篇幅较长的纯干货亚洲共识，读完基本掌握PLLA临床注射使用要点。
背景介绍
可注射聚左旋乳酸（PLLA）是一种合成的生物相容性、可降解、可吸收的生物刺激聚合物，用于提供软组织增强。作为α-羟基酸家族的成员，可注射PLLA(Sculptra®，Galderma，PLLA-SCA)注入网状真皮层或皮下脂肪中，可以刺激胶原蛋白的形成、逐渐恢复体积，并纠正/恢复与老化相关的面部容量损失。可注射PLLA与透明质酸填充剂的不同之处如下图所述。
表1：聚左旋乳酸（PLLA）与透明质酸（HA）的区别
PLLA展现出良好的安全性和生物相容性，其医疗应用范围广泛，已在美容领域使用了20多年。PLLA-SCA用于软组织增强以美容矫正皱纹和疤痕，最早在1999年在欧洲获得批准。2004年，PLLA-SCA获得FDA批准，用于治疗HIV相关的面部萎缩。2009年，进一步获得批准，用于治疗免疫能力正常的患者，采用深层真皮网格状注射技术，以纠正浅至深的鼻唇沟轮廓缺陷和其他面部皱纹。PLLA-SCA还分别在2008年于澳大利亚、2010年于台湾和韩国、2011年于新加坡、2017年于香港和马来西亚、2019年于菲律宾获得批准。
如今，亚太地区对美容手术的接受度越来越高，尽管西方关于PLLA注射的建议是可用的，但由于亚洲人在面部解剖结构上与西方患者存在差异（例如，脸型更宽；垂直高度更短；眶下体积更大；内侧上颌区域更平坦或更凹陷；眉骨、鼻部和下巴的突出更低；嘴唇更丰满），亚洲皮肤与白种人皮肤相比，老化速度也更慢，因此也需要对亚洲患者的治疗提供指导。此外，两种族群对美的概念可能也有所不同。因此，目前缺乏对亚洲患者使用PLLA注射的指导。通过优化亚洲人种特征和/或纠正结构性缺陷，实现整体面部和谐和年轻化，应该是美学PLLA治疗的目标。
利用美容医疗从业者日益增长的临床经验和解剖学见解，作者们形成了一个共识，以提供PLLA使用指导，满足亚太地区患者的独特需求，并帮助改善患者的体验和管理。这个共识是作者们提出需要指导的PLLA使用方面，并通过对讨论形成建议。共识建议的共识是在线上共识小组会议（于2022年6月28日举行）或通过电子邮件投票决定的。在作者中需要达到80%或更高的同意水平才能达成共识。
PLLA-SCA的准备、复溶、稀释和储存
在讨论这些新的临床技术之前，首先重要的是要注意推荐的PLLA-SCA产品准备方法。基于Sculptra复溶和注射程序试验(SCRIPT研究)的结果，配置流程如表2所示。
表2：注射用PLLA-SCA的准备和储存
患者评估和选择
PLLA治疗过程的第一步是正确的患者评估和选择。与任何初次美容咨询一样，这一步骤对于收集基线数据、病史，并根据每个患者独特的因素确定适当的美容管理至关重要。作为评估和选择过程的一部分，医生应考虑每个患者独特的各种因素。这些因素可能包括：
患者病史。患者的相关病史包括实际的皮肤状况、用药、过敏史、之前进行的美容程序（如果有的话）、之前的填充剂治疗以及系统性疾病的存在。通过仔细评估患者的病史可以降低感染风险。患有自身免疫性疾病、结缔组织疾病或永久性填充剂的患者可能结果不太可预测。100%同意。
患者年龄。寻求治疗的患者通常年龄在30-54岁之间。然而，作者们从各自的实践中注意到，由于社交媒体的影响，20多岁的亚洲人对非手术性美容治疗的意识日益增强。其他调查报告也显示，寻求美容咨询的40岁或以下亚洲患者比例有所增加--这一增加归因于多种原因，包括个人态度的变化、对美容治疗的态度、这些治疗的负担能力和可获得性的提高，以及社交媒体的影响。一般来说，年轻患者需要较少的PLLA体积（与其他类型的填充剂一样）就能达到期望的效果。100%同意。
患者的习惯。患者的习惯可以直接或间接影响PLLA治疗的结果。吸烟者通常皮肤质量较差，表现为早衰、皮肤早期皱纹和皮肤干燥，这是由于皮肤微循环减少所致。不合理的饮食，特别是蛋白质摄入不足，也可能导致皮肤质量差和影响胶原蛋白的产生。100%同意。
治疗结果的时期。医生应该评估患者需要立即还是逐渐的结果。寻求即时满足的患者可能不是PLLA治疗的好人选，因为通常在第三次月度治疗后才能观察到可见的结果。寻求持久效果的年轻化外观的患者可能更适合。一项关于治疗愿望的调查报告说，75%的女性更喜欢持续2年的逐渐结果，而不是持续12个月的即时结果。100%同意。
对治疗的态度。医生还应该将个性作为重要考虑因素，因为有些患者即使治疗效果良好也可能感到不满意。85%同意。
禁忌症。PLLA-SCA的产品信息列出以下情况为其使用的禁忌症：（1）对产品任何成分过敏的历史；（2）严重的过敏反应，表现为过敏性休克的历史或多重严重过敏的历史或存在；（3）活动性疾病，如炎症（皮肤爆发，如囊肿、粉刺、皮疹或荨麻疹）、感染或肿瘤，在或靠近预期治疗部位，直到潜在过程得到控制；以及（4）对于含有利多卡因的PLLA-SCA，对利多卡因或其他酰胺类局部麻醉剂过敏的历史。重要的是，作者们不认为瘢痕疙瘩是禁忌症；然而，这些患者在使用PLLA时应谨慎。100%同意。
评估。除了收集医疗数据和病史外，一些程序可以帮助展示PLLA治疗过程中客观和定量的变化。通常，患者评估应包括以下程序：
• 标准摄影（考虑背景、姿势、光线和面部表情）
• 皮肤分析成像系统（例如，VISIA™、OBSERV®、Antera 3D®等）
• 三维（3D）照片记录
• 皮肤捏起测试
85%同意。
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管理期望
在美容治疗方面，患者满意度可能极具主观性。医生与患者之间的适当沟通对于实现可预测的结果至关重要。患者需要被告知以下治疗方面，以妥善管理期望并提高患者满意度。
医生和患者的沟通。医生和患者之间的清晰沟通是制定现实治疗目标的关键。可以通过各种方式促进患者沟通，如展示视觉辅助工具、咨询和简洁讨论个性化的PLLA治疗方案。100%同意。
视觉比较或数据。来自临床研究的视觉比较或图表可以帮助患者以视觉方式了解治疗过程，以便更容易理解和记忆。照片有助于展示长期效益，因此要确保使用标准化照明拍摄的术前照片拍摄得当。皮肤捏起测试的照片以及动态视频可以帮助患者直观感受和欣赏治疗效果。100%同意。
现实的治疗目标。医生可以向患者提供关于现实治疗目标的咨询，以及不同患者有不同的反应。患者应该被教育关于与年龄相关的体积损失以及治疗反应如何取决于每个独特的患者档案。100%同意。
治疗过程。应该向患者解释PLLA的逐渐效果，以便他们理解为了持久效果需要多次维护治疗。应该与患者详细讨论治疗访问的时间表以及在观察到新胶原蛋白的可见效果之前的预期延迟时间。100%同意。
治疗间隔。对于治疗间隔，4周可能太早重复治疗，因为这时才开始形成I型胶原蛋白。六周可能是一个更合理的重复治疗时间，因为I型胶原蛋白的形成需要12-16周才能完成。92%同意。
产品数量和治疗费用。医生应该向面部体积非常低或非常弹性的皮肤外包裹的患者解释，可能需要大量的产品来增加面部体积。对于有多余皮肤外包裹的患者，还应该讨论手术提升的需求。理想情况下，应该与患者讨论每次治疗的费用和整个治疗过程的费用，以确保双方理解。100%同意。
治疗计划和术后护理。应该与患者讨论治疗后遗症，包括并发症和预期的副作用。PLLA治疗后常见的短期反应包括注射部位的轻微疼痛、肿胀和轻微出血。这些预期的副作用通常在注射后几天内发生，并可能需要1-2周自行解决。虽然大多数作者同意推荐术后按摩，但这并非强制性。为了帮助确保产品均匀分布，避免结节形成，并优化结果，应该在每次注射后按摩该区域。医生可以指导患者进行“5/5/5”术后按摩（即每天按摩该区域5分钟，每天五次，持续5天）。92%同意。
临床设置中的过度填充。不推荐在第一次治疗中过度填充。然而，医生可以选择在后续疗程中过度填充以明显填补缺陷，但应谨慎进行，因为它可能导致明显的肿胀。每次面部注射不应超过两瓶。根据产品使用说明，不推荐过度填充。92%同意。
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聚左旋乳酸的适应症、注射技术和治疗计划
对年轻患者的治疗建议
患者选择和管理期望。年轻患者可能会对PLLA有疑问，例如PLLA注射是否适合年轻人以及胶原蛋白合成的过程。医生应该通过教育患者增加胶原蛋白生产如何提供逐渐的、看起来自然的平滑度和柔软度，以及持久的治疗效果，来解决这些担忧。
适应症。面部PLLA治疗可以解决与老化、结构缺陷等相关问题。治疗可能包括补充体积不足（颞部区域、内侧和外侧脸颊、颊部区域）和改善皮肤纹理（减少松弛度和增加弹性）。PLLA治疗还可以纠正面部不对称和结构缺陷。例如，虽然西方人更倾向于强调颧骨，但亚洲人通常希望纠正侧面和前内侧脸颊的凹陷，同时最小化侧面颧骨的突出。对于一些亚洲人来说，PLLA可以用来纠正凹陷的前额，以展现更凸出的轮廓。
注射技术。以下是针对年轻亚洲患者面部PLLA治疗的推荐：
- 遵循注射用PLLA的推荐操作、储存和准备(表1)。
- 由于年轻患者体积损失较少，他们需要在特定区域进行更集中的注射（与需要在更多区域进行分散注射的老年患者相比）。
- 适当的注射层面是中层至深层(皮下至皮下组织层，与需要在多个层面注射的老年患者相反）。
- 对于颞部区域，考虑使用针头进行批量注射。对于中面部，应使用钝针进行线性穿刺和扇形技术。
92%同意。
治疗计划。与患者讨论，治疗计划很可能包括3 +/- 1次疗程，每次使用一到两瓶，间隔4至6周，总共使用三到六瓶。医生应指导患者治疗后应该预期的情况（例如，注射部位的轻微疼痛、肿胀、触痛或轻微出血）。医生应指导患者在治疗当天避免在针头进入点使用化妆品。治疗后，患者可以继续日常的皮肤护理，并在第二天出现瘀伤时使用化妆品。如前所述，术后按摩技术，如“5/5/5”按摩，可以帮助更均匀地分布PLLA。92%同意。
对40至50岁患者治疗建议
适应症。在亚洲人中，这个年龄段最常见的优先治疗区域是泪沟/颧部体积减少（医生评价）和鼻唇沟（患者评价）。PLLA特别适合解决颧部和太阳穴的体积损失。为了帮助实现全面的年轻化，可以在面部和颈部使用PLLA和透明质酸（HA）填充剂的联合治疗。
注射技术。以下是对40至50岁亚洲患者面部PLLA治疗的推荐：
- 遵循注射用PLLA的推荐操作、储存和准备(表1)。
- 通过将PLLA注入颞部脂肪垫中，可以有效地使用PLLA。脂肪垫（位于浅层和深层颞筋膜之间）是颊脂肪垫的延伸。因此，治疗颞部脂肪垫可能会导致中面部的提升。
85%同意。
治疗计划。医生应指导患者治疗后应该预期的情况（例如，注射部位的轻微疼痛、肿胀、触痛或轻微出血）。可以执行术后按摩技术，如“5/5/5”技术，以帮助PLLA分布。对于维护，当效果开始减退时，可以重复PLLA治疗。应该向患者解释治疗效果的持续时间，因为老化也在持续，这会导致效果减退。可以进行年度随访，但医生应根据具体情况决定是否需要额外的PLLA治疗。92%同意。
对60岁以上患者治疗建议
适应症。对于60岁及以上的患者，通常存在许多适应症，包括皮肤松弛和下颌下垂。胶原蛋白减少、脂肪流失、表皮变薄以及面部骨骼结构的变化都有助于这一复杂的老化过程。
注射技术。以下是对60多岁患者面部PLLA治疗的推荐：
- 遵循注射用PLLA的推荐操作、储存和准备(表1)。
- 对于60多岁的患者，治疗需要在几个区域进行。
- 应采用多层方法进行体积提升、组织“重新充盈”和“重建”支撑面部结构的“帐篷支柱”（即，恢复骨骼结构、深层脂肪组织、皮下支持）。这种方法被推荐，因为它能够产生更自然的外观。
- 医生在治疗皮下层、深层脂肪层和骨膜上层时应注意以下技术考虑：
- 仅进行表浅注射可能导致“面团状”特征。
- 注射体积过多可能抑制肌肉活动。
- 直接在骨膜内注射可能导致硬结。
100%同意。
治疗计划。通常对于60多岁的患者，治疗的区域更多，使用的瓶数也更多。为了支持多层方法以获得更自然的外观，治疗应该是规律性的，以对抗持续的老化过程，而不是在短时间内纠正老化效果。医生应指导患者治疗后应该预期的情况（例如，注射部位的轻微疼痛、肿胀、触痛或轻微出血）。也可以推荐术后按摩技术（“5/5/5”按摩）。100%同意。
其他考虑因素
以下是对接受面部PLLA治疗的亚洲患者的一般考虑因素：
- 对于面部较重的患者，医生应该寻找体积减少的区域，并将PLLA注入这些区域以增加更多的支撑和提升。较重的面部允许更具体的注射，特别是在面部上半部分，这可以提升下半部分面部。这种方法通常能产生更受欢迎的倒三角形面部形状。PLLA也可以注射在发际线后方以及真皮内以改善皮肤松弛。85%同意。
- 作者们注意到，他们的运动员患者似乎使用PLLA的效果持续时间较短。然而，运动员仍然可以从PLLA中受益，因为他们通常拥有较少的浅层和深层皮下脂肪。85%同意。
- 吸烟者有口周皱纹，可以用注射PLLA来治疗。一项研究发现吸烟者巨细胞形成较少，这降低了胶原蛋白的产生。然而，其他作者没有发现吸烟者PLLA效果的显著差异。85%同意。
- 感染HIV的患者可能会有消瘦，这也将从PLLA中受益。100%同意。
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使用PLLA进行身体治疗
适应症。PLLA长期以来一直用于面部治疗，而这些适应症多年来已经扩展到包括非面部区域，如颈部、胸部、腹部、手臂、手部、大腿、膝盖和臀部。目前，PLLA-SCA也用于身体治疗中的体积增加、皮肤松弛、疤痕、妊娠纹、蜂窝组织炎和轮廓塑造。对于颈部，只需要治疗侧面。85%同意。
注射技术。以下是亚太地区患者PLLA身体治疗的推荐：
- 遵循注射用PLLA的推荐操作、储存和准备(表1)。
- 表3显示了亚洲患者PLLA身体治疗的推荐。
- 医生还可以使用1到2瓶，每瓶稀释16mL，用于A4大小的区域。
- 也推荐使用22-25G 钝针或25-26G 锐针进行身体治疗。
85%同意。
治疗计划。医生应指导患者治疗后应该预期的情况（例如，注射部位的轻微疼痛、肿胀、触痛或轻微出血）。推荐使用术后按摩技术，如“5/5/5”技术。85%同意。
表格3：PLLA非面部使用的身体年轻化总结
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管理不良事件
尽管大多数作者因为PLLA治疗注射拥有丰富的安全数据和较低的并发症率而推荐使用，但最佳实践是保持对PLLA常见副作用的警惕，以确保可预测的结果和提高患者满意度。以下是与PLLA注射相关的最常见副作用：
- 注射后部位疼痛。
- 局部红肿、淤血、肿胀和触痛--大多数是轻微到中度的，并且是自限性的。
- 结节--不同研究报告的发生率从0.4%到6.9%不等，但当使用更高的复溶体积（例如，推荐的8mL与5mL相比）时，发生的可能性降低。作者们指出，在他们的临床实践中经历的不良事件是罕见的（<10%）。100%同意。
以下是推荐的技术，以帮助缓解结节：
- 当结节在两到三次治疗后用生理盐水溶液治疗时，注意到了80%的改善。
- 对于非炎性结节，可以使用含有利多卡因的局部生理盐水注射。对于炎性肉芽肿，可以使用局部三氟氯氟龙。
- 如果结节不可见，可以向患者保证，而如果结节可见，医生应该观察等待或用口服皮质类固醇治疗。类固醇注射可能会刺激结节。92%同意。
建议在PLLA注射中使用钝针。使用钝针后治疗区域的疼痛、肿胀和淤血被认为是轻微的不良事件，应该预期会发生。
最近的一项研究证明了在PLLA注射中使用套管的安全性。一项单中心、回顾性病历审查了27名在面部和/或颈部接受PLLA治疗的患者，发现如果遵循适当的PLLA准备和治疗技术，不良事件的发生率保持较低。研究发现在82次治疗中只有7次不良事件（8.54%），其中6/27（22.22%）的患者至少经历了一次不良事件。报告最多的不良事件是轻微淤血（57.14%）。大多数不良事件是轻微和短暂的，所有不良事件都通过后续护理得到解决。
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PLLA与其他面部年轻化程序的结合
由于其生物相容性和可生物降解的微粒特性，注射用PLLA可以与其他面部年轻化手段一起使用。PLLA、CaHA和HA通常与神经毒素和能量设备结合使用。尽管PLLA和HA之间存在明显差异（表1），但这些差异在联合治疗中可以互补。重要的是，PLLA和HA的结合可以在精确治疗中根据患者的需求和期望效果个性化治疗结果。
使用适应症。HA比PLLA更适合用于高动态区域和/或皮肤较薄的区域（例如，额头、眼睛下方、鼻子、嘴唇或下巴），PLLA可能会有结节的风险。相比之下，PLLA-SCA更适合用于下颌线或脸颊外侧，以及用于改善细纹和松弛的更广泛区域的治疗（例如，30至50岁）。PLLA和HA都可以用于前内侧脸颊和鼻唇沟。100%同意。
注射技术。对于前内侧脸颊，HA填充剂注入眼轮匝肌下脂肪层（深层），而PLLA注入皮下和真皮下层。对于鼻唇沟，HA填充剂注入骨膜上层，而PLLA注入皮下层。也推荐在面部外侧注射PLLA，内侧注射填充剂。100%同意。
实际注射考虑因素。PLLA使用1:100,000的利多卡因混合物和22-25G钝针，采用逆行注射技术以最小化淤血和组织损伤。较粗的规格可以防止套管堵塞。然而，在颞部和鼻翼凹陷处可以使用25G至26G的锐针。100%同意。
将PLLA与其他填充剂或肉毒毒素结合使用。联合治疗可以减少每个单独治疗所需的量，从而减少不良事件。所有（100%）作者都在PLLA的同一会话中注射毒素。所有（100%）作者也在同一会话中将HA填充剂与PLLA一起注射。然而，填充剂是注射在PLLA治疗区域以外的区域。
PLLA与基于能量的设备（EBD）的结合。通常，如果两种治疗都在同一天进行，能量设备可能在PLLA治疗之前使用。然而，如果治疗在不同天进行，则可以以任何顺序进行。大多数作者（>80%）在同一会话中使用EBD和PLLA。
与PLLA治疗一起使用的两种EBD如下：
- 射频（RF）EBD。如果面部体积满意，可以每6-12个月进行一次单极RF治疗，以维持皮肤弹性，改善细纹和松弛。然而，如果体积不满意，建议每年额外进行一到两次PLLA治疗。首先注射PLLA可以刺激成纤维细胞的形成，这可能会在1个月后进行RF治疗时产生更好的效果。
- 高强度聚焦超声波（HIFU）EBD。HIFU可以与PLLA一起使用，但不能与RF一起使用。微聚焦超声波针对不同的层面，可以在PLLA注射前或后进行。然而，建议首先进行PLLA治疗以减少对能量设备的需求。这种方法也可以用来最小化面部皮肤较薄的患者的痛苦。
PLLA与口服补充剂的结合。由于对它们的效果有顾虑，没有作者推荐口服补充剂。
总结
PLLA的安全性和有效性在全球范围内已超过20年的可靠记录。各种因素影响着亚太地区快速变化的审美趋势，据报道亚洲人普遍偏好自然外观的提升，这使得注射用PLLA成为这一人群独特的治疗选择。
尽管面部体积增加是非手术治疗的主要目标，但年轻和老年患者的策略各不相同。年轻的亚洲人选择注射PLLA以改善结构特征，获得微妙且自然的外观效果，而老年患者选择PLLA治疗以减少因体积流失和皮肤松弛而老化的迹象。
PLLA在面部以外的用途在亚洲诊所中越来越多地被利用，带来了新技术，并推动治疗方法的持续改进。在上述共识建议中，作者们分享了他们根据PLLA的最新准备和治疗协议的最佳实践。这些建议代表了作者们在为亚洲患者提供PLLA治疗时所使用的临床和现实世界技术。他们的目标是以更适合多样化亚洲文化和地区美学标准的技术，补充长期支持的既定方法。
这些关于患者选择和评估、管理患者期望、正确准备和注射产品、管理不良事件以及将PLLA与其他面部年轻化程序结合的见解，希望能够带来更高的患者和临床医生满意度。作者们对这些更新的准备协议和临床洞察的结合，将导致更好的治疗效果和更高的患者满意度持乐观态度。
全文参考文献：
Luiz Avelar et al. Consensus recommendations on the use of injectable poly-l-lactic acid in Asian patients. J Cosmet Dermatol. 2023 Dec;22(12):3223-3231. doi: 10.1111/jocd.15969. Epub 2023 Oct 2.
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