童颜针PDLLA的美学治疗应用共识

基于聚乳酸（PLA）的填充剂由PLA微粒和辅助成分（如羧甲基纤维素钠和甘露醇）组成。这些填充剂通过亚临床炎症反应刺激胶原蛋白生成，最终增加I型胶原蛋白的含量。L-乳酸和D-乳酸是乳酸的两个对映异构体，它们具有相同的分子式，但在三维结构上有所不同，这导致了它们具有不同的药理特性。这两种化合物的结合可以产生四种不同的物质：聚-D-乳酸、聚-L-乳酸（PLLA）、聚-D,L-乳酸（PDLLA）和聚中乳酸。

尽管PDLLA的降解速度比PLLA快，但它与聚-L-乳酸和聚-D-乳酸相比，展现出更好的机械稳定性，使其更不易碎，更能抵抗机械应力。这一优势归因于PDLLA独特的立体异构组成，它形成了非晶态聚合物结构，与PLLA的半晶态、规则链结构不同。PDLLA具有不规则的链，L-和D-乳酸随机分布，防止了大晶体区域的形成。

PDLLA的外层结构呈球形和泡沫状，这将对周围组织的损伤降至最低。其内部结构以专利的网状多孔设计为特征，增强了生物相容性和生物可降解性。这种海绵状结构增加了表面积，为新组织形成提供了支架，即使初始的机械拉伸逐渐消散，也能保持体积，从而产生更迅速且持久的效果。它还确保了从内部缓慢分解，防止了颗粒周围酸度的急剧变化。

注射后，PDLLA微球在组织内保持局部化，促进肌成纤维细胞和脂肪源性干细胞（ASCs）的募集。注射后2周，即可在微球间观察到肌成纤维细胞，它们继续增殖并最终穿透多孔的PDLLA微球；到第4周时，在微球之间的空隙和外表面观察到细胞外的I型胶原蛋白；到第20周时，可在单个微球内观察到胶原蛋白合成。

最显著的改善在6个月时观察到。尽管随着时间的推移，改善评分逐渐下降，但在24个月的随访时仍高于基线水平。在此期间，报告的不良事件包括关节痛、牙龈痛、肌肉骨骼痛、荨麻疹和胃肠道症状。这些事件与聚-D,L-乳酸填充剂注射无关，也未导致任何严重的不良反应。

身体对治疗的反应不仅受到物质成分的影响，还受到每种商业呈现的独特特性的影响。因此，每种特定的PLA基植入物配方都需要定制的临床管理。PDLLA在全球以Aesthefill®（韩国首尔Regen Biotech）的名称销售，呈圆形颗粒的冻干粉末形式，使用前需用注射用水（SWFI）重构。该配方包含聚-D,L-乳酸（154mg）微孔球形颗粒（平均大小：27μm）和羧甲基纤维素（46mg）。它被批准用于通过持续的胶原蛋白刺激改善皮肤萎缩，以及纠正由此类萎缩引起的脸部凹陷。

该共识结果由由10名巴西医生组成的共识小组经过多轮讨论达成。

表1 PDLLA 制备和注射的一般建议

小组一致认为，可以高效地在原瓶中使用7至8mL注射用水（SWFI）进行初始稀释，如产品说明书所述。另一种也被认为有效的方法是真空辅助的“来回”方法，涉及将PDLLA颗粒转移到10或20mL的注射器中，使用18G针头吸取溶剂，然后反复在注射器之间转移溶液，直到达到均匀混合。这两种方法都旨在实现一致且均匀的悬浮液。

对于主要方法，在摇匀前建议在瓶内水化10至30min，以确保最佳的一致性；同时小组一致认为，使用“来回”方法在使用前立即制备是可行的。

注射用水作为最推荐的稀释剂出现，也可以使用0.9%的生理盐水，但仅限于来回技术。初次制备应使用7至8mL的稀释剂，对于特定情况可能需要调整体积。

建议在注射前立即添加1至2mL的2%利多卡因以减少患者的不适，大多数小组成员更倾向于使用2mL。这种补充可以直接加入到瓶中，或稍后在注射器中添加，保持混合物的比例为8:1或8:2。

面部治疗的最终体积应在每瓶9至10mL之间，而非面部区域，建议的体积范围为10至20mL，以便在更大的治疗区域进行分配。每个非面部区域最常建议的体积为：手部10至12mL；颈部和胸部12至16mL；以及其他区域，如臀部和大腿，为16至20mL。

推荐使用Luer-lock注射器，注射器的容量应根据每个特定区域的注射时间和注射者的技能水平来选择。这可以确保产品不会在注射器中停留过长时间，防止意外沉淀。对于面部注射，建议使用容量为1至3mL的注射器；对于颈部治疗，推荐使用容量为1至5mL的注射器；对于身体其他部位，建议使用容量为1至10mL的注射器。

注射应使用26至30G针头或22至25G直径的钝针进行。推荐的注射技术包括线性逆行和扇形模式，在特定情况下可以使用深层的团注。一些小组成员也会在某些情况下使用皮下团注。

PDLLA微球的首选注射层次是皮下浅层，对于特定指征可以使用SMAS下和骨膜上层次。共识小组认为在眼周区域可少量使用PDLLA；同样，可以在唇周区域（不包括唇红部）谨慎地使用少量PDLLA。

虽然治疗后的按摩不是必需的，但建议在治疗后的头3到5天进行，以确保产品的均匀分配，从而减少结节形成的风险并优化效果。

聚-D,L-乳酸适用于治疗老化和下垂的皮肤、皮下组织重构以及萎缩性疤痕。它还用于预防下垂和老化，以及面部皱纹的皮下或深层替代。非面部适应症包括颈部、锁骨、手臂、大腿、腹部、臀部、手部、膝盖以及生殖器/周围生殖器区域。

小组成员详细说明了不同治疗区域每次治疗所需的瓶数。通常，面部治疗每次治疗使用1至2瓶（见图1），在使用2瓶时，治疗可以扩展到颈部的部分区域。

 (图1)面部不同部位的推荐注射用量

图2展示了一位患者在4个月随访时的治疗效果，该患者每半边脸接受了1瓶PDLLA。每瓶用7mL注射用水和1mL2%利多卡因溶液重构。图3显示了注入每个面部区域的体积。

(图2)展示了一位69岁女性的正面视图，治疗前（A）和治疗后4个月（B），以及斜视图，治疗前（C）和治疗后4个月（D）。治疗涉及将2瓶 PDLLA 胶原蛋白刺激剂注射到前颞部、颧骨部、下颌角和咀嚼肌区域。

(图3)展示了图2和图4中患者接受治疗时所注射的PDLLA的区域和体积。

针对性地治疗颈部，每次治疗使用1瓶是最理想的；对于胸骨上窝（上胸部），建议使用1到2瓶；治疗手臂通常每侧需要1瓶；而对于手背，每侧需要0.5到1瓶；对于腹部，每次治疗建议的用量范围是1到4瓶；对于臀部区域，针对诸如橘皮组织或皮肤质量等问题的建议剂量每侧在1到5瓶之间，具体瓶数取决于待治疗区域的大小以及选定治疗的子区域数量（大约每个象限0.5到1.5瓶）；治疗大腿的建议剂量在1到4瓶之间，具体取决于待治疗的特定区域，无论是内侧、外侧、后侧和/或前侧。每个区域建议的产品用量详细列表见表2。

表2每次治疗建议剂量

对于轻微和预防性病例，1次治疗可能就足够了；而中度病例可能需要2到3次治疗；重度病例可能需要3次或更多次治疗，可能还需要结合其他治疗方式。两次治疗之间的最短间隔应为30天，最后一次治疗至少应在倒数第二次治疗后的90天进行，以确保能够评估前一次注射的最终效果，从而计划下一次干预。

建议每24个月进行一次维护治疗。然而，对于表现出加速胶原蛋白降解或面部老化更严重迹象的患者，可能需要每年进行补充治疗。尽管一些效果在最初的几周内就已经显现（与其他胶原蛋白刺激剂不同），但最终评估的最佳时间是在最后一次治疗后的2到6个月。

在小组成员的临床经验中，最常见的不良反应是轻微的，包括瘀伤、轻微压痛和水肿；严重的不良反应很少见。小组所认可的这些禁忌症列在表3中。

表3 PDLLA 治疗的禁忌症

使用胶原蛋白生物刺激剂治疗的第一步是彻底评估和选择患者，考虑因素包括病史、年龄和生活习惯。为了评估潜在风险，患者的病史应包括当前皮肤状况、之前的治疗以及任何系统性疾病。此外，还应讨论期望的结果时间--是立即还是逐渐出现--以确保适当的期望。

PDLLA与PLLA的区别：PDLLA是D-和L-乳酸的消旋混合物，形成非晶态聚合物，具有海绵状多孔微粒，与PLLA的半晶态聚合物和实心不规则微粒不同。这些差异影响了PDLLA的制备和注射过程，PDLLA的结构允许更快的制备和更均匀的分布。

因此，共识小组建议使用更小直径的针头和套管针进行PDLLA注射，并且不禁止眼周或唇周治疗，这与标准的PLLA指南相反。此外，颗粒分散和形态的差异可能有助于更早地产生审美效果。这一特点在之前展示的患者在15天随访时表现出来，如图4所示。

(图4)展示了之前展示的患者（图 2 和图 3），治疗前（A）和治疗后15天（B）的正面视图，以及治疗前（C）和治疗后15天（D）的斜视图。红色箭头指示鼻唇沟的矫正，这一效果早在治疗后 15 天就已显现。

文章提供的共识建议旨在通过提供基于实证数据和临床专业知识的指导，填补PDLLA美容结果评估的临床试验有限的空白。这些建议结合了当地见解与国际美容医学标准，尽管在巴西背景下开发，但也可能为国际实践提供指导。未来的研究应集中在证实和完善这些建议，以提高患者安全性和治疗效果。

全文参考文献：

Fabiano Nadson Magacho-Vieira et al. Consensus Recommendations for the Reconstitution and Aesthetic Use of Poly-D,L-Lactic Acid Microspheres. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024 Dec 4:17:2755-2765. doi: 10.2147/CCID.S497691. 

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