圆桌实录|李秀娟：医保支付注重临床获益，尽力而为

医保支付方式的种类及特点

国际通用的医保对供方的支付方式有总额预算、按服务项目/服务单元/病种/人头支付、以及RBRVS（Resource- based relative value scale，以资源消耗为基础、以相对价值为尺度的支付）。

1）“按项目支付”指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，参保人在接受服务时医疗机构逐一对服务项目计费，然后向患者收取或由保险机构偿付。按项目支付是所有付费方式中最传统、运用最广泛的一种方式。现在门诊仍广泛使用。

按项目支付的特点是医院获得补偿较完全、经济风险小。因此医院有提供过度服务的动力和机会，利于更新与发展新技术。这种支付方式下医疗机构、药品供应方、器材供应方、患者都有比较好的感受。对医保而言操作简单，配套条件要求少，适用广泛，但管理成本高，经济风险大。一般在医疗保险实施初期会采用这一支付方式。

2） “按单元支付”指将医疗服务过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次，一个住院人次，一个住院日。因此按服务单元支付也称按床日付费、按服务人次付费。按单元支付医院获得的偿付量=单元服务费用标准×服务单元量。按单元支付时医院可以通过改善技术、提高效率降低成本，也可以通过控制服务量，多收轻病人、少收重病人降低单元费用；可以通过改善服务吸引病人，也可以通过延长住院时间和分解门诊人次提高单元量。

按单元支付费用控制强度大于按项目支付。对于医院和医保，都有一定经济风险；对于病人既可能存在住院难也可能存在出院难，需求往往难以满足。按单元支付是一种比较粗犷的支付方式，没有考虑医院、病人、疾病的差异性。一般适用于对老年护理院的支付。

3）“按病种支付”，也称按疾病诊断相关分类定额付费（DRGs），即根据国际疾病分类法，将住院病人按疾病诊断分为若干组，每组又根据 疾病的轻重程度及有无并发症分为若干级，对每一组不同级别分别制定相应的费用偿付标准，医保按病种费用标准向医院偿付。按病种支付目前有多种版本，如疾病诊断相关组、病种病例分型、病人管理分类、急性生理与慢性健康评价指标、计算机病情指数等。

目前我国广泛推行的DIP也是按病种支付的一种。按病种支付时医院获得的偿付量=DRG付费标准×服务量。医院可以通过改进技术、提高效率降低成本，也可以通过减少服务、推诿重病人、提高诊断级别降低单元费用；可以改善服务吸引病人，也可以分解病种、分解病人提高单元量。

费用控制强度大于按服务单元支付。对于医院来说经济风险较大，有提高诊疗水平、降低成本、提高效率的动力；也有控制昂贵技术应用、限制新技术开发应用的动力。对于患者来说住院、手术较容易，其它需求难以满不足；对于医保来说，经济风险相对较小，但管理成本高，需要建立完整的DRG付费体系，包括疾病诊断库、并发症、合并症库、诊疗项目库、药品库、单独收费耗材库、DRG分组体系等，并需要动态维护更新。

4）“按人头支付”指医疗保险机构按合同规定时间（月、季、年），根据医院服务人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定费用，在此期间，医院提供合同规定医疗服务的医疗服务不再另行收费。医院获得的偿付量=偿付定额标准×服务人口。“按人头支付”按人头支付费用控制强度最高。对于医院来说经济风险大，有开展预防保健服务动力。供给不足、效率低，高新技术开展乏力；对于患者来岁就医等待，医患矛盾较明显；对于医保而言经济风险较小，定点体系与转诊体系制定难度高。

5）“总额预算”指由政府单方面或由医疗保险机构与医院协商，确定某一医疗服务供方一年或一季的总额预算，医保支付时，以此作为最高限额，相当于给医院一个封顶线。总额预算费用控制最可靠有效。对医院来说经济风险大，主动控制成本、控制服务量；对于患者来说供给不足、住院看病难；医保来说经济风险较小，管理成本低。根据预算控制严格程度分相对严格的预算控制形式，如上海总额预算方式。总额严格、分额变动形式，如德国点数法。严格预算控制形式，如按人头付费。

6）“RBRVS”是美国医疗保险采用的一种对医生的支付方式。考虑医生劳动投入总量（服务全过程花费的劳动时间和劳动强度），专业培训机会成本（医生接受专科技术培训期间失去的收入），业务成本（医疗服务中经常性开支），较全面估计和比较各科医生每项服务的资源投入的相对价值，并使各项服务得到理想的补偿标准。与我国的医疗服务项目定价类似。 

每一种支付方式都有利弊，无论对医保还是医院。因此任何一个国家或地区都不会采用单一支付方式。按病种（DRG）支付无论对医保还是医院风险与效率相等，因此是医疗保险发展到一定阶段时必然考虑的对住院病人费用的支付方式。

无论采用何种支付方式，药品目录、诊疗项目、单独收费医疗器械目录都是基础。  

从以上回顾不难看出，除按项目支付外，任何一种医保支付方式对医院、医生的医疗行为都是有约束的，这是由医疗保险的四方三角关系所决定的。在医疗保险的四方三角关系中，医院，包括药品和医疗器械提供方作为供方为了生存和利益追求投入，医保管理方为了生存限制投入，这是天然的博弈关系。医保离不开供方提供的医疗服务，供方也离不开医保的资金保障，因为在医疗保险体制下，供方80%以上的资金来源于医保。

医保基于支付方式改革背景下的创新发展支持策略

医保如何在困境与博弈中支持生物医药企业创新发展？我们来看国际经验，国家举措和地方行动。

1）国际经验：美国。medicare1983开始对住院病人实施按病种支付，2000年建立NTAP（New Tecnology Add-on Payments）制度，对创新药械和医疗技术额外支付。德国：2003年开始对住院病人实施按病种付费，2005年出台NUB（Neue Untersucung und Behandlungsemethoden,新诊断和治疗方法系统项目），用于DRG体系下的创新医药技术额外支付。法国：2004年开始对住院病人实施按病种付费，随即建立附加清单，为住院病人使用创新高值药品、医疗产品和服务提供短期额外支付。

2)国家举措：尽管医保处于困局之中，但 “创新”是我们目前的头等大事，全国都在支持创新，医保也责无旁贷。今年7月23日《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分 符合条件的新药耗、新技术在应用初期按项目付费或者是增加病种的付费点数。”

3)地方行动：上海7月出台的关于支持生物医药产业全链条创新发展的“9号文”，也提出加大新产品医保支付力度，国家医保谈判药品和创新医疗器械涉及的诊疗项目，实行医保预算单列支付、在DRG/DIP改革中单独支付；对于符合条件的高价值医疗器械和创新医疗服务项目，在DRG/DIP改革中独立成组、提高支付标准，不受高倍率病例数限制、对符合规定的“新优药械”及时研究纳入医保支付。文件表达了三个层次意思，对创新的支持是实实在在的。

尽管医保与医疗服务供方存在天然博弈关系，尽管医保要想法设法用有限资源满足无限需求，尽管医保要不断改革支付方式提高基金使用效率，但对创新的支持是最大限度的。国家给出了对医疗行为约束最弱的按项目付费方式，上海更是从总额预算到按病种支付单列、高标准支付及医保基金支付一揽子措施。

关于新优药械的评定和支付标准

上海的措施中有一条是什么是对符合规定的“新优药械”及时研究纳入医保支付。什么是“符合规定的新优药械”呢？美、德、法按病种支付对创新药械的单独除外政策，条件是“有显著的临床收益”，高成本和“创新性”，关于“创新性”是按照上市时间划分。国内浙江和北京也有类似做法，纳入的“除外”标准也是临床有显著获益、高费用和创新性。我国医保视角下对新药械新技术创新，最关注的就是“临床获益”情况。

“符合规定的新优药械”未来还是保方主动管理还是供方申请？若供方申请，向谁申请、申请条件、批准条件、支付标准，有效时限等问题尚待明确。

国际创新技术除外支付概率

美国：2003——2019间由39项技术被批准进入NTAP项目；

德国：2019年有60185家医院申请NUB项目，成功率25.5%;2007年是7.7%；

法国：2005——2013批准745项创新技术补充支付。

卫生政策上海圆桌会议

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