
误诊率高
由于儿童固有的生理特点，其自发性脑出血的病因及临床特征与成人不尽相同，极易误诊。
分析原因
1）儿童自发性脑出血相对成人少见，患儿出现头痛、呕吐、意识障碍、颈项强直、病理征阳性等表现会更多会考虑中枢神经系统感染性疾病如病毒性脑炎、化脓性脑膜炎等。
2）患儿出血量不大，占位效应不明显，当以腹痛、腹泻、呕吐为主诉，可能会误诊为急性胃肠炎；发热、头痛患儿易误诊为急性上呼吸道感染。
3）有些患儿及家属因既往有抽搐病史且已行相关医学辅助检查等诊断为癫痫，本次就诊不配合 CT 等检查甚至治疗，导致误诊。
实验室检查
一般检查：血常规、凝血功能、生化、心肝肾功能。
影像学检查：对于突发颅内高压，伴意识障碍或神经功能障碍的患儿，需及时行头部 CT 检查。
头颅 CT 扫描是目前诊断儿童脑出血的重要手段，但 CT 对脑出血的原因较难诊断。MRI 对诊断儿童自发性脑出血的病因有一定价值。对于 MRI 怀疑为脑血管畸形的可同时行 MRA 检查，MRA 有时可显示 AVM 的供血动脉和引流静脉。
治疗
儿童脑出血后易出现严重并发症，尤其是颅内动-静脉畸形易发生再出血。
对于出血量较大且病情严重的患儿应尽早施行外科手术，出血原因不明者，清除血肿后需定期接受 MRA 或 CTA 随访，甚至 DSA 检查，及时发现并处理原发灶。
对于病情相对稳定的患儿，需争取在明确病因后再行血肿清除术，并切除原发灶或行颅内动脉瘤栓塞术；而对于术中发现颅内动脉瘤或动-静脉畸形的患儿，易因不了解其血管走行，仅单纯行血肿清除而不能去除病因，甚至术中发生意外。
如果是血液病引起的脑出血，需要积极治疗原发血液疾病。
病例学习
当怀疑孩子有脑出血时，如何急救处理？
脑出血一旦发生，应尽量不要搬动病人，运送医院途中，患者要躺在担架车上平稳运送，以免活动加重脑出血。
第一步，在儿童脑出血患者发病后，首先要保持镇定，以最快的速度拨打急救电话 120，以便及时转运到医院进行医治。
第二步，就近让患儿顺势侧卧在发病时的位置，头偏向一侧。这个姿势可以避免患儿的舌头后坠堵塞呼吸道，有利于呕吐物从口腔流出。
第三步，在处理好患儿姿势以后，可以采用头部物理降温法进行处理。物理降温是儿童脑出血患者急救进程非常重要的一步，尤其是对于脑出血且伴有发热的患儿，对其进行头部物理降温，有助于降低脑出血对患儿大脑的损伤。
第四步，如果患儿出现了严重的不良反应（如晕倒），一定不要猛烈摇晃儿童；如果患儿发生抽搐，可以将纱布放入其口中，避免患儿咬到自己的舌头，此时一定要注意不能随意搬动患儿；如果患儿晕倒并发出激烈鼾声，表明其舌根已下坠，可用手帕或纱布包住患儿舌头，慢慢向外拉出。脑出血处理过程中切勿转移或对脑部进行大幅度的摇晃。
家长应该怎么做？
由于本病发病前大多无任何先驱症状，一般在学校突然发病，患者发病后因病情需要，限制卧床 4～6 周。
面对孩子疾病的来势汹汹，会给家长带来巨大的压力。家长不要过度紧张，积极配合治疗，可以与其他患儿家长进行有效交流，给孩子创造良好的治疗环境和氛围。
日常饮食注意选择可口、易消化、营养丰富的食物，由于患儿长期卧床，因此应多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
预防措施
保持充足的睡眠时间，每天保持 8 小时的睡眠对于维持大脑功能至关重要；其次，少食高盐、高脂肪和高糖的食物，多摄入富含纤维素和维生素的食物，如蔬菜、水果、全谷物等；
定期检查血压、血糖和血脂等相关指标，发现问题及时就医，根据病情进行心脑血管彩超和磁共振成像等检查，及早发现异常情况，采取相应措施预防脑出血的发生；
在进行体育运动或者其他活动时，应该佩戴相应的安全装备，以减少脑部受伤的可能性，且避免从高处跳下、参与危险活动等行为，进一步降低外伤引起脑出血的风险；
学会合理分配自己的学习和生活时间，放松心情，参加有利于缓解压力活动，如运动、听音乐、学会倾诉等。
但对于学龄前和学龄期儿童多发的血管畸形等病因，因为是胚胎发育过程中形成的，故只有早期发现、早期治疗，才能将危险降到最低。
致谢：本文经 北京大学首钢医院儿科 吴珺 主任医师 专业审核
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者｜牛婉茹
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
