原发免疫性血小板减少症（ITP）是免疫介导的，以血小板破坏增加和（或）生成减少为特征的自身免疫性疾病，是临床最常见的出血性疾病之一，年发病率为（2～10）/10万，约占出血性疾病的1/3，年龄≥60岁的老年人是该病的高发群体1。与非老年ITP患者相比，老年ITP患者由于基础疾病多、合并用药复杂等因素，出血、血栓等不良反应的发生风险较高，诊断难度更大，治疗相对更为复杂，需进行多方面权衡2。临床研究表明，与非老年ITP患者相比，血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）在老年ITP患者中同样有效，且耐受性好3。罗普司亭为国内首个长效TPO-RA，1周仅给药1次，无饮食禁忌，肝毒性风险和药物相互作用（DDI）风险低，适合老年ITP患者的治疗。
为进一步提升临床老年ITP的诊疗水平，提升老年患者的生活质量，医脉通诚邀华中科技大学同济医学院附属协和医院梅恒教授对老年ITP的诊疗以及罗普司亭在老年ITP群体中的应用发表真知灼见。
医脉通：老年ITP作为成人ITP的特殊群体，既有与成人ITP的共性，也有其特殊性。能否请您结合临床经验谈谈老年ITP患者在临床表现与诊断方面有何特殊之处？
梅恒 教授
与普通成人ITP患者相比，老年ITP患者的管理面临着较大挑战。首先，老年患者常伴随多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，合并用药复杂，导致出血、血栓、感染、药物不良反应等发生风险增加，治疗更为复杂，难度较大。
在临床表现方面，皮肤黏膜出血为老年ITP患者起病时的主要临床表现，严重者可发生内脏出血甚至颅内出血。在血小板计数（PLT）相同时，合并感染、凝血异常及血小板功能异常的老年患者的出血风险更高2。因此，在管理老年ITP患者时，需谨慎权衡，提高启动治疗的血小板阈值至30×109/L以上。
在诊断方面，PLT<100×109/L为老年ITP患者的独立特征，血细胞形态正常，一般脾脏不大；骨髓检查示巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。值得注意的是，部分患者常使用抗血小板药物，易引起药源性的血小板减少，因此在诊断时需重点排除继发性血小板减少症，如合并用药引起的药物相关性血小板减少、早期的骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和干燥综合征等风湿免疫系统疾病、幽门螺杆菌感染等2。
医脉通：老年ITP患者合并基础疾病复杂，用药种类多，机体对疾病代偿和耐受能力相对较差，出血及血栓等风险更高，能否请您分享一下老年ITP患者治疗过程中有哪些注意事项？
梅恒 教授
老年ITP患者的治疗目标是使血小板计数达到安全水平，尽量降低患者的出血风险。相较于年轻ITP患者，临床对老年ITP患者的血小板计数要求更高。在无出血风险等高危因素的条件下，一般将PLT>30×109/L视为安全；但存在出血的高危因素时，如年龄>75岁、有出血症状或既往有出血史、应用抗凝或抗血小板治疗、失能有高跌倒风险、严重基础疾病（如重度高血压、肾功能不全、严重消化道溃疡）等，需要将PLT提升至50×109/L甚至正常水平2。
关于老年ITP患者启动治疗的时机，对于60岁以上且无合并症的老年ITP患者，PLT>30×109/L似乎更适合。若存在上述增加出血风险的因素时，应尽快提高患者PLT至50×109/L以上甚至正常水平2。当患者PLT<10×109/L、存在活动性出血或需要急症手术时，需进行紧急治疗以迅速提升血小板计数至安全水平。此外，由于老年ITP患者5年死亡率高于年轻ITP患者，且在PLT相同的情况下，老年ITP患者的出血风险高于非老年患者，因此老年患者启动治疗的PLT参考阈值应根据情况适当提高2，更有利于确保患者的安全。
医脉通：目前，国内外关于老年ITP的诊治尚无统一的指南可遵循，能否请您结合临床经验谈谈老年ITP的治疗现状，以及目前存在哪些未被满足的需求？
梅恒 教授
目前，国内外老年ITP的诊治尚无统一遵循的指南，国际上仅有英国血液学会在《British Journal of Haematology》上分享的老年ITP的诊疗路径4可参考。其诊疗路径与国内临床经验相符，均将老年ITP患者启动治疗的PLT阈值提升至30×109/L以上，对于PLT在30×109/L~50×109/L之间且伴有合并症的患者，需积极进行干预。对PLT＞50×109/L的患者，予以密切观察。
对于国内老年ITP患者而言，目前糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIg）仍是老年ITP患者的一线治疗方案，与非老年ITP患者相比，糖皮质激素在老年ITP患者中应用的疗效相似。然而，激素易引起感染、高血压、骨质疏松等常见不良反应，且激素减量或停用后患者面临较大复发风险，IVIg可增加老年人血栓和肾功能衰竭的风险。因此，部分患者面临一线治疗失败或治疗后复发的风险。二线治疗方案主要为促血小板生成药物、利妥昔单抗和脾切除术等。然而，脾切除术可能伴随系列并发症，出血和感染风险也可能会增加，在老年患者中应用较少；利妥昔单抗临床应用较多，但老年ITP患者应用后感染风险较大2，故现有二线治疗也存在较多局限。此外，老年患者常伴多种疾病，多药联合治疗常见，DDI风险较高。如口服小分子TPO-RA与常见的金属离子类药物、调脂药物、降压药物等会产生相互作用，降低药物的暴露量2,3。因此老年ITP患者的治疗仍存在较多未被满足的需求，亟需统一的共识或指南制定标准规范的治疗方案，提升这部分患者治疗的疗效和安全性。
医脉通：能否请您结合临床经验和研究数据谈谈长效TPO-RA罗普司亭在老年ITP患者中的应用优势有哪些？
梅恒 教授
华中科技大学附属协和医院
教授、主任医师、博士生导师
华中科技大学血液病研究所副所长
教育部青年长江学者
中华血液学会青年委员会副主任委员
血栓与止血学组副组长
中国研究型医院细胞研究与治疗委员会副主委
湖北省临床肿瘤学会血液分会副主委
《British Journal of Haematology》副主编
主要从事血液肿瘤及出凝血疾病临床与基础研究，主持科技部重点研发、湖北省杰青、国家自然科学基金等项目10余项，发表第一及通讯SCI 论文40余篇，授权发明专利3项，参编《血液病诊断及疗效标准》、参译《威廉姆斯血液学》，获国家科技进步二等奖1项，教育部及湖北省科技进步一等奖2项。
参考文献
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3. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组,侯明,胡豫.促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识(2023年版)[J].中华血液学杂志,2023,44(7):535-542.
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9. Schifferli A, Rüfer A, Rovo A,et al. Immunomodulation with romiplostim as a second-line strategy in primary immune thrombocytopenia: The iROM study. Br J Haematol. 2023 Oct;203(1):119-130.
