第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年CSCO学术年会于2024年9月26日在厦门国际会议中心召开。本届年会特设【CSCO乳腺癌专家委员会精准治疗专场】，展示了众多精准治疗方案，为肿瘤治疗带来新契机。关注精准治疗的最新进展，为患者的生命健康带来更多希望。来自各地的专家学者齐聚一堂，分享他们的研究与见解。复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授报告了三阴性乳腺癌（TNBC）免疫治疗专家共识，【肿瘤资讯】特对精华内容予以整理，以飨大家。
地点：厦门国际会展中心 一层 1G厅
专场：CSCO乳腺癌专家委员会精准治疗专场
日期：9月26日
共识制定的背景及目的
2020年，乳腺癌成为全球最常见的恶性肿瘤，超过肺癌。而中国以每年新确诊416,000例乳腺癌成为女性癌症相关死亡的主要原因，占全球乳腺癌负担的18.4%。
免疫治疗为乳腺癌患者，特别是TNBC患者带来了新的生存希望。但大多数指南仅强调了免疫治疗在乳腺癌治疗中的重要性，提供了一些治疗方案（加拿大浸润性乳腺癌指南、中国乳腺癌新辅助治疗专家共识、中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南）。
然而，临床情况的复杂性限制了免疫疗法在乳腺癌中的广泛应用，如正确的患者选择、优化的联合化疗方案、预测性生物标志物、副作用的科学管理等方面尚未明确。针对这些问题，本共识突出15个关键建议，旨在提高免疫治疗在临床实践中的精确性和实际应用效果。
eTNBC的免疫治疗
最佳治疗时机
早期三阴性乳腺癌（eTNBC）的新辅助治疗是免疫治疗的重要切入点。既往治疗以化疗为主，但化疗的疗效存在瓶颈，病理完全缓解（pCR）率徘徊在35%左右。免疫治疗的加入显著提高了pCR，改善了预后。
人群选择
适合新辅助化疗的人群也同样适用于免疫治疗。CSCO指南推荐，对于肿瘤直径大于2cm的TNBC患者，可以进行新辅助治疗。中国乳腺癌新辅助治疗专家共识也支持这一观点。KEYNOTE-522研究为免疫治疗时长提供了参考。研究中新辅助免疫联合化疗共8个周期，在4个周期时进行中期评估，以确定患者是否继续治疗或转为手术。
化疗方案选择
TNBC免疫治疗中是否需要联合蒽环类药物仍存在争议。SWOG 2212 试验（SCARLET）比较了新辅助免疫联合化疗中含蔥环类vs不含蔥环类药物的疗效，评估接受蔥环类药物（KN522方案）与非蔥环类药物（NeOPACT方案）化疗基础的患者的无事件生存期（EFS），该试验可为化疗伙伴在新辅助免疫治疗中选择策略提供更多选择。基于KEYNOTE-522研究，推荐使用紫杉类+铂类药物序贯蒽环类药物的方案。紫杉类+铂类两药方案也可作为可选的联合化疗方案。
新辅助免疫治疗后辅助治疗策略
KEYNOTE-522研究表明，无论是否达到pCR，TNBC患者在接受新辅助免疫治疗后，继续辅助免疫治疗可以改善预后。OptimICE-pCR（NCT05812807）研究旨在证实帕博利珠单抗在新辅助治疗后辅助治疗中的价值，将为pCR患者的辅助方案选择提供指导。
mTNBC的免疫治疗
一线免疫治疗
KEYNOTE-355研究表明帕博利珠单抗+化疗显著延长PD-L1 CPS210 晚期TNBC（mTNBC）的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。帕博利珠单抗联合化疗用于治疗肿瘤表达PD-L1（CPS≥10）的局部复发性不可切除性或转移性TNBC患者，已由美国食品药品监督管理局（FDA）批准。
TORCHLIGHT研究表明特瑞普利单抗联合化疗为PD-L1 阳性（CPS210）mTNBC患者带来生存获益。特瑞普利单抗注射液，联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）用于治疗经充分验证的检测评估PD-L1阳性（CPS≥1）的复发或转移性TNBC，已由中国国家药品监督管理局（NMPA）批准。
维持治疗和治疗时长
KEYNOTE-355研究表明完全缓解（CR）、部分缓解（PR）或疾病稳定（SD ）>24周患者，中位化疗时长6个月，帕博利珠单抗中位时长20个月。提前中止化疗后免疫单药维持治疗疗效与意向治疗（ITT）人群一致，并最终转化为PFS和OS获益。
mTNBC一线免疫治疗的维持治疗和治疗持续时间
免疫治疗安全性管理
免疫治疗相关的不良反应（irAEs）与化疗相比发生更迟，且具有可逆性。与化疗相关的不良反应相比，irAEs发生更迟，且持续时间更长。irAE发生时间不同，一般在1-6个月内发生，且可逆。管理原则可参考CSCO发布的“免疫检查点抑制剂相关毒性的管理”。
乳腺癌免疫治疗生物标志物
免疫疗效相关预测性生物标志物可为最佳患者的选择提供重要依据。免疫治疗已经取得了一些进展，但一些患者的获益仍然有限。免疫治疗疗效相关预测性生物标志物可以作为正确选择患者的重要依据。目前，新兴的潜在生物标志物包括PD-L1表达、肿瘤浸润淋巴细胞 （TIL）、肿瘤突变负荷（TMB)）和微卫星不稳定性 （MSI）。
PD-L1表达的预测价值
在eTNBC和mTNBC中，PD-L1表达的预测价值有所不同。免疫治疗对PD-L1阳性患者更有效。PD-L1阴性患者也能从免疫治疗中获益，临床获益与PD-L1表达状态无关。PD-L1不能作为预测免疫治疗疗效的完全独立指标，可能是由于早期和转移患者PD-L1表达的异质性以及肿瘤微环境的不同。
PD-L1检测标本的选择
PD-L1检测通常首选石蜡包埋的肿瘤组织样本，包括手术切除和活检样本。值得注意的是，原发性和转移性乳腺癌病灶之间的PD-L1表达存在不一致性，某些转移部位的表达水平可能与原发病灶不同。此外，来自同一肿瘤的多个组织块中PD-L1表达具有高度一致性。细胞样本由于处理方法不同，目前不推荐用于PD-L1检测。新辅助治疗前后的肿瘤样本都可用于检测，尽管新辅助治疗可能会影响PD-L1的表达，但这种影响尚未有明确证据。骨转移脱钙样本也不推荐进行PD-L1检测。最后，新发复发和转移病灶的肿瘤组织样本应优先检测，因为它们能更准确地反映生物标志物状态。
未来展望
共识还探讨了TNBC免疫治疗的多种联合策略，如靶向治疗、抗血管生成药物及抗体偶联药物（ADC）类药物的联用，并对HR+/HER2-及HER2+乳腺癌的免疫治疗前景进行了审慎评估。
mTNBC一线免疫治疗联合新型靶向药物
最后总结了多个关于mTNBC一线治疗的临床研究，聚焦于免疫治疗联合新型靶向药物。这些研究展示了免疫治疗联合新型靶向药物在mTNBC一线治疗中的潜力和多样性，提供了多种可能的治疗策略。
共识推荐意见
符合新辅助化疗适应证的eTNBC患者，可以考虑在新辅助阶段应用免疫联合化疗的治疗方案。在治疗期间，推荐每2个周期进行一次疗效评估。如果治疗有效，患者应完成预设疗程，如果治疗无效，应及时调整治疗方案。
eTNBC免疫治疗的合适人群为Ⅱ-Ⅲ期可手术的患者；基于KEYNOTE-522研究，对于肿瘤负荷低的cT2N0患者，也可考虑进行免疫联合治疗。
基于KEYNOTE-522研究，对于免疫联合的化疗方案，推荐使用紫杉类+铂类序贯蒽环类药物方案。紫杉类+铂类两药方案也是可行的选择。
对于达到pCR的TNBC患者，若术前已使用PD-1抑制剂，术后推荐继续使用PD-1抑制剂治疗满1年。
对于未达到病理完全缓解（non-pCR）的TNBC患者，若术前已使用PD-1抑制剂，术后可考虑继续使用PD-1抑制剂满1年。
对于non-pCR的TNBC患者，虽然免疫治疗与卡培他滨或者奥拉帕利（gBRCA突变患者）联合使用的证据不足，但专家认为基于先前的数据和临床经验，可考虑同时应用。
对于PD-L1阳性的mTNBC患者（中国mTNBC患者相同），基于现有证据推荐使用化疗联合免疫检查点抑制剂。一线治疗方案可考虑帕博利珠单抗+化疗（白蛋白紫杉醇、紫杉醇，或吉西他滨+卡铂）（CPS≥10）或特瑞普利单抗+白蛋白紫杉醇（CPS≥1）。
对于免疫联合化疗达到CR/PR/SD患者，建议维持免疫治疗至疾病进展或不可耐受的毒性。同时，治疗期间需定期进行疗效评估，如确认疾病进展应及时调整治疗方案。
对于接受ICI治疗的乳腺癌患者，建议积极监测irAE，对患者进行以预防为主的教育，并根据临床症状及时识别iAE。这强调了对医疗团队进行全面 irAE 管理培训的必要性。管理原则可参考CSCO发布的“免疫检查点抑制剂相关毒性的管理”。
临床研究显示，eTNBC中无论PD-L1表达水平如何，免疫治疗均可获益，晚期乳腺癌中PD-L1表达水平与PD-1/L1抑制剂疗效相关。PD-L1表达水平的准确评估将影响患者的后续治疗，建议根据不同的抗PD-1和/或PD-L1药物选择相应的PD-L1检测抗体克隆、检测平台以及评分方法。
推荐优先在石蜡包埋的肿瘤组织标本中进行PD-L1检测，手术切除标本和活检标本均可用于PD-L1检测。
原发灶与复发和/或转移灶均可用于PD-L1检测。优先推荐对复发和(或)转移病灶的肿瘤组织进行PD-L1检测。
其它标志物，如TILS、TMB及MSI或可作为乳腺癌患者预后评估及免疫疗效预测标志物，但目前缺乏循证医学证据，仍需大样本研究验证这些标志物的应用价值。
没有强有力的证据支持ICIs用于HR+/HER2-乳腺癌。
尚无ICls用于HER2+转移性乳腺癌患者的疗效获益、安全性和联合治疗模式方面的明确证据。不推荐HER2+转移性乳腺癌患者常规使用ICIs。
注：文中所有照片均来自2024 CSCO 大会官方
排版编辑：肿瘤资讯-Jenny
