本文是针对中面部注射填充的ATP (Anatomy, Techniques, Products)注射指南。
背景介绍
在中面部，理想的美学特征通常包括颧骨的突出和丰满的面颊，以及从下睑到鼻唇沟的平滑凸度，形成一种称为“ogee curve”的轮廓。由于老化导致所有组织层的体积变化，这种年轻的中面部形状会随着时间逐渐消失。下睑出现明显的凹陷、中面部变平、鼻唇沟加深。针对以上衰老情况，透明质酸（HA）凝胶注射是有效提供持久美学改善的治疗方式。
本综述提出的ATP (Anatomy, Techniques, Products)注射指南，所提供的解剖描述和治疗指导结合了对医学文献详尽分析中收集的证据，以及基于作者的解剖观察和多层次技术临床经验的专家意见。
解剖学
一个关键的解剖学概念是中面部区域的五层结构，从骨骼到皮肤，深层静态脂肪室与表层移动脂肪垫由一层薄薄的肌肉层分隔（图1A）。
(图1)(A)脸颊从骨骼到皮肤的多层解剖结构；(B)可移动的浅表脂肪室：1-眶下脂肪室，2-颊内侧脂肪室，3-颊中部脂肪室，4-鼻唇脂肪室；(C)静态深脂肪室：1-眼轮匝肌下脂肪室SOOF内侧叶，2-眼轮匝肌下脂肪室SOOF外侧叶，3-颊内侧脂肪DMCF（内外侧颊部深层脂肪）。
解剖学危险区：基于主要神经血管结构的通常路径，我们建议依赖两条解剖学线条，分别从内眦延伸到下颌角（中面部安全线）和从颧弓的中部垂直向下（外侧面部安全线）（图2）。
(图2)面中部的血管危险和划定相对无血管区域建议的安全线：1-面部动脉，2-眶下孔，3-颞浅动脉，4-面部横动脉，5-面部静脉，6-面中部安全线，7-外侧面部安全线。
注射技术
1
多层注射方法
轻度容量缺失的年轻患者通常可以通过仅限于深层脂肪室的注射得到改善，但具有显著体积损失和中面部凹陷的老年患者需要双层平面治疗以优化结果。这种“多层”方法从针对深层脂肪垫（主要是SOOF内侧叶(mSOOF)、SOOF外侧叶（ISOOF）和深层颊内侧脂肪DMCF，为面颊提供深层支撑）的骨膜上注射开始，以针对移动的皮下脂肪垫的表层注射结束。
性别和种族之间的解剖学差异也应指导治疗策略。例如，在男性患者中，SOOF外侧叶（lSOOF）的过量注射可以使面部女性化。因此治疗应尊重男性脸颊的特定解剖学，通常比女性中面部更平坦但角度更明显。与女性相比，男性的中面部注射倾向于更偏向内下侧，而女性则偏向外上侧。另一方面，患者的种族也可能影响骨骼结构、脂肪分布或皮肤厚度，从而需要适应的治疗策略。例如，在亚洲患者中，通常应在颧骨弓之前注射前内侧脸颊，以避免过度的侧面突出。
(视频)中面部ATP注射填充治疗
2
深层脂肪注射技术
中面部年轻化治疗的第一步是通过注射到深层脂肪层来提供结构性支撑，目标是mSOOF、lSOOF和DMCF。这可以通过在患者面部描绘三条线来映射：从外眦垂直向下的面部垂直线、中面部安全线、以及沿着颧大肌路径从口角延伸至颧骨下缘的颧线（图3）。
(图3)深层脂肪注射技术：团状。(1)眼轮匝肌下脂肪室SOOF内侧叶、(2)眼轮匝肌下脂肪室SOOF外侧叶、(3)颊内侧深部脂肪DMCF可通过以下解剖标志进行定位：(4)面部垂直线、(5)颊内侧线、(6)颧线。蓝点可作为锐针的进针口；红色圆圈表示外侧进针点，用于钝针进行团状技术。
使用锐针的多重团状技术
注射应缓慢且低压进行，将针头以90°角斜面向下插入皮肤表面，直到触及骨骼。一般来说，每个脂肪垫仅需0.2mL的注射量就足以提供视觉上的改善，但对于严重体积缺失的案例，可能需要每个脂肪室0.3mL或更多的注射量。这可能会根据患者评估和产品选择而有显著差异。或者可以参考Shamban等人描述的一种使用三点两排平行的注射技术(下图)。
(图)几个世纪以来，化妆一直被用来模仿脸颊(a)的轮廓，并与ME(malar eminence，颧突)的上外侧位置对齐；颧下浅色(1)，腮红和高亮颜色分别定义ME的下(2)和上边缘(3)；一种灵感来自化妆艺术家和黄金比例应用HA填充物创造更美观颧颊部的注射模式(b)，以单点0.1-0.2mL的量进行骨膜上层6点的团注注射，从上排开始，以从外侧到内侧的方向进行。
值得注意的是，在mSOOF中注射比在lSOOF中更多的量将增强前向突出，而在DMCF中更大的体积将创造更丰满的中脸颊，从而允许根据个体患者的需求定制每次治疗。注射后应用轻柔的按摩有助于将产品平滑地按摩到位，并减少可见的不规则性，特别是在皮肤较薄的患者中。
使用钝针的多重团注技术
深层团注注射技术也可以使用25G钝针进行，从位于lSOOF外侧（图3）或DMCF底部内侧的进针点进行。外侧进针点位于外眦下方1-2cm处；当从内侧点进针时，注射应始终保持在中面部安全线上方，以避免损伤面静脉（FV）和可能的面部动脉（FA）眶下分支。
穿刺针以90°尽可能深地进入进针点，然后以非主导手捏起软组织，以大约60°将钝针插入深层脂肪层。钝针沿着骨骼推进，直到到达mSOOF，在该处放置第一个团注，然后稍回撤，直到lSOOF以注射第二个团注；为了将最终的团注注入DMCF，钝针完全撤回并重新插入所需的方向。如果未能将套管插入深层平面，将导致无意中放置到更表层的移动层。如果使用延展性差的HA产品，这可能会在表情动作时产生不自然的外观。
使用钝针的扇形技术
中面部深层脂肪层注射的最后一个选项是使用钝针执行水平扇形平铺技术，从与深层团注技术相似的进针点进入该区域（图4）。在钝针插入后，采用低压、持续推注的方式，沿着每个钝针轨迹均匀地注射0.1-0.3mL的填充剂，进行轻柔的逆行或顺行注射。钝针在不完全从皮肤中拔出的情况下，针对不同的脂肪隔间，撤回并重新推进多个方向。
(图4)深脂肪注射技术：扇形。蓝色箭头表示从外侧进针点（浅蓝色）或内侧进针点（深蓝色）开始的填充路径。
再次强调，在向DMCF注射并朝内侧推进时，钝针不得越过中面部安全线。一方面最小化遇到FV或眶下动脉分支的风险，另一方面避免过度填充NLF区域。
3
使用锐针或钝针的浅表脂肪注射技术
在老年患者中，向移动脂肪垫注射的目的是创建一个位于深层注射提供结构支撑之上的“屋顶”。扇形技术是黄金标准技术，可以使用针头或钝针进行。
进针点与之前描述的深层钝针注射相同（图5），但针头或钝针的插入应以更锐的角度（30°）进行，用非主导手的手指拉伸皮肤，以确保针头或钝针在表层脂肪层内滑动。通过几次轻柔的逆行或顺行注射输送填充剂，多次重新定向针头或钝针，而不完全撤出，并在每条轨迹上放置0.1-0.3mL。内侧和中间脂肪垫是主要的目标脂肪室，可以从两个进针点进入。值得注意的是，使用外侧面进针可以进入眶下脂肪外侧叶，以防需要填充。
(图5)浅层脂肪注射技术：扇形。蓝色箭头表示从外侧进针点（浅蓝色）或内侧进针点（深蓝色）使用锐针或钝针进行注射的扇移技术。
如在解剖部分所述，必须记住在中面部皮下组织中运行的几条重要动脉：FA（通过避免越过中面部安全线可以避免）、上外侧IOF中的ZFA，以及下MiCF中TFA的上分支。
产品选择
我们中面部治疗的最后一个关键方面是产品选择。中面部填充剂应精心挑选，以确保最佳和持久的治疗结果，以及在静态和动态表情（例如微笑时）都能呈现出自然的外观。根据其组成（HA分子量、HA浓度和交联度），每种HA填充剂都具有独特的粘弹性质，这些性质通常使用流变学参数（如弹性模量G'）来表征。
为了弥补在接近静态条件下测量的G'的不足，最近的一项研究引入了强度和伸展的新概念。强度反映了凝胶在受到广泛机械应力时保持其特性的能力，而伸展测量了其在面部运动下的变形倾向。表1提供了几种在欧盟和/或美国批准用于中面部增强的填充剂的流变学特性比较。
表1：几种用于中面部增强的透明质酸填充剂的流变学特性比较
注：a. 基于文章撰写日期时欧洲的使用说明。b. 强度和伸展评分是根据Faivre等人先前描述的机械和流变学测试协议获得的。
一般来说，“坚硬”的HA填充剂，其特点是高G'和高强度，是注射到深层静态脂肪垫的理想选择，以提供强大、持久的结构支撑和颧骨突出。因此，TEOSYAL Ultra Deep (HAUD) 和 RHA 4 (RHA4)（Teoxane，瑞士日内瓦），在市售中面部填充剂中展现出最高的强度评分，是合理的选择。
为了避免在皮肤较薄的个体中出现表面不规则，这些产品可以被更柔软、更易塑形的产品所替代，这些产品具有略低的强度但更高的伸展评分（例如，RHA3 [Teoxane]）。RHA系列的填充剂，特别是采用Preserved Network技术制造的RHA3和RHA4，是合适的选择，因为它们在高伸展性和足够的动态强度评分之间提供了平衡（表1）。
考虑到本综述中提出的所有三个方面（解剖学、技术和产品），我们因此提出了一个中面部治疗算法（见图6），根据患者年龄、性别和皮肤类型调整产品类型、注射体积和/或注射平面。
(图6)用透明质酸填充物填充中面部(A)深(1)和浅(2)脂肪层，(B)根据年龄、性别和皮肤类型选择的产品有所不同
讨论
在本文中，为了恢复包括颧骨突出和面颊丰满在内的年轻外观，作者划定了一个相对无血管的透明质酸填充剂治疗区域，该区域由“中面部安全线”和“外侧面安全线”界定。
中面部的深层静态脂肪室--眼轮匝肌下脂肪内侧叶（mSOOF）、眼轮匝肌下脂肪外侧叶（lSOOF）和颊内侧深层脂肪（DMCF）--可以安全地使用团注或扇形技术进行注射。当填充剂深层放置在骨膜上时，填充剂将不受肌肉运动的影响，因此提供结构支撑和颧骨突出，并作为深层支柱提升面颊。在严重体积缺失的情况下，建议在动态的表层脂肪垫中增加扇形注射，以微调和优化所需的矫正效果。
在我们的临床实践中，多层注射方法在保持不同年龄、性别和皮肤类型的患者自然外观的同时，为中面部区域提供了可见的美学改善，通过调整注射量和针对的脂肪垫以满足他们的个人需求。临床案例在图7至图9中展示。
(图7)一名45岁男性患者的注射前后对比：（A、B）正面45°视角、（C、D）正面轻微表情，（E、F）微笑时。他在中面部深层脂肪中双侧共接受了1.2mL的TEOSYAL Ultra Deep，在浅表脂肪中共接受了2.4mL的RHA4（Teoxane, Geneva, Switzerland)。治疗使用25G，38mm的钝针进行深层和浅表注射。
(图8)一名40岁女性患者的注射前后对比：（A、B）正面正常表情、（C、D）45°视角微笑表情。她在中面部深层脂肪中双侧共接受了0.7mL的TEOSYAL Ultra Deep，在浅表脂肪中共接受了3mL的RHA4（Teoxane, Geneva, Switzerland)。治疗分别使用27G13mm锐针和25G50mm钝针进行深部注射和浅表注射。
(图9)一名50岁女性患者的注射前后对比：（A、B）正面观、（C、D）正面45°视角，（E、F）正面45°视角微笑时。她在中面部深层脂肪中双侧共接受了1.2mL的TEOSYAL Ultra Deep，在浅表脂肪中共接受了1.2mL的RHA4（Teoxane, Geneva, Switzerland)。治疗使用25G，38mm的钝针进行深层和浅表注射。
结论
当结合三个基本标准：广泛的解剖学知识、适当的注射技术以及提供结构支持和伴随动态面部表情的适当产品选择时，可以使用透明质酸填充剂安全、有效地获得自然外观的中面部年轻化效果。多层技术是解决影响中面部所有层次的体积缺失和与年龄相关变化的合理治疗方法。
针对中面部增强的多个层面提供了调整填充剂流变学以适应每层的功能和机械特性的可能性，倾向于在深层静态脂肪中使用具有高投影能力的更强产品，以及在表层脂肪中使用尊重面部动态的可伸展填充剂。最后，通过采用本文提出的注射原则，治疗可以通过调整每个脂肪室的产品选择和注射量来微调，以尊重每位求美者的个性化解剖结构和老化特点。
全文参考文献：
1. Patrick Trévidic et al. Injection Guidelines for Treating Midface Volume Deficiency With Hyaluronic Acid Fillers: The ATP Approach (Anatomy, Techniques, Products). Aesthet Surg J. 2022 Aug 1;42(8):920-934.
2. Faivre J, Gallet M, Tremblais E, Trévidic P, Bourdon F. Advanced concepts in rheology for the evaluation of hyaluronic acid-based soft tissue fillers. Dermatol Surg. 2021;47(5):e159-e167.
3. Shamban A, Clague MD, von Grote E, Nogueira A. A novel and more aesthetic injection pattern for malar cheek volume restoration. Aesthetic Plast Surg. 2018;42(1):197-200.
声明：本文仅作为学术分享，诊疗请以正规医疗机构的专业医务人员意见为准。
联系邮箱-yuzhouhenda2023@163.com
联系微信-leonleijiaqi
