患者,女,58 岁。
主诉:间断性黑便 3 天,晕厥伴呕血 2 天。
现病史:
3 天前无明显诱因出现解成形黑便 1 次,量约 50 g,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐、胸闷等不适,未予治疗。
2 天前下午 17 时许行走过程中突发晕倒,持续约 3~4 分钟,自主醒来后无意识障碍,随后出现非喷射性呕吐 1 次,呕吐物为胃内容物,可见黑色血凝块,总量约 50 mL,伴出冷汗,无腹痛、腹胀,无反酸及嗳气,无呃逆,无发热及黄疸,无咯血,无胸闷、胸痛、心悸,无咳嗽、咳痰,遂就诊于我院急诊,以「上消化道出血」收入我科。
查体:
T 36.3 ℃,P 75 次/分,P 18 次/分,BP 169/82 mmHg。贫血貌,心肺未闻及明显异常,腹软,全腹无压痛,无反跳痛,肠鸣音稍活跃,双下肢无水肿。
既往史:既往体健。
辅助检查:
血型:O 型 RH 阳性;凝血功能:未见明显异常;
血常规:红细胞数(RBC)3.18 × 1012/L;血红蛋白(HGB)83 g/L,血小板数(PLT)248.0 × 109/L;白细胞数(WBC)16.0 × 109/L;
血生化:总蛋白(TP)62.2 g/L;白蛋白(ALB)36.1 g/L;尿素(Urea)13.3 mmol/L;血糖(GLU)9.3 mmol/L;钾(K)3.37 mmol/L;
颅脑 CT 平扫:头颅 CT 平扫未见明显异常;腹部 + 泌尿系彩超:脂肪肝;双肾多发小囊肿;双肾小结石;餐后胆囊不增大;胆总管、脾、胰、膀胱未见明显异常。
心电图:加速交界性节律。
胃镜提示:胃体下部大弯侧近后壁可见大小约 10 mm × 8 mm 平坦凹陷性病变,底部粘膜不平,充血红肿,覆薄白苔,活检 4 块。提示:胃体病变性质待定:恶性肿瘤?(待病理结果)十二指肠球炎。
入院胃镜图(作者提供)
答:上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的消化道,包括食道、胃、十二指肠及胰腺、胆道等病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。根据出血量和速度分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。
答:消化道短时间内大量出血称急性消化道大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等,并伴有血容量引起的周围循环障碍,为临床常见急诊。答:消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、消化道肿瘤、急性胃粘膜病变为最常见的原因。此外,Mallory-Weiss 综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)、Dieulafoy 病(杜氏病)、Budd-Chiari 综合征、残窦旷置综合征、异位胰腺、Zollinger-Ellison 综合征、遗传性出血性毛细血管扩张症、卡梅伦病变、胃黏膜脱垂或套叠、胆道出血、门脉高压性胃病同样可出现上消化道出血。初步诊断:1. 上消化道出血:消化性溃疡并出血可能性大;2. 急性失血性贫血。
诊断思路:是上消化道出血吗? →出了多少血? →出血停止了吗?→什么原因引起的出血?上消化道出血的确立:① 呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查;② 早期识别: 直肠指诊;③ 排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、食物或药物(单抗)出血量的估计:最有价值的标准为周围循环衰竭的临床表现。需动态观察血压和心率。再出血可能性:① 出血后 48 小时以上未再继续出血,再出血可能性小;② 既往有大出血史;③ 本次出血量大;④ 24 小时内反复大量出血 ,再出血可能性大;⑤ 食管胃底静脉曲张出血;⑥ 有明显的高血压或动脉硬化者下列情况提示出血未止或再出血:① 反复呕血,或黑便次数增多、粪质稀薄,肠鸣音亢进;② 周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善,或虽好转又恶化;③ Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降,网织红细胞持续升高;④ 补液或尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再升高。一般急救治疗、休息、镇静、吸氧、严密观察生命体征。a. 应立即配血,在配血过程中,快速输入盐水,代血浆。大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量;输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品,补液量根据失血量决定,但右旋糖酐 24 小时内不宜超过 1000 mL,应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环;b. 输血:血红蛋白的治疗目标是 80~100 g/L;
c. 库血含氨量较多,肝硬化病人易诱发肝性脑病,宜用鲜血。c. 静脉止血药物:止血敏、止血芳酸、维生素 K1。d. 制酸剂的使用:埃索美拉唑针剂、洛赛克针 、西米替丁、雷尼替丁。a. 内镜下喷洒止血药:去甲肾上腺素、5% 孟氏液、生物蛋白胶。c. 时机:出血量相对较少者:择期内镜检查;大出血者:紧急内镜检查。d. 条件:血压和中心静脉压稳定;有条件可气管插管,以防误吸。e. 目的:查找病因:识别有无静脉曲张、癌症及溃疡;判断预后:评估出血、死亡的危险性,识别出血部位。f. 后续处理:密切监测血压、心率、尿量;重点观察有无再出血或继续出血;4~6 h 血液动力学稳定者可饮食或流质;无须延长进食时间。
投稿:tangshixuan@dxy.cn
题图来源:站酷海洛
参考文献:
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3. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917.