走进诊室的孕妇，看肚子大概妊娠七八个月了，但是看面孔一点都不熟悉，应该是头一次到这里就诊，对于第一次接诊的病人我都会例行从头到尾检查病人的病历记录，因为大多数病人并不能把自己的病情叙述清楚。
突然发现前一次的产检，患者的血小板45x109/L？
你知道自己血小板少吗？我问道。
知道，别的大夫说没事，面前的孕妇轻描淡写的说到，我第一次怀孕血小板就少，什么事都没有，为了表明确实没事，她又主动提供了既往病历。
那你生完孩子后又复查了吗？
没有。
显然这是一个被忽略的原发免疫性血小板减少症（ITP）的病人。（旧称特发性血小板减少性紫癜）
妊娠合并血小板减少是常见的妊娠期母体血液系统并发症之一，仅次于妊娠合并贫血，其发病率约为 6%～10%。
因为孕期血容量增加造成的稀释效果和胎盘对血小板破坏增多，血小板计数在怀孕期间较低，从妊娠早期开始，在分娩时最低。这种血小板计数在整个妊娠期间稳步下降并在非妊娠状态下自发恢复的良性现象被称为妊娠血小板减少症(GT)。占妊娠期血小板减少症的80%。
妊娠血小板减少症是一种自限性良性疾病，大多与不良结局无关，不需要额外的评估或干预。大多没有额外的症状，产后通常很快恢复。
（2016年美国妇产科医师学会发布妊娠期血小板减少实践公报）
《实践公报》中将血小板减少症定义为血小板计数低于 150 x 10^9/L，国际工作组 （IWG） 采用较低的血小板阈值 100 x 10^9/L 来定义免疫性血小板减少症。我国妊娠期血小板减少定义为血小板低于100×109/L。
Reese报道，分娩时血小板计数<100×109 /L的发生率为1%，而<80×109 /L的发生率仅为0.1%，鉴于这种程度的血小板减少症在无并发症的妊娠中罕见，血小板<100×109 /L需要仔细考虑除GT以外的病因。
（妊娠合并血小板减少的原因）
2023年中华医学会产科学组发布的《原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识》（以下简称共识）指出：ITP的诊断是临床排除性诊断，其缺乏特异性的症状、体征及实验室检查指标，诊断要点包括：
至少连续2次血常规检查显示血小板计数减少；
排除继发性血小板减少性疾病，如自身免疫性疾病、感染、药物诱导的血小板减少；
妊娠期需进一步排除与妊娠相关的血小板减少性疾病，包括GT、妊娠期高血压疾病以及血栓性微血管病， HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura， TTP）及溶血性尿毒症（hemolytic uremic syndrome， HUS）等。
事实上，子痫前期、HELLP和妊娠期急性脂肪肝都是广义意义上的血栓性微血管病变，子痫前期、HELLP综合征等对于产科医生讲有很高的识别度，即使对于凶险的妊娠期急性脂肪肝（AFLP），结合测不到的纤维蛋白原、低血糖等特征性表现，识别并非难事；而妊娠特异性TMA的最终治疗是结束妊娠，而非妊娠特异性的TMA则不需结束妊娠，所以鉴别诊断至关重要。
妊娠特异性TMAs、非妊娠特异性TMAs和DIC的临床和实验室特征见下表：
重度子痫期/HELLP | 妊娠期急性脂肪肝(AFLP) | 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） | 血栓性微血管病（cm-TMA） | DIC | |
估计发病 率/妊娠 | 1/20 子痫前期 1/1000 HELLP | 1/7000-1/20000 | 1/200 000 | 1/25 000 | 3/1000 |
血压升高 | +++ | ++（50%病历） | + | + | - |
神经系统症状 | +/++（头痛) | + | +++（精神状态改变，头痛，虚弱） | + | - |
血小板计数，109 | 50-100 | 50-100 | ＜30 | ＜100 | ＜100 |
红细胞破碎 | + | + | +/+++ | +/++ | + |
肾功能受损 | –/+ | +/+++ | –/+ | +++ | - |
AST / ALT升高 | –/+ | +++ | - | - | - |
PT凝血功能升高 | - | +++ | - | - | +/- |
ADAMTS13 | ＞20% | ＞20% | ＜10% | ＞20% | ＞20% |
其他 | 氨升高，低血糖 |
(Adamts13是一种金属蛋白酶，主要负责降解血栓烷B2（TXB2），而TXB2是一种强效的血管收缩剂和血小板激活因子。当Adamts13活性降低时，TXB2的水平会升高，导致血小板过度活化和聚集，从而形成血栓，引发TMA。)
(cm-TMA以前称为非典型溶血性尿毒症综合征)
妊娠期孤立性血小板减少的主要病因为GT及ITP,《共识》中给出鉴别诊断建议：
回到开始的病人，患者既往有血小板减少病史，此次妊娠早期既有血小板减少，此后检查血小板一直维持在较低水平，50x109/L，患者孕期未发生皮肤粘膜出血等症状，最近检查血小板45x109/L所以考虑病人为ITP而非GT。
《共识》建议妊娠早期以血小板计数<20×109/L、妊娠中晚期以血小板计数<30×109/L或伴有出血症状作为治疗指征。对于近期需要接受有创性操作或分娩的患者，血小板计数<50×109/L者也可考虑接受短期治疗
一线治疗通常是皮质类固醇，但推荐的起始剂量各不相同，如果血小板减少症不严重且分娩不是紧迫的，可以试用较低剂量(每天10- 20mg强的松)
静脉注射免疫球蛋白（IVIg）其优点为安全性好、起效快、副作用较少，优于糖皮质激素，但药物价格较高。常用剂量为400 mg/kg/d，连续3~5 d。
血小板生成素受体激动剂(TPO-RAs)在ITP治疗中的使用越来越普遍，Rottenstreich检查了TPO-RA在45例ITP妇女妊娠中的安全性和有效性，未发生血栓栓塞事件。三分之一的病例出现新生儿血小板减少症，3例观察到新生儿血小板增多症。未见其他可归因于TPO-RA的新生儿不良事件。本综述表明，在怀孕期间使用TPO-RA似乎是安全的但迄今为止，TPO-RAs在妊娠期的使用一直受到限制，并且需要谨慎，因为它们可能穿过胎盘。
该患者在妊娠足月收入院，因为其病情稳定，入院后复查血小板50x109/L，没有皮肤粘膜出血，给予中药益血生辅助治疗。至孕37+周行脊髓麻醉择期剖宫产结束妊娠，术前24小时内输注1单位血小板，术后监测血小板80x109/L，产后继续监测血小板计数，新生儿监测血小板正常。
ITP和GT患者孕37周后可考虑计划分娩。分娩方式应以产科指征为指导。对于妊娠合并（并发）高血压患者，则需评估病情，个体化处理。子痫前期/HELLP患者，血小板减少的危害通常被严重的肝肾功能或心脑功能受损所掩盖。妊娠期脂肪肝的患者则应在发病的任何孕周结束妊娠。
在没有其他凝血功能障碍的情况下，计数30至50×109 /L被认为足以进行阴道分娩或剖宫产。《共识》推荐阴道分娩的ITP患者血小板计数应>50×109/L；椎管内麻醉下剖宫产术分娩者血小板计数应>70×109/L，分娩后不久给予氨甲环酸对血小板减少症患者是一种有用的辅助治疗.
研究报告10%至15%的新生儿出生时血小板计数低于150×109 /L，严重出血，包括颅内出血，在新生儿中很少见.
确定妊娠期血小板减少的病因需要血液学和产科团队的多学科合作，特别是要将cm-TMA/TTP与更常见的妊娠高血压疾病区分开来。监测血小板＜100x109/L的患者，应转到有救治条件的区域性母婴救治中心诊治，对于泼尼松和免疫球蛋白治疗无效的难治性ITP患者，可以考虑TPO-RA的应用。
参考文献
