本文作者讨论了下面部的解剖、面部评估、老化过程，并分享应用填充剂HArmonyCa结合AB face注射方法论，有效改善下颌轮廓的治疗经验。
前文回顾
上一期我们已经分享了在进行下颌轮廓塑造时需要了解的衰老及面部评估科学、核心解剖内容--详解HArmonyCa重塑下颌轮廓的注射科学(1/2)，今天我们继续分享该研究的关键内容--临床治疗部分。
临床治疗
使用填充物进行下面部治疗可以重塑下颌线，改善面部轮廓，并且带来面颈部的提升效果。可注射填充物允许在水平、垂直和纵向三个维度上增强下巴。为了实现改善目标，颏部首选使用高弹性产品；当皮肤太薄以及在某些部位进行精细化处理时，如口周和嘴角，可以使用较软的凝胶。
AB face技术是作者在本文中描述的一些患者所使用的一种方法论。AB代表美的解剖学(AB，anatomy of beauty)。这种方法论的第一步，即AB结构支撑，是基于不同面部形状的优势和劣势，旨在改善面部轮廓和比例，从而提升患者的美丽。第二步被称为AB细节修饰，其美学目标是融合和平滑治疗区域，以及纠正剩余的沟槽和凹陷(图4/8/9/10)。
文中展示临床案例，使用了70%透明质酸和30%钙羟基磷灰石的复合基质凝胶产品(HArmonyCa)。这种预混材料具有高G'值，意味着它具有良好的抗变形能力，并且兼备了钙羟基磷灰石的生物刺激效应。临床治疗使用22G长40-50mm钝针进行，分区治疗建议如下。
(图4)采用AB face技术改善面部结构：在处理下面部之前，应先恢复中面部容量(斜视右侧)。(a)注射区的标记；在黄色区域处理使用透明质酸(HA)填料Hydryalix进行精细化处理；下巴的宽度相当于鼻子底部的宽度。(b)填充物从内侧到外侧注射于面颊和颧骨区域；对颏部、前颌、下颌线、下颌角和下颌升支进行治疗。(c)经Harmonyca和Hydryalix(黄色)精细处理前后，其轮廓和比例有所改善。下颌线增强，使颏部圆润，保持女性柔软的轮廓。
(图8)采用AB face技术改善了面结构：(a)注射区域标注，颏部的宽度相当于鼻子底部的宽度。(b)填充物从内侧到外侧注射于面颊和颧骨区域；对颏部、前颌、下颌线、下颌角和下颌升支进行治疗。(c)经Harmonyca处理前后，外形和比例均有改善。
(图9)年轻女性提高下颌轮廓在方法：(a)治疗区域:颏部、前颌、下颌线、下颌角、下颌升支。(b)治疗前和(c)治疗后，显示下颌轮廓改善，并加强面部和颈部过渡。(d)第二个患者治疗区域。(e)治疗前和(f)使用填充物治疗后，增强下颌轮廓和颏部的突出。
(图10)(a)及(e)显示注射的处理标记。值得注意的是，颏部的宽度和嘴的宽度相似。(b)和(f)显示治疗区域，颏部，前颌，下颌线，下颌角和下颌升支。(c)和(g)治疗前正位和斜位视图。(d)和(h)正面和斜视图，下1/3面部改善，双侧距离更宽，下巴轮廓更清晰。
1
颏部的治疗
颏部的宽度在女性中相当于两眼内眦之间的距离；而在男性中，解剖学参考是嘴巴的宽度。关于理想的突出度，在男性治疗中，下巴应该大约和下唇一样突出；在女性中，下唇应该比颏部突出1到2毫米(图1)。
为了增强颏部的突出度，填充物应主要放置在颏部的前部，即颏前点（pogonion）。为了增加其长度，填充物应放置在颏部下方的颏下区域（menton area）。根据作者经验，在治疗区域标记一个半圆形，以符合男性或女性的理想宽度。确定两侧宽度边界后，在下颌骨下边缘标记一条水平线，在该水平线上方1.5cm标记一条平行线，形成一个矩形区域，这即为需要填充的区域(图4/8/10)。
治疗时，建议进针点位于治疗区域的外侧，即在前颌区域，大约在下颌线上方5mm处。这种定位有助于在深部平面(在颏肌深面)进行注射。此外，推荐在注射前捏起这个区域，以便更容易地进行深部注射，并减少淤青和肿胀，同时提高注射的精确度和效果。
根据治疗需要，在矩形区域进行0.2-0.5mL/侧的注射；为了使该区域更加平滑，在同一进针点进行更浅层的皮下注射补充治疗，用量大约0.1mL/侧。注射结束拔针后，需要对注射区域进行按摩塑形(图3/11)。
(图11)(a)皮肤，(b)作者通常在两个平面注射填充物，在肌肉深处和在皮下浅表。(c)使用钝针的下颌侧入路，作者认为钝针比锐针更安全，血管不良事件的风险更低。
2
颌前沟的治疗
该区域治疗的重点是填充颌下凹陷区域以恢复下颌线的连续性，但同时也要避免过度填充。在女性中，过度填充可能会给人一种下巴更宽的印象。因此，作者会标记出一个矩形区域，使用唇下颌沟或颌下沟的内侧边界作为内侧限，下颌边界作为下界，上界是为颏部治疗所画的水平上线的延伸线(在下颌边界上方1.5mm处）(图4/8/9/10)。钝针的进针点位于前颌区域的外侧，介于两条水平线之间的中点。注射技术是在肌肉下和皮下浅层进行逆行注射(图12/13/14)。
(图12)大体解剖：(a)颏部注射平面，皮下可见钝针的形状；(b)皮下浅层脂肪的钝针。(c)浅表脂肪中绿色的凝胶部位。
(图13)解剖的临床相关性。(a)颏部注射面，皮下可见钝针的形状；(b)皮下浅层脂肪的钝针；(c)皮下浅表的绿色凝胶部位；(d)颌前区皮下浅表注射。
(图14)解剖的临床相关性。(a)放在表层脂肪中的彩色凝胶(绿色箭头)，凝胶放置在深层脂肪室(浅蓝色箭头)，在这些平面之间是降口角肌(DAO)(红色箭头)；(b)在深层脂肪中注射颌前区域。
3
下颌线的治疗
治疗区域应该位于颌下区域的后方，直至下颌角，并且应该用两条水平平行线来标记。一条线位于下颌骨的下边缘，另一条线位于下颌骨下边缘上方1.5到2cm处。而颌下区域本身，如果有下垂和多余体积，是不应该进行治疗的(图4/5/8/10)。
在治疗下颌角区域时，钝针的进针点可以与填充颌前区域时使用的入针点相同，位于颌下区域。产品通过逆行注射技术在皮下浅层平面注入。这种方法用于矫正由于咬肌皮韧带和肌肉导致的下颌骨前缘凹陷。注射后，可以使用适度的压力对该区域进行塑形(图15)。
(图15)(a)尸体解剖显示绿色凝胶放置在下颌线、下颌角和下颌升支区域的浅表脂肪中。(b)颌前区域的进针点，粉红色的是咬肌的前缘，在这里面动脉穿过下颌骨。(c)粉红色的是穿过下颌骨的面动脉，第二指触碰下颌角，是治疗的重要参考。
4
下颌角和下颌升支的治疗
为了治疗下颌角区域，首先需要通过触诊定位下颌角。如前所述，用于治疗下颌线的横向矩形区域已经被标记。接下来，需要在下颌升支、耳前区域和颧骨下侧区域垂直绘制一个矩形区域，使用两条大约3cm的垂直线，并在它们之间保持2c的距离(图4/5/8/10)。钝针的进针点位于下颌角，产品通过逆行注射的方式放置在皮下平面。注射后，使用第二根手指将产品压向下颌骨，以塑造已治疗区域的形状(图16/17/18)。
(图16)(a)大体解剖显示绿色凝胶放置在下颌线、下颌角和下颌升支区域的浅表脂肪中，钝针显示了下颌升支、耳前和颧骨下外侧区治疗。(b和c)在两个不同的患者中进入这些区域。
(图17)(a)显示颞浅动脉，填充物必须放置在耳前和颧骨下区域的浅表脂肪(位于浅表肌肉筋膜系统SMAS之上)。(b)面横动脉、颞浅动脉和这些结构上方脂肪浅层中的钝针。(c)面横动脉(浅蓝色箭头)位于脂肪浅腔室和SMAS下方，注射治疗应该在该结构的上方较浅的层次，颞浅动脉(深蓝色箭头)。
(图18)(a)模拟骨膜上平面下颌角的治疗，咬肌(黄色)、颊脂肪垫(绿色)、面静脉(蓝色)、面动脉(白色箭头)。(b)下颌角红色凝胶。(c)进入下颌角，在骨膜平面上进行注射。
5
不良事件
在进行下颌角区域的治疗时，确实可能会遇到一些早期并发症，这些并发症通常是自限性和轻微的，例如治疗区域的红肿、水肿和淤血。其他较少见但必须在治疗前与患者讨论的不良事件包括感染、结节和异物肉芽肿。最严重的并发症是血管受损。
在注射过程中，应该缓慢地、低压地在正确的层次进行注射。在注射前，特别是在使用锐针时，应做有效回抽动作。如果在注射器中看到血液，必须立即停止注射并拔出针头，以避免血管内注射导致栓塞和缺血。在血管受损风险较高的区域，推荐使用钝针。
此外，识别局部缺血的迹象至关重要，比如皮肤苍白和疼痛。在这种情况下，注射者必须停止注射，并立即开始以下治疗建议：应用热敷，用可注射的透明质酸酶浸润该区域，并考虑给予阿司匹林、局部硝酸甘油和低分子量肝素。注意保持在皮下平面内，避免将产品放置到腮腺(可能会导致感染和腮腺炎)(图15/16/17/18/19)。
(图19)描述的是在使用锐针进行颌前区(prejowl area)和颏部区域注射填充时需要注意的重要安全措施。(a)在注射过程中进行了回抽操作(reflux maneuver)，图中显示注射器中有血液，表明需要立即停止注射。(b)和 (c)展示了在颏部区域进行注射的情况。图中强调了回抽操作的重要性。(d)展示了颏部区域出现的网状青斑(livedo reticularis)，这是皮肤缺血的一个迹象，可能是由于面动脉的颈支(submental artery)受到压迫或损伤所致。这位患者在下巴区域接受了类似于图(b)和(c)所示位置的注射。
结论
塑造从下颌角到颏部的下颌线对个人外观有着深远的影响。使用可注射填充物的非手术治疗可以有效且安全地重塑这个区域。了解AB face解剖美学--即构成美丽面容的因素--以及掌握面部解剖和老化过程的知识是非常重要的。这些知识将为进行良好的面部评估和制定适当的美学治疗方案提供参考，针对每个患者的治疗确定优先级并使用正确的技术。
声明：本文仅作为学术分享，诊疗请以正规医疗机构的专业医务人员意见为准。
联系邮箱-yuzhoushenda2023@163.com
联系微信-leonleijiaqi
