长期肉毒毒素注射瘦脸上部咬肌代偿的解剖及治疗

咬肌是参与闭合下颌的强大咀嚼肌，在亚洲人中比白种人更为发达。咬肌肥大通常通过BoNT-A注射来缓解，以达到平滑面部轮廓的效果。BoNT-A注射可以减少肌肉体积，改善面部外观。

然而，在咬肌下部注射BoNT后最常见的结果是代偿性肥大和咬肌隆起。大多数接受美容BoNT治疗的患者会出现代偿性和应激性肥大症状，以及伴随功能障碍的一般局部疼痛。最近有报道称，代偿性肥大不仅发生在颞肌，还发生在咬肌的上部（图1）。

(图1)咬肌上部代偿性肥大的照片

许多先前的研究试图提高咬肌肥大注射治疗的有效性和安全性，但没有研究关注咬肌的上部。因此，本研究的目的是通过确定咬肌上部的详细解剖结构，为更安全、更有效的注射提供指导。

研究使用了33个半脸标本，来自25个韩国和8个泰国的防腐大体标本（15名男性，18名女性；19个右侧，14个左侧；年龄范围55-97岁；平均年龄80岁）。通过移除面部中部区域的皮肤和皮下组织，以及浅肌腱膜系统和腮腺，暴露咬肌。然后从颧弓的下缘开始，逐层剥离咬肌的浅层部分，观察深层腱结构。

通过纵向切开咬肌的浅腱，向前和向后牵拉，然后详细解剖内部结构。观察咬肌前缘的连续腱及其与肌肉腹的关系，并对咬肌上1/4的部分进行切割和横截面图像观察，以分类咬肌的深层和浅层腱的形态和关系。

仅存在浅层腱膜：在33个标本中，21.2%（n=7）仅观察到浅层腱膜；

深层腱膜的存在和分类：在78.8%（n=26）的案例中可以区分深层腱膜，它们要么与浅层腱膜相连，要么被肌肉腹包围。深层腱膜与浅层腱膜的关系被分为四种模式：

类型1：连续模式（69.7%）：

• 1a：简单连续模式（24.2%），深层和浅层腱膜相连并围绕肌肉腹；

• 1b：单包囊模式（30.3%），深层腱膜完全包围肌肉腹的一部分作为单一包囊；

• 1c：双包囊模式（15.2%），深层腱膜完全包围肌肉腹的一部分作为两个包囊；

类型2：交错模式（9.1%），深层腱膜在肌肉腹中零星分布。

表1. 咬肌浅层部分肌腹和腱结构的形态模式（n=33）

注：表中数据表示各类型在33个样本中的占比及具体数量

(图2)类型1a，简单连续模式。（A）咬肌表面的浅层腱膜向前牵拉；（B）展示被腱膜连接和包围的肌腹；这些腱膜包括咬肌的深层腱膜和浅层腱膜；ZA表示颧弓。

(图3)类型1b和1c，分别为单包囊模式和双包囊模式，包囊模式根据数量进一步细分：（A）单包囊模式，浅层腱膜被牵拉，露出内部的肌腹（肌腹；白色星号）（左侧），被腱膜包围的肌腹被分离并标出（右侧）；（B）双包囊模式，浅层腱膜存在于两个包囊之间（左侧），肌腹被分离并标出（右侧）。ZA表示颧弓。

(图4)2型--交错模式：咬肌的浅层肌腱及部分肌腹从外侧向内侧方向被牵拉，深层肌腱在肌腹中呈散在分布。ZA，颧弓。

(图5)咬肌浅层部分深层肌腱结构的分类：左上角，1a型，简单连续模式，咬肌的深层腱膜和浅层腱膜相连并环绕肌腹；右上角，1b型，单包囊模式，深层腱膜完全包裹肌腹的一部分形成一个囊袋；左下角，1c型，双包囊模式，深层腱膜完全包裹肌腹的两部分形成两个囊袋；右下角，2型，交错模式，深层腱膜在肌腹中呈散在分布。

代偿性肥大是众所周知的长期临床后遗症，当某些肌肉的功能受损时，周围肌肉自然会增强力量，最终导致肥大。颞肌被认为是由咬肌的代偿性肥大影响的唯一肌肉。考虑到针对咬肌肥大的注射集中于咬肌的下部，可以预测咬肌上部代偿性肥大的可能性。这种症状在患者中很容易发现，尤其是在接受长期重复BoNT治疗的患者中。颞肌肥大通常被发际线覆盖，但咬肌肥大在颧骨内更为突出。

（图6)长期治疗导致的代偿性肥大:红色标记点表示在咬紧牙关时出现代偿性肥大过度症状的区域；蓝色标记点表示长期定期注射肉毒杆菌毒素（BoNT）的注射点。

研究指出，咬肌的三层结构中，浅层部分包含咬肌神经，这是下颌神经的一个分支，分为中层和深层。以往的研究描述了咬肌的神经分布，指出支配咬肌深层和中层的神经分支是一些穿支神经和前下神经群的分支，主要分布在咬肌的下中三分之一和前三分之一区域。这些穿支神经也供应咬肌的浅层。此外，咬肌神经分支主要局限于下中三分之一区域，这与目前临床上使用的BTX注射点一致。因此，强烈推荐下中三分之一区域作为治疗咬肌肥大的最有效和安全的BTX注射区域（图7）。

(图7)咬肌肌内神经分布作为肉毒杆菌毒素注射的基础

神经末梢的位置对于肉毒杆菌毒素的有效作用至关重要。临床治疗中需要考虑其他可能同时受到影响的解剖结构，如腮腺、腮腺导管、笑肌和面神经。目前使用的基于口角到耳垂或耳垂的注射方法以避免重要解剖的损伤。

文章还指出，BoNT-A的作用机制是通过抑制神经末梢的神经递质扩散来缓解肌肉紧张。由于BoNT-A作用于神经末梢，因此对目标肌肉的神经末梢进行广泛准确解剖学理解对于获得最大缓解效果至关重要。研究还提到，以往的研究建议BoNT应注射在颧弓下和下颌角处，以确保毒素均匀扩散，但这一操作通常会导致某些患者出现颧弓下凹陷而不被推荐。如果患者抱怨咬肌上部的代偿性肥大，必须进行额外的毒素注射以产生均匀和谐的面部轮廓。

本研究是基于表现出咬肌上部肥大副作用的顾虑下而进行的。在大多数标本（78.8%）的咬肌上部发现了深层肌腱，它们要么与浅层肌腱相关，要么独立存在。在大多数标本（69.7%）中也观察到深层肌腱的连续模式。此外，浅层和深层肌腱可以被分类为简单连接形式，或围绕肌腹部分的形式。最重要的结果是，在45.5%的病例中，有完全包裹肌腹的囊袋。这些肌腱囊袋的存在可能会干扰注入毒素的扩散，因此在使用BoNT治疗咬肌肥大时，这些不同模式需要被视为重要的解剖结构。研究仅在9.1%的病例中观察到深层肌腱可以独立识别于肌肉之间的交错模式。

总之，本研究最重要的考虑是，在长期肉毒毒素咬肌注射治疗出现上部咬肌代偿的情况下，进行BoNT的额外注射时应考虑肌腱结构。在此过程中，可以利用超声引导的注射程序，以实现更精确的治疗方案，减少BoNT注射到咬肌时出现副作用的可能性。

全文参考文献：

1. Kyu-Lim Lee et al. Anatomical Considerations When Treating Compensatory Hypertrophy of the Upper Part of the Masseter after Long-Term Botulinum Neurotoxin Type A Injections. Toxins (Basel). 2020 Mar 22;12(3):202. doi: 10.3390/toxins12030202.

2. Kim, D.H.; Hong, H.S.; Won, S.Y.; Kim, H.J.; Hu, K.S.; Choi, J.H.; Kim, H.J. Intramuscular nerve distribution of the masseter muscle as a basis for botulinum toxin injection. J. Craniofac. Surg. 2010, 21, 588–591.

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