患者，女，58 岁。
主诉：间断性黑便 3 天，晕厥伴呕血 2 天。
现病史：
3 天前无明显诱因出现解成形黑便 1 次，量约 50 g，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、胸闷等不适，未予治疗。
2 天前下午 17 时许行走过程中突发晕倒，持续约 3～4 分钟，自主醒来后无意识障碍，随后出现非喷射性呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物，可见黑色血凝块，总量约 50 mL，伴出冷汗，无腹痛、腹胀，无反酸及嗳气，无呃逆，无发热及黄疸，无咯血，无胸闷、胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，遂就诊于我院急诊，以「上消化道出血」收入我科。
查体：
T 36.3 ℃，P 75 次/分，P 18 次/分，BP 169/82 mmHg。贫血貌，心肺未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音稍活跃，双下肢无水肿。
既往史：既往体健。
辅助检查：
血型：O 型 RH 阳性；凝血功能：未见明显异常；
血常规：红细胞数（RBC）3.18 × 1012/L；血红蛋白（HGB）83 g/L，血小板数（PLT）248.0 × 109/L；白细胞数（WBC）16.0 × 109/L；
血生化：总蛋白（TP）62.2 g/L；白蛋白（ALB）36.1 g/L；尿素（Urea）13.3 mmol/L；血糖（GLU）9.3 mmol/L；钾（K）3.37 mmol/L；
颅脑 CT 平扫：头颅 CT 平扫未见明显异常；腹部 + 泌尿系彩超：脂肪肝；双肾多发小囊肿；双肾小结石；餐后胆囊不增大；胆总管、脾、胰、膀胱未见明显异常。
心电图：加速交界性节律。
胃镜提示：胃体下部大弯侧近后壁可见大小约 10 mm × 8 mm 平坦凹陷性病变，底部粘膜不平，充血红肿，覆薄白苔，活检 4 块。提示：胃体病变性质待定：恶性肿瘤？（待病理结果）十二指肠球炎。
![]()
![]()
入院胃镜图（作者提供）
答：上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及胰腺、胆道等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。根据出血量和速度分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。
答：消化道短时间内大量出血称急性消化道大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量引起的周围循环障碍，为临床常见急诊。答：消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、消化道肿瘤、急性胃粘膜病变为最常见的原因。此外，Mallory-Weiss 综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)、Dieulafoy 病(杜氏病)、Budd-Chiari 综合征、残窦旷置综合征、异位胰腺、Zollinger-Ellison 综合征、遗传性出血性毛细血管扩张症、卡梅伦病变、胃黏膜脱垂或套叠、胆道出血、门脉高压性胃病同样可出现上消化道出血。初步诊断：1. 上消化道出血：消化性溃疡并出血可能性大；2. 急性失血性贫血。
诊断思路：是上消化道出血吗? →出了多少血? →出血停止了吗?→什么原因引起的出血?上消化道出血的确立：① 呕血和黑粪，失血性周围循环衰竭，血和粪便的检查；② 早期识别: 直肠指诊；③ 排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）出血量的估计：最有价值的标准为周围循环衰竭的临床表现。需动态观察血压和心率。再出血可能性：① 出血后 48 小时以上未再继续出血，再出血可能性小；② 既往有大出血史；③ 本次出血量大；④ 24 小时内反复大量出血 ，再出血可能性大；⑤ 食管胃底静脉曲张出血；⑥ 有明显的高血压或动脉硬化者下列情况提示出血未止或再出血：① 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；② 周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；③ Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；④ 补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。一般急救治疗、休息、镇静、吸氧、严密观察生命体征。a. 应立即配血，在配血过程中，快速输入盐水，代血浆。大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量；输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，补液量根据失血量决定，但右旋糖酐 24 小时内不宜超过 1000 mL，应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环；b. 输血：血红蛋白的治疗目标是 80～100 g/L；
c. 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。c. 静脉止血药物：止血敏、止血芳酸、维生素 Ｋ1。d. 制酸剂的使用：埃索美拉唑针剂、洛赛克针 、西米替丁、雷尼替丁。a. 内镜下喷洒止血药：去甲肾上腺素、5% 孟氏液、生物蛋白胶。c. 时机：出血量相对较少者：择期内镜检查；大出血者：紧急内镜检查。d. 条件：血压和中心静脉压稳定；有条件可气管插管，以防误吸。e. 目的：查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡；判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位。f. 后续处理：密切监测血压、心率、尿量；重点观察有无再出血或继续出血；4～6 h 血液动力学稳定者可饮食或流质；无须延长进食时间。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1. 葛均波，钟南山.内科学[M]. 9版.北京.人民卫生出版社，2018
2. 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会,等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）[J]. 中华急诊医学杂志，2021，30(01):15-24.
3. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917.
