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ITP是一种以血小板破坏增加和生成障碍为特征的自身免疫性疾病，约占出血性疾病的1/3，临床以皮肤黏膜出血为主要特征。研究表明，ITP患者HBV感染率高于正常人群2，乙肝核心抗体（抗-HBc）检出率高达30.3%3。加之我国是肝炎大国，各类肝病高发，临床上常发现ITP患者合并HBV感染2。
HBV感染既可能触发自身免疫促进ITP的发生，也可能在患者接受治疗后出现病毒激活或者加重肝损伤，使病情复杂化。此外，HBV感染还能抑制血小板生成、加速血小板破坏并导致血小板功能障碍。抗-HBc阳性ITP患者血小板计数较低、恢复时间延长，出血倾向和出血积分较高，出血时间和住院时间也相应延长，患者预后较差。因此，对于ITP合并HBV感染的患者，用药时需进行综合考量，同时兼顾抑制HBV复制与促进血小板生成，避免引起或加重肝损伤2。
值得关注的是，在ITP治疗中，某些药物潜在引发肝损伤的风险不容忽视，这一并发症与肝病紧密相关，且严重的药物性肝损伤（DILI）可危及生命，导致急性肝衰竭甚至死亡4。尤其是一些TPO-RA药物，其常见不良反应为肝毒性，主要表现为血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及间接胆红素升高，这对于伴有肝脏基础疾病的患者而言，可能引起严重肝毒性和潜在致命性肝损伤，威胁生命安全5。此外，ITP的主要一线治疗药物糖皮质激素，虽为ITP治疗的基石，但也可能导致HBV感染者肝损伤和病毒载量增加，使得HBV再激活，进一步加重肝损伤2。综上，针对ITP合并HBV感染患者，选择药物时应将安全性作为重要考量，权衡治疗效益与肝损伤风险。
抗-HBc被认为是既往HBV感染最敏感的血清学标志2。有研究显示，抗-HBc阳性ITP患者治疗后的初始完全缓解率显著低于抗-HBc阴性ITP患者（45.2% vs 59.8%，P=0.027）6。糖皮质激素是治疗成人ITP的首选药物，研究显示，抗-HBc阳性是糖皮质激素治疗疗效的唯一独立危险因素，这部分患者糖皮质激素治疗的疗效不佳，需尽早进行二线治疗7。
目前，ITP二线治疗方案众多，临床上应根据患者的实际情况，选择合适的用药方案。其中，TPO-RA不仅能够促进巨核细胞生成血小板，还可以促进骨髓巨核细胞的增殖和分化，使血小板计数增加。60%-90%接受TPO-RA治疗的ITP患者对治疗有反应，且耐受性良好，可以减少糖皮质激素的使用，并且能获得更持久的反应，是ITP患者二线治疗的首选药物2。值得注意的是，在治疗ITP合并HBV感染患者时，易发生肝损伤，危及患者生命。而罗普司亭具有良好的安全性，成为ITP合并HBV感染患者的理想用药选择。
罗普司亭是一种皮下注射给药的Fc肽融合蛋白，含有两个相同的亚单位，可激活TPO受体，从而刺激巨核细胞生成，使血小板生成增加。一项关于ITP患者的III期临床试验显示，罗普司亭具有良好的肝脏安全性，无肝脏相关不良事件发生8。从药物代谢角度来看，罗普司亭通过内皮细胞上的新生儿Fc受体（FcRn）回收而被网状内皮系统清除，不经过肝肾代谢，对肝肾功能无影响9。从给药方式来看，不同于其他口服TPO-RA类药物，罗普司亭采用皮下注射的独特给药方式，避开了肝脏的首过效应，可进一步降低肝毒性风险，助力ITP患者的安全用药10。
与此同时，多项临床研究已证实11,12，在早期缓解率方面，罗普司亭的SUCRA值（表示疗效和不良反应发生风险）高于大部分ITP治疗药物；在总体缓解率方面，罗普司亭的SUCRA值较高。根据早期缓解率、总体缓解率以及安全性排名，对于既往治疗无反应或复发的ITP患者，罗普司亭确是上佳选择。并且，与众多ITP治疗药物相比，罗普司亭提升血小板作用较强且严重不良事件的发生风险较低，展现出良好的升血小板作用和安全性。因此，鉴于罗普司亭良好的疗效与安全性，目前国外共识均推荐已批准的TPO-RA药物（如罗普司亭）可作为既往接受过治疗（如激素或免疫球蛋白）的难治性慢性ITP患者的首选二线治疗方案（Ⅰ级证据，A级推荐），并强调对于慢性ITP伴有肝功能障碍的患者，肝脏副作用风险极低的TPO-RA更为合适13。
最后，曾庆曙教授总结到，ITP患者HBV感染率较高，导致患者接受治疗后出现病毒再激活或者加重肝损伤，使病情复杂化。目前对于ITP合并HBV感染的标准治疗方案尚未统一2。近年来，TPO-RA药物在ITP中显示出良好的疗效，然而部分药物存在一定的肝毒性风险，导致患者出现肝损伤。鉴于罗普司亭具有缓解率高、升血小板作用强、安全性好等优势，能够进一步降低肝毒性风险，可作为ITP合并HBV感染患者二线治疗的新治疗选择方案。
曾庆曙 教授
安徽医科大学第一附属医院，主任医师，教授，研究生导师 中华医学会血液学分会第十届、十一届全国委员会委员 中国抗癌协会血液学肿瘤分会常委 中国老年医学会血液学分会常委 中国医药教育协会血液学分会常委 中国康复医学会血液病康复专业委员会委员 中国抗癌协会血液病转化医学专业委员会委员 CSCO抗白血病联盟专委会委员 中国滤泡淋巴瘤工作组委员 安徽省医学会第六届血液学分会主任委员 安徽省全科医学血液学分会主任委员 安徽省MDS/MPN专病联盟委员会主任委员
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