皮下填充不能真正解决皮肤细纹问题，皮内填充是可以补充真皮容量缺失的科学方式。皮内填充的玻尿酸产品需要具备相应的流变学特点，才能兼备支撑及融合的双重要求。
背景介绍
保柔缇玻尿酸(Belotero)是以马链球菌(Streptococcus equi)为来源，通过丁二醇二缩水甘油醚(BDDE)动态交联制做的玻尿酸系列产品。其动态交联技术(Cohesive polydensified matrix，CPM技术)过程包括两个连续的交联步骤(图1)，所生产的系列特点是内聚力强的均质型凝胶，凝胶内部兼具高密度区和低密度区。
(图)动态交联技术(CPM技术)是用于生产内聚多密度透明质酸(Belotero)的关键工艺。在这个过程中，使用1,4-丁二醇双环氧乙烷(BDDE)作为交联剂。这种技术使得透明质酸形成一种具有不同交联密度区域的内聚、均匀的凝胶。
根据面部容量测定的理念，衰老导致的体积损失发生在涉及骨骼、皮下组织、真皮和表皮的多个层次。内聚多密度透明质酸(以下称CPM凝胶)恰是为分层填充而设计的家族系列产品(图2)。在这个家族中，Belotero Balance通常植入在表真皮和中真皮层，Belotero Intense植入在真皮深层，Belotero Volume在皮下和骨膜上层，Belotero Soft在表真皮层。
(表1)CPM技术凝胶系列及其临床适应症
CPM凝胶的可变交联旨在赋予凝胶足够的弹性和保持结构完整性的能力。弹性特性对于浅层的细纹填充很有价值，因为它能抵抗比深层组织填充更高的剪切力。例如在压力不均的面部活动区域，如口周和眼周具有环形面部肌肉的区域，弹性对于填充材料非常重要。CPM凝胶的另一个特点是，非交联(可溶性，交联部分不溶于水)透明质酸的平均分子量高于目前市面上的其他产品，这种特性使其在皮肤填充和保湿方面具有更好的效果。
本文主要通过流变学及临床观察的角度分析Belotero Balance在皮肤细纹填充方面的性能科学及其优势。
1
浅表细纹的临床适应症
浅表细纹的填充对于初次治疗和肉毒毒素治疗后残留的皱纹均有获益。对于既往使用高剂量肉毒毒素治疗的区域，目前研究建议联合使用真皮填充剂与较低剂量肉毒毒素进行处理更为合适，在改善容量缺失的同时保持自然的表情和外观。作者总结的适用于浅表细纹填充的部位(表1)，适用于这些部位的填充产品，通常具备柔软性、融合性和不产生丁达尔效应的特点，因此也适用于唇部的粘膜下植入。
(表2)面部填充中适用于浅表细纹的部位
2
皮肤的结构
从解剖学上讲，真皮被分为两个明显不同的部分：乳头层真皮和网状真皮。乳头层真皮位于表皮的基底层和网状真皮之间，其纤维结构与网状真皮不同。在乳头层真皮中，胶原纤维和弹性纤维呈现出一个精致的分支网络，大致垂直于表皮的基底膜。
相比之下，位于乳头层真皮下方的网状真皮被分为浅层、中层和深层网状真皮。网状真皮的纤维结构主要由较粗的胶原纤维和弹性纤维组成，与表皮的基底膜平行。对乳头层真皮和网状真皮的理解显然与真皮填充剂的放置密切相关。当注射目标为改善浅表细纹时，填充的层次应为网状真皮层，以达到预期的效果。
(图3)乳头状和网状真皮的结构示意图
3
细纹填充的合理性
对细纹的病因学理解为使用皮内填充剂解决它们提供了合理性。与下覆组织一样，真皮和表皮随着年龄的增长在数量和质量上都会有所下降。外在皮肤老化是由于阳光的紫外线辐射、吸烟、压力和其他导致活性氧种类过载和伴随的抗氧化剂耗竭的有害因素引起的。紫外线辐射还直接损害真皮和表皮中的结构蛋白。内在皮肤老化通过抗氧化剂能力的逐渐下降，与皮肤细胞氧化代谢中活性氧种类的增加一起，导致氧化应激。衰老细胞染色体中端粒的逐渐缩短与组织损伤有关。
既往的研究经验提示，以改善细纹为目标的注射治疗，填充剂主要放置于皮下平面。这在影像学测量和大体解剖研究中获得了证实。一项对16名受试者的组织病理学研究的解析显示，即使尝试将Juvéderm Ultra植入鼻唇沟(intradermal implantation)，大部分最终也位于皮下。因此，当研究目标是纠正中度至重度皱纹且注射时表皮没有出现“泛白”反应时，可以推断大部分或全部填充剂是皮下注射的。对细纹的诊断方法提示，治疗中应以替换真皮中丢失的体积为目标，从而改善组织质量，包括皮肤弹性、质地和反射率。
4
皮内植入
两项已发表的研究采用“泛白”注射技术以确保填充剂植入在皮内层次。第一项是前瞻性、随机、分面对照、评估者盲的研究，涉及40名受试者。Belotero Balance、Restylane和Juvéderm在将相似注射体积的填充剂植入鼻唇沟的中层至深层真皮后，12个月的临床结果均相当。
第二项研究是前瞻性、双盲、随机、分面对照、评估者盲的比较研究，比较1mL的Belotero Balance与等剂量Restylane在20名受试者的对称鼻唇沟中的效果。所有受试者在注射后365天的WSRS评分上都显示出显著改善。在注射后2、24和48周，与Restylane相比，用Belotero Balance皮内注射的鼻唇沟在WSRS上改善一个点或更多的比例显著更大。受试者满意度在注射后24和48周对Belotero Balance显著更高。
基于这些研究数据，逻辑上可以将Belotero Balance定义为皮内填充剂，将Restylane和Juvéderm定义为皮下填充剂。Belotero Balance在皮下植入时具有良好的疗效，而在皮内植入时疗效更佳。皮内植入趋向于更大的体积效率。这一点得到了一项为期5年的口周纹治疗回顾性研究的支持。
(图)Belotero Balance对口周细纹的修复效果：在治疗前(左图)和2.5mL泛白注射后8个月后(右图)的效果对比。
(图)一名50岁患者接受左右两侧共2.0mL的Belotero Balance鼻唇皱褶(NLF)矫正对比图。
5
皮内注射透明质酸凝胶的流变学特性考虑
皮内透明质酸填充剂暴露可能比深层皮下注射在组织中降解的速率更快。细纹往往出现在表情活动非常活跃的面部区域，因此容易受到底层肌肉强大剪切力的影响。同时，真皮中的内源性透明质酸酶活性比皮下组织高，因此对填充剂耐用性的评估必须考虑到其植入水平。
对CPM技术凝胶(Belotero Balance)、Hylacross技术凝胶(Juvéderm Ultra和Ultra Plus)、NASHA技术凝胶(Perlane、Restylane和Restylane Sub Q)和Vycross技术凝胶(Juvéderm Voluma)的比较研究表明，Belotero Balance具有最低的弹性(G′)和粘度，以及最高的Tan delta(图7至图10)。这表明它是一种柔软易扩散的填充剂，具有显著的流动倾向，更适合于皮内进行注射。
(图)市售透明质酸软组织填料的弹性模量(G’)随施加外力频率的变化。CPM、Hylacross、Vycross和NASHA产物的弹性模量值在从0.1到2Hz的生理相关流变振荡频率范围内以对数方式绘制。垂直的蓝线表示在生理相关频率为0.7 Hz时的数值。高弹性模量的产品坚固，低弹性模量的产品较软。
(图)市售的透明质酸(HA)软组织填料复合粘度(η*)随施加外力频率的变化。双对数图上的垂直蓝线显示了在0.7 Hz的生理相关频率下的数值。
(图)在0.7 Hz测量频率下，计算方法为粘性模量(G”)除以弹性模量(G’)。高Tan delta表示流动优势，而低Tan delta表示弹性优势。
最近开发了一种新的、标准化的透明质酸填充剂内聚力测定方法，其5点评分视觉量表已得到验证。内聚力是填充剂由于分子间的亲和力而不易解离的倾向，使其保持凝胶结构的固态(颗粒)和液态相的完整性，研究认为最低程度的内聚力是维持结构完整性的先决条件。在测定中，Belotero Balance在测试产品中具有最高的内聚力。
(图)评估透明质酸填充剂的Gavard-Sundaram(GS)内聚性量表
(表)内聚力评估量表的算术平均数
6
组织融合研究
组织整合研究已经确定Belotero Balance、Juvéderm Ultra和Restylane在植入后立即具有独特、可预测的体内、皮内分布模式，并在114天后的重新评估中得以保持：Belotero Balance均匀分布在网状真皮中，填充了胶原束和弹性纤维之间的所有空间，同时保持了它们的结构完整性；Restylane分布在深层网状真皮中的大而明确的间隙中；Juvéderm Ultra则在整个网状真皮中以小团的形式沉积。
(图)皮内注射后CPM凝胶、Hylacross凝胶和NASHA凝胶的分布特点
结论
浅表细纹通常出现在具有显著表情活动的面部区域，治疗时必须在静态和动态双重条件下都达到自然的外观状态。理想细纹填充剂的行为应尽可能类似于真皮--与其一起移动，有效地扩张且承受动态应力，并在植入后因水分吸收引起的肿胀最小。
Belotero Balance的低弹性(G′)、低粘度、高Tan delta和高内聚力预测了其柔软、扩散的特性、流动倾向以及在机械应力下维持结构的能力。其均匀的组织整合与低粘度允许扩散相关，其高内聚力使其在剪切应力状态下维持结构完整性。以上特性使其成为一种理想的皮内填充剂，是临床上改善浅表细纹的最佳选择。
全文参考文献：
1.Patrick Micheels，Didier Sarazin，Stéphanie Besse, Hema Sundaram，Timothy C Flynn. A blanching technique for intradermal injection of the hyaluronic acid Belotero. Plast Reconstr Surg. 2013 Oct;132(4 Suppl 2):59S-68S. doi: 10.1097/PRS.0b013e31829a02fb.
2.Hema Sundaram，Steven Fagien. Cohesive Polydensified Matrix Hyaluronic Acid for Fine Lines. Plast Reconstr Surg. 2015 Nov;136(5 Suppl):149S-163S. doi: 10.1097/PRS.0000000000001835.
3.Bezzola A, Micheels P. Esthélis, hyaluronic acid of Swiss design. First complete study of the physicochemical characteristics and clinical trials. (English version) J de Med Esth Chir Derm. 2005;125:11–20.
声明：本文仅作为学术分享，诊疗请以正规医疗机构的专业医务人员意见为准。
联系邮箱-yuzhoushenda2023@163.com
联系微信-leonleijiaqi
