内容甄选
--PLLA注射后即刻术区扩张的程度可以用作患者在接受大约3次治疗后外观的近似估计；
--研究证明在9个月的过程中，PLLA微球被降解，在1、3和6个月时分别减少了6%、32%和58%；
--使用PLLA，需要耐心地经历几次治疗，产品的耐用性和持久性将是对这种耐心的回报。
背景介绍
聚左旋乳酸（PLLA）在过去30多年中已安全地用于多种临床应用，包括可溶解缝线、骨内植入物和软组织植入物。它最初在2004年被FDA引入作为“面部填充”剂，用于治疗脂肪萎缩的HIV患者。PLLA在过去20年间逐渐成为一种治疗面部下垂或凹陷外观的安全有效手段。有关PLLA在临床应用过程中的一些疑问，今天通过论文回顾并区分PLLA与透明质酸（HA）填充剂以及其他生物刺激性剂如羟基磷灰石钙（CaHA）和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的物理化学特性。
PLLA的系统特性
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PLLA的组成和生物刺激性特性
PLLA是一种生物相容的、可生物降解的合成聚合物，它沿着与乳酸相同的代谢途径安全降解。PLLA微粒能够刺激宿主产生亚临床炎症，进而促进胶原蛋白的合成。在可能包括多个疗程的治疗过程中，胶原蛋白的可控和逐渐沉积提供了患者所期望的自然外观的效果。
当PLLA作为软组织体积增加的注射性植入物使用时，它以冻干粉的形式供应，其中包括PLLA微粒、羧甲基纤维素和非热原性甘露醇。注射前用无菌注射水重新配制和适当时间的水合，最终呈现水凝胶悬浮液的状态。
PLLA微粒的直径在40到63μm之间。这种粒径确保了微球足够大(避免被皮肤巨噬细胞吞噬或通过毛细血管壁)，又足够小(可以通过细至26G的针头轻易注射)。
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PLLA的作用机制
注射进入体内的PLLA微球会引发亚临床的异物炎症反应，导致微球被包裹，随后发生纤维增生以及在细胞外基质中沉积胶原蛋白I型。注射后立即发生蛋白质吸附，随后是中性粒细胞和巨噬细胞的渗透(图1)。PLLA注射后显示出了随时间变化的炎症反应减弱、PLLA降解和胶原蛋白积累。
尽管在注射后患者面部可能会立即出现体积增加，但这是由于微球悬浮液的机械扩张所致，通常会在几个小时到几天内消失。扩张的程度可以用作患者在接受大约3次治疗后外观的近似估计，从而可以预测达到理想效果所需的治疗次数。
在注射后3周内，微球被包裹；在注射后1个月，PLLA微粒周围被肥大细胞、单核巨噬细胞、异物细胞和淋巴细胞所包围；在3个月时，随着细胞数量的减少，炎症反应的减弱也变得明显。此时，胶原蛋白纤维数量的增加也变得明显；在6个月时，巨噬细胞和纤维细胞的数量继续减少，而胶原蛋白的生成继续增加。在这个6个月的标记点，炎症反应已经回到了基线水平。
因为胶原生成的继续进行，在注射后8到24个月之间，仍能观察到在PLLA包裹物周围I型胶原蛋白的显著增加，最近的研究已经证明了PLLA颗粒旁边存在III型胶原蛋白。在9个月的过程中，PLLA微粒被降解，在1、3和6个月时分别减少了6%、32%和58%，并且它们通过与乳酸相同的代谢途径被代谢。
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PLLA的物理化学特性
化学特性，如pH值、电荷或对水的亲和力，以及物理特性，如大小、形状、质地和表面积，以及其降解形式的特性对理解任何生物材料的性能都有帮助。对于透明质酸（HA）填充剂而言，不同的流变特性可能使某种产品适合深层放置或表层放置。
在生物刺激性产品方面，粒径的精细化是在首批上市的基于聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的胶原蛋白刺激剂开发中至关重要的进步。第一代Arteplast中异质粒径（20至100μm）的存在导致了更高程度的炎症，从而产生了比预期或希望更多的肉芽肿。对制造过程的调整产生了更严格控制的粒径（25至40μm），最终实现了Artefill（Suneva Medical, Inc., San Diego, CA）的开发。
同样，PLLA微球严格控制的粒径（40至63μm），当与正确的稀释、适当的水合和最佳的注射技术相结合时，能够引发可预测的宿主反应，因此可以实现完全由临床医生控制的可预测美容效果。此外，正确的患者选择将最大化结果并减少患者和临床医生的挫败感（即，对于皮肤松弛严重、颅面支持差和体积损失大的患者，任何类型的填充剂可能是次优选择）。这类患者可能更适合接受如提升、脂肪增强和植入物等手术选项。
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PLLA是一种独特且持久但非永久性的剂型
HA填充剂和生物刺激性剂之间的主要区别在概念上简单，但对于治疗的正确应用至关重要。尽管HA填充剂已被证明可以刺激相对较小程度的胶原蛋白沉积，它们的效力基于其直接填充软组织的能力，而非胶原蛋白刺激。使用这种直接填充剂，在任何一次疗程中使用更多的产品可以获得更多的体积增加。相比之下，CaHA、PLLA和PMMA被熟知是通过刺激胶原蛋白来发挥作用。
由于PLLA完全依赖于宿主对产品的反应而不是直接填充，因此在任何一次疗程中使用的产品量由该疗程需要治疗的表面积决定，而最终的体积修正由治疗次数决定。这些治疗疗程间隔4到6周，以便在疗程之间留出时间让宿主反应发展。
CaHA和PLLA是耐用但最终可生物降解的产品。CaHA注射中的微粒比PLLA更容易降解，持续时间可达12至18个月。PLLA是所有目前FDA批准的可生物降解产品中最耐用的，用于获得初始FDA批准的研究结果显示，在24个月时（原始研究的截止日期），80%的受试者仍然存在完全修正。与CaHA和PLLA微粒不同，PMMA不可生物降解，理论上是永久性的，可能会有永久性的不良事件发生。
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PLLA作为体积恢复的方法
PLLA通过刺激身体自身的胶原蛋白合成来提供持久的效果。如上所述，由于PLLA胶原蛋白刺激的效果不是立即的，因此使用PLLA进行体积恢复可能需要几次至少相隔4周的疗程。重要的是要记住，在单次治疗中注射的PLLA量是由该治疗覆盖的目标区域表面积决定的，而不是由期望的最终体积修正程度决定的。相反，最终的体积修正程度是由治疗次数来解决的。牢固掌握这一概念对于避免过度矫正至关重要。
适当的产品重新配制、水合、处理和放置对于避免不良事件至关重要。更高的配制体积和更长的水合时间（长达48小时）已被证明可以降低结节形成的风险。通过将水合时间增加到24至48小时，体积增加到5至9mL，以及仔细选择PLLA的注射平面（皮下脂肪的最上层而不是下层真皮，并在骨膜上方），结节的发生率从最初的临床研究报告的10%降低到了0.15%。
讨论
PLLA是一种生物相容的、可生物降解的植入物，通过刺激宿主反应导致纤维增生，从而提供体积。生物相容性的定义是材料在特定应用中能够以适当的宿主反应来表现的能力。因此，这种材料的生物相容性取决于其使用方式（即，如何、在哪里以及使用多少产品可能会极大地影响宿主反应的类型和强度）。亚临床炎症反应随后被包裹和纤维增生是作为组织增强装置应用该产品的期望终点。
在组织增强的应用中，可预测的反应与“可预测”的宿主（没有活跃的免疫原性问题）以及“可预测”的生物材料量（引入材料的浓度）相关。通过遵循这里概述的准备（稀释、水合时间）和给药（注射量和水平）的指导方针，可以轻松实现可预测的生物材料量。如上所述，这种产品不是一种“被动”填充剂，而是依赖于宿主对产品的反应来产生效果，这是一个需要4到6周的过程。因此，在任何单次治疗中使用的产品量应仅由当次治疗的表面积决定（大约使用0.2至0.3mL/cm2），而患者的最终体积修正由治疗次数决定。
结论
PLLA为临床医生提供了一个强大的工具，用于提供持久的面部体积损失矫正。随着对这种产品的使用经验的积累和技术问题的演变，它已被发现是一个安全有效的产品，具有可预测和可复制的结果。利用面部老化病理生理学的新概念来优化特定部位的矫正，可以获得微妙、自然且令人愉悦的长期效果，只需合理使用产品。
在治疗开始前，对每个患者进行个体评估，确定填充剂是否是患者的成本效益选择。请记住，非常空虚和非常弹性的面孔很难填充（无论产品选择如何），并且需要大量的产品，对患者来说经济成本很高。一个患有严重全身脂肪萎缩和瘦弱身体且没有脂肪供体部位的患者，其对面部年轻化的选择有限，因此可能不考虑成本而选择填充剂。对一个皮肤菲薄不能够适应任何潜在体积损失的患者，如果不同时通过外科手术提升来解决多余的皮肤，单纯替换体积可能无法达到预期的效果。
与所有填充剂一样，在年轻或面部丰满的患者中，需要较少的PLLA就能达到理想的效果。使用PLLA，甚至HA填充剂，进行多次的治疗，对许多喜欢更慢、更微妙面部年轻化治疗方法的患者来说具有吸引力。使用PLLA，需要耐心地经历几次治疗，产品的耐用性和持久性将是对这种耐心的回报。
全文参考文献：
Rebecca Fitzgerald，Lawrence M Bass，David J Goldberg，Miles H Graivier，Z Paul Lorenc . Physiochemical Characteristics of Poly-L-Lactic Acid (PLLA). Aesthet Surg J. 2018 Apr 6;38(suppl_1):S13-S17. doi: 10.1093/asj/sjy012.
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