上期《专家来了》有幸邀请到南方医科大学南方医院儿童血液肿瘤专科主任医师冯晓勤教授带来“儿童白血病答疑”的专题直播。Q：急性髓系白血病ETO阳性，有多个三类突变（非KIT，FLT3）目前经过4个疗程，ETO控制在0.1%以下，但有上下浮动，请问需要移植还是进一步化疗？A：ETO阳性的总体预后是比较好的。在国内的几个方案中，生存率都能达到70%~80%甚至更高。三类基因突变通常不会纳入治疗考虑，一类和二类突变，尤其是一类，才具有治疗参考价值。对于FLT3-ITD阳性，指南均建议加入靶向治疗进一步改善预后。如果没有特定的突变，那就需要观察治疗反应。只要基因在治疗之后大幅下降，比如第一个诱导之后能够下降1000倍，那就说明治疗反应是比较好的。在后续的过程中，只要是持续地下降，就可以继续观察。根据文献报道和我们的临床经验，当基因降到了非常低的水平，比如0.01%或者是0.1%之后，复发率就比较低了。在这个时候，如果疗程都打完了，就可以密切观察随访，两个月左右做一次骨髓检查。也可以再给一些靶向药物，比如对于CKIT阳性的患儿，根据不同的治疗方案，可加用达沙替尼或阿伐替尼，尤其对难治复发型病例，但是对低基因水平的患儿并不明确是否有效。但是如果我们看到基因持续地在上升，复发的概率就比较高了。这个时候还是建议早些考虑移植，不要等到全面复发了再做移植，那时候就要重新打化疗，孩子遭受的痛苦会更多。Q：急淋B白血病，大维持6，血象近一个月在4和5之间，巯嘌呤加了30%还是没压下来，这种还继续加大量吗？A：血象近期都在4到5之间，其实已经不算很高的水平了，可能孩子对巯嘌呤不是很敏感，可以试试加一片甲氨蝶呤，看看能不能把细胞压到4以下，但要注意肝功能。因为有些患儿对甲氨蝶呤比较敏感，可能会出现转氨酶的升高，但如果只是轻度的升高，也关系不大的。巯基嘌呤疗效的特异性很大。有的人只用1/10的量，细胞就特别低了，而有的人要加量才能把细胞压下来。有条件的情况下，可以做巯嘌呤的基因多态性检测，如果确实是有一些对巯嘌呤特别不敏感的基因，哪怕再加量效果也不大，反而会有其他副作用。对于基因特别敏感的患儿，只吃1/10、或者1/8、1/6的巯嘌呤，就能够维持白细胞在2到3之间，有些家长就很担心：吃这么一点点药物，将来会不会容易复发？其实这样的患儿往往效果是比较好的，复发率比较低，所以不用太担心。但是要注意细胞不要过低，否则也容易导致感染，让化疗中断。Q：6岁女孩，急淋B白血病低危，NRAS突变，采用CCCG2020方案，19天MRD 0.6%，46天MRD清零，现在早期强化疗中，请问需要用贝林妥欧改善治疗效果吗？A：急淋低危白血病且46天MRD是阴性的，通常不需要加贝林妥欧，正常按方案进行治疗就行了。通常来说，贝林妥欧用来治疗难治、复发、或MRD较高的病人能够明显获益，同时近期也有研究证明当MRD在0.1%到0.01%这个阶段，贝林妥欧也是能够改善预后的。但是MRD已经清零了，再用贝林妥欧是否还能获益，目前还没有证据，所以一般来说不会建议用。但是可以加强监测，比如适时做骨髓检查，如果MRD又有点冒头，在这种情况下再来加，效果会比较好。Q：13岁急淋B白血病L2中危，TP53突变，请问TP53突变会遗传吗，预后是不是不好？A：TP53在成人中是一个高度危险的基因。TP53就相当于一个井盖子，井盖是完整的情况下，这个恶魔就可以关在井里头。但是它突变了，就相当于井盖上有个洞，恶魔容易跑出来，所以预后相对来说是比较差的。在儿童白血病中，TP53突变的发生率非常低，所以研究也比较少。在常用的治疗方案当中，都没有把这一类的患儿单列出来，所以诊疗策略还有待更多的数据。但是我们临床医生都会额外关注这类患儿，做骨穿的次数会多一些，必要的时候要加强监测，比如持续检测MRD水平等。Q：孩子化疗期间使用阿糖胞苷发热情况严重，经常40℃，且不易退烧，请问是否需要调整用药或者有何好的处理办法？A：阿糖胞苷用药期间的发烧很常见，通常我们会用一些激素类的药物，如果用药后能控制体温，同时没有神经系统损害，那还是可以继续用阿糖胞苷；如果用激素药物后，发热反应仍然控制不佳，而且出现40℃的超高热，那就可以适当把阿糖胞苷减量。Q：小孩移植2个月嘴唇一直脱皮，用了唇膏效果不好。是免疫方面造成的吗？需要怎样护理？A：可能是排斥反应造成的。一方面可以适当增加一些免疫抑制剂，看看能否缓解。另一方面要检测一下病毒，排除一下疱疹病毒等对口唇有影响的病毒。另外，可以适当补充一些维生素，比如维生素B、维生素C之类的。Q：9岁，急淋B白血病L2,有个费阳基因P210已经转阴。目前在大维持7的阶段，一直服用靶向药达沙替尼，每周服用甲氨蝶呤，请问预后效果如何？达沙替尼需要服用多久？A：目前来看，费阳的患儿用了靶向药以后，长期生存能够达到70%多，能和普通的急淋白血病达到差不多的水平，所以总体来说预后还是不错的。在十几年前，费阳的病人都需要做移植，而现在除非是基因控制不住的、不能转阴的患儿才需要做移植。现在的方案通常要求靶向药一直吃到维持治疗结束。Q：急性淋巴细胞白血病中危，12岁女孩，19天MRD是4.5%，EP300::ZNF384融合基因1.2%，是否需要使用贝林妥欧？贝林妥欧有什么副作用？对这位孩子来说，中危、有一些特殊基因、19天MRD不是特别理想，用贝林妥欧往往会有获益。但是，还是要看46天时的反应怎么样。贝林妥欧常见的副作用有这几个方面：第一，打完贝林妥欧的前3～4天，会出现一些发热反应。第二，抽搐的症状。比如有脑膜白血病的病人，用了贝林妥欧以后可能出现抽搐，但这种情况很少，也和病人本身的脑部疾病有关。第三，打了贝林妥以后，患儿的免疫力是很低的，需要输注3～6个月的免疫球蛋白。第四，还有一些过敏反应，比如说身上起皮疹、风团，过敏反应等，严重过敏反应少见。这些副作用都较为可控，因此贝林妥欧相对是比较安全的。Q：5岁男童，髓系白血病M2型CEBPA基因突变，结疗后一年了，复查几次基因都是阴的，这个基因复发率高不高？现在上幼儿园了，经常感冒咳嗽，没有发烧，怎样可以减少生病？这两年很多儿童疫苗都没有打，需要补打吗？A：CEBPA这个基因总体预后还是比较好的。如果已经转阴，继续观察就行了。正常孩子上幼儿园也容易感冒，家长们首先要注意孩子的穿衣，建议带两身衣服到幼儿园，孩子玩了以后出汗了，让老师帮忙及时换上干爽的衣服，这样就不容易着凉。另外，如果最近幼儿园有比较多的孩子感冒，那就在家休息。因为孩子化疗之后，免疫力还是比较低的，恢复需要半年到一年的时间。关于疫苗，我们建议在结疗一年后，复查一下淋巴细胞的功能，假如都已经恢复正常了，可以像小婴儿刚出生一样，把以前打过的疫苗重新补打一遍。还没有打的，需要接种的疫苗，也可以慢慢安排接种。假如检测到免疫功能还没有完全恢复，那就只有部分疫苗能打。以乙肝疫苗为例，可以查一下乙肝抗体还是不是阳性的，如果是阳性，就可以不打；如果是阴性，可以打灭活疫苗，减毒的疫苗、活的疫苗还需要再往后推。如果大家搞不清楚疫苗接种，其实不用太着急，就等免疫完全恢复了以后再打。因为其他人都打了疫苗，也不太会传染给你。Q：2岁男孩，急淋B白血病L1低危，请问PAX5-CBFA2T2、CDKN2B_MTAP、PDLIM5-TBCK阳性，还有SAMD9、FLT3、NRAS、BCORL1突变，这些基因预后怎样？A：关键看治疗反应，如果经过治疗，这些基因都转阴了、MRD也转阴了，继续按方案走，注意监测MRD和基因。![]()
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1. 第一次治愈之后，为什么到5年06个月的时候又复发了？是二次得上的，还是复发的？（00:04:13-00:07:07）2. 小孩移植后出现出血性膀胱炎已经三个多月，目前主要通过输丙球以及每天喝2500-3000ml的苏打水方式来达到冲洗膀胱的目的。尿多瘤病毒检查定量一直是>5E+8，没有下降过。有时喝大量苏打水，血尿确实有所减轻，但还是会出现血尿的情况，请问尿多瘤病毒是不是血尿没有彻底好的主要原因？如何才能使其回归正常？对移植后身体的影响大不大？（00:18:45-00:23:14）3. 男孩9岁，昨天说他阴茎上有一小块有点痛，这种可以怎么处理呢？和他的病有关系吗？（00:27:04-00:28:25）4. 孩子走到大维持阶段，最近有一点点发烧，长期三天两头感冒是有什么影响吗？会影响后期的生活吗？（00:34:32-00:36:05）5. 孩子治疗特别顺利，19天和46天MRD、TP53都转阴，也没做加疗，现在是大剂量4，血象基本和正常人没什么区别，用贝林妥是不是复发率低一点？（00:36:46-00:37:27）6. 请问急淋MRD监测阳性，有多个三类突变（IGH-SEQ1，24.72%；lGDH-SEQ2，72.22%；IGK+-SEQ3，88.39%），请问需要移植还是进一步化疗加疗？（00:37:53-00:38:45）7. 急淋白血病，化疗+达沙替尼后MRD缓解了，后P210基因复阳，做了移植，移植前打过贝林妥。现在移植4个半月了，主治医生让吃奥雷巴替尼，目前一周两天，一天一片。请问接下来，除了化疗，继续吃奥雷巴替尼定期查基因，有没有必要做下CAR-T巩固？（00:41:56-00:43:05）8. 移植后5个月，细胞一直涨不起来怎么办？（00:44:15-00:46:35）9. 急淋B白血病中危，已结疗一年，请问什么情况下需要用贝林妥？（00:46:47-00:48:07）10. 9岁9个月女孩，急淋B高危，有融合基因MEF2D–HNRNPUL1。打了一轮贝林妥，现在是五疗(HR2)刚下疗2天。融合基因也转阴了，残留也清零了。这种情况后续是否需要移植？只化疗就可以治愈吗？（00:49:00-00:50:20）11. 急淋B白血病大维持，没有什么不适，这几天尿量有点小是什么原因？（00:50:38-00:51:03）12. 4疗结疗后，第一次查ETO基因是阴的，大概2个月后查ETO基因0.027，再1个月后再复查0.033，请问要做哪些处理？（00:51:26-00:52:30）13. 7岁，M2白血病移植后满两年，粒细胞长得不理想，巨细胞病毒反反复复的，需要怎样处理？（00:52:32-00:53:19）14. 5岁10个月男孩，急淋白血病，现在大维持了，细胞控制不住，加量巯嘌呤后肝功能高，加了别嘌醇，细胞就维持住了，请问别嘌醇可以长期吃吗（00:53:22-00:54:45）15. 急淋B白血病，费阳，CDKN2A融合，现在大维持，IKZF1 PLUS，需要加什么特别手段？（00:56:42-00:57:10）16. 急髓白血病M5，移植前LMT2A高表达，移植后KMT2A一直低表达，供者也KMT2A低表达，风险大吗？（00:58:34-00:59:58）17. 请问维持期无效天数（白细胞高于5，超三周）需要补回相应的维持天数吗？（01:00:02-01:01:35）18. 5岁7个月女孩，急淋B白血病标危。体重17公斤，用的是2018方案，初诊融合基因ETV6：：RUNX1为阳性，33天评估之后三次检查结果都为阴性，免疫组库IGH也清零了，IGK+–SEQ5一直没清零表达为微小残留水平0.1136%，请问这个IGK没清零对治疗有影响吗？这个是不是不好的预后？有没有对应的解决办法？（01:01:39-01:03:21）19. 16岁，急淋B白血病高危，现在是维持期，有一个融合基因MLL AF4还是阳性，可以用贝林妥吗？（01:04:52-01:05:45）20. 13岁，急淋B白血病中危，19天缓解，BCL9基因阳性，需要打贝林妥吗？（01:05:53-01:06:47）21. 3岁，女孩，急淋B白血病标危，融合基因检测一开始就是阴性，19天残留0.099%，马上快要做50天的骨穿了，医生说如果这次还没有低到10-4，就需要加疗，或用贝林妥，这个有必要用吗？（01:07:07-01:07:59）22. 11岁女孩T细胞母细胞淋巴瘤3期B期，确诊一个月，医生建议移植，是移植好还是化疗好？（01:08:20-01:09:32）23. 5岁急髓（NPM1突变，FLT3-TKD突变），需要移植吗？（01:18:07-01:19:36）24. 维持期56周，在49周按照方案补了门冬，之后出院一个月有感冒咳嗽，然后就血小板减少到40，回院输了丙球无效，检查骨髓无残留。用了激素，检查有一个血小板抗体阳性，停激素后回家，血小板到141，没有上过200，请问阳性会转阴性吗？有其他办法巩固到正常值吗？（01:26:03-01:27:08）25. M3白血病，使用华南儿童方案治疗，服用巯嘌呤期间肝功能指标没超过4倍，是不是可以不用吃护肝药？（01:32:35-01:34:04）
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文字整理 | 曾琬琴 冯顺钰
一审编辑 | 夏雨
二审编辑 | 左佳
