我们知道，高剂量注射肉毒毒素后，肌肉组织会发生从微观水平到大体水平的多个变化：
1）基因表达分析：多种基因表达水平发生变化，部分基因表达上调，仅少数基因表达下调；
2） 三维X射线显微镜：肌纤维的微观结构发生变化，体积变得更加细小；
3）超声：咬肌出现高回声且收缩力下降的纤维化组织，可收缩的肌肉组织体积缩小
研究认为，重复注射肉毒毒素会使咬肌体积减小，可能带来肌肉组织丢失和非肌肉组织（如纤维结缔组织）增加的 “纤维化”改变，这类似于注射高剂量肉毒毒素的影响。
01
咬肌纤维化的发生率
~1.5%
这项韩国研究纳入了在2017年2月至2020年5月期间接受过多次咬肌肉毒毒素注射的583名患者（540名女性和43名男性）。经超声检查后，共9名患者发生咬肌纤维化。
02
咬肌纤维化的好发部位
咬肌的后部和深部
可能与咬肌注射经常发生在其后部和深部有关，且由于咬肌深部下肌腱的存在，注射对咬肌浅层影响有限。但在部分情况下，纤维化也可能遍及整个肌肉，包括浅层、深层或两者都有。
03
对纤维化部位进行传统“盲注”是否有效
效果有限
肉毒毒素在纤维化的组织中无法起到治疗作用，因此对于完全纤维化的肌肉，不应进行肉毒毒素注射。推荐使用超声辅助诊疗，针对部分纤维化的咬肌，可在未纤维化的区域进行注射。
9例咬肌纤维化病例分享
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病例1
33岁女性，在5年内每6个月接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示，在咬肌的后侧深部观察到纤维化，这可能是由于多次深部注射所致。在多数情况下，咬肌前部似乎注射较少，与注射较多的后部纤维化形成鲜明对比。
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病例2
41岁女性，7年内每年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示：仅有咬肌的下后部出现纤维化，可能同样由于常在深部骨膜上注射。此外，右侧后部纤维化中看到咬肌深部下肌腱。
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病例3
71岁女性，10年内每5个月到1年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示，咬肌的横向视图（A）和纵向视图（B）均显示肌肉的浅层和深层都出现高回声的纤维化。
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病例4
56岁女性，8年内每4个月到1.6年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示：咬肌中部部分纤维化。可见深部下肌腱将浅层和深层肌肉分开。此外，咬肌后部观察到均匀回声性，考虑是腮腺组织。
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病例5
60岁女性，3年内每7个月到1年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示，咬肌中部部分纤维化。可见深部下肌腱将浅层和深层肌肉分开。
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病例6
64岁女性，5年内每9个月到1.2年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示，咬肌深部部分纤维化，由于深部下肌腱将浅层和深层肌肉分开，肉毒毒素没有影响浅层咬肌。
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病例7
69岁女性，4年内每10个月到1.4年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示，咬肌的浅层和深层都有明显的肌肉纤维化，呈均匀的高回声外观。由于纤维化，无法识别咬肌的深部下肌腱。肌肉纤维化似乎比均匀的腮腺纤维化更呈低回声。
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病例8
62岁女性，6年内每6个月到2年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示，咬肌后部部分肌肉纤维化，呈层状低回声。咬肌前部似乎正常，腮腺呈均匀回声。
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病例9
46岁女性，7年内每7个月到1.5年接受1次重复的肉毒毒素注射。
超声显示，咬肌后部部分肌肉纤维化，在图像上有一个明显的高回声针点。由于反复偏后部的盲注，导致肌肉前部药物治疗不足。
参考文献：
Do repetitive botulinum neurotoxin injections induce muscle fibrosis? Sonographic observation of the masseter muscle. J Cosmet Dermatol. 2024 Feb;23(2):434-440.
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