导读
他认为，当前心理健康在我国主要面临两大挑战：一是人民日益增长的心理健康需要和不充分、不规范的服务供给之间的矛盾；二是精神医学服务工作在保障公共安全、促进社会发展与维护患者权益、消除污名和歧视之间的矛盾。
精神卫生立法可能带来什么效应?
▲ 谢斌 上海市精神卫生中心主任医师，《上海市精神卫生条例》和《中华人民共和国精神卫生法（草案）》的主要起草者之一
11年前，即2013年9月，我参与了第5期卫生政策圆桌会议，主题为“精神健康，谁来负责？”。彼时，《中华人民共和国精神卫生法》刚刚实施。很高兴今天再次来到这个平台交流探讨。
上一次在会议上，我探讨了《中华人民共和国精神卫生法》实施后可能带来的影响，并列举了以下三个案例：一是波士顿的马萨诸塞州精神卫生中心。该机构拥有90多年历史，却在2012年关闭。我认为，法律和政策的影响堪比一场旷日持久的“革命”，在此过程中，一些“大船”可能会“沉没”，而另一些则会“新生”，并催生出新的业态。
第二个案例是畅销书《疯狂》。该书作者通过其患有精神分裂症的儿子迈克的故事，反映了美国精神卫生体系的弊端。这里我提出一个观点，精神卫生服务，包括其立法的曲折历史，就是一部“折腾”医患双方的历史。一时间强调患者权益就会牺牲公众利益，一段时间强调公众利益，患者个人权利又会受到影响。最终付出代价的不仅有患者也有家属，甚至有整个社会。
第三个案例是《上海市精神卫生条例》的实施。通过对比，我发现《上海市精神卫生条例》中提出的诸多要求，在实施十年后并未得到有效落实。因此，我认为文字上的法律并不等同于现实中的法律，仅凭一部法律无法解决精神卫生服务存在的所有问题，精神障碍患者权益的保障或实现，往往并不遵循法律规定。
当时，我提出了精神卫生服务的三大前景和六大趋势，其中一些前景和趋势至今仍在发生着。自2013年至今的11年间，我们已从第5期圆桌会议发展到了第50期。在此期间，《上海市精神卫生条例》进行了修订，专门用一章来规定精神卫生服务体系，包括心理咨询服务以及人员规定。在地方条例中，社工、心理咨询师、心理治疗师均获得了相应的地位。上海条例修订后，各地陆续出台了大量地方条例。
2013年后的10余年发生了什么？
从政策角度看，健康中国2030规划纲要中专门有一节关于促进心理健康的内容，涉及精神障碍的防治以及心理问题的识别和干预。在政策话语体系中，过去通常只提及精神卫生或精神障碍的防治。然而，自2016年起，《健康中国行动》，以及《关于加强心理健康服务的指导意见》等，越来越多的政策开始提及“心理健康”。在2013年，这个词几乎无人提及，但自2016年后逐渐受到广泛关注。
这主要源自2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话。随后，22个部门的“指导意见”在2016年底出台，2017年的十九大报告再次提到社会心理服务体系建设。最近的二十大报告也同时提及了心理健康和精神卫生。2019年，《基本医疗卫生与健康促进法》中提到要完善精神卫生服务体系，也要加强心理健康服务体系建设。近年来，政策话语中精神卫生和心理健康差不多都是并列提及的。
对于2019年之前的思考和观点
我总结为以下五个方面：一是我们或许正在经历涉及人口最多、推动力度最大的一次“革命”或“革新”，也就是从传统“精神卫生”向“心理健康”的政策转变。二是服务体系建设的方向、目标、内容、路径正在逐步明确。三是建设现状仍不容乐观，短板突出。四是破解难题的探索已初见成效，有望迅速推广。五是未来建设发展值得期待，因为中国的政策转化往往是自上而下的，比如社会心理服务体系建设试点就是由中央政法委和卫健委双牵头，各地进行探索，由点到面、由虚入实，最后在全国推广。
然而，2019年后我们进入了三年疫情期，方方面面都产生了巨大影响。在疫情期间及疫情后，发生了许多重要事件。2021至2022年，国家卫健委进行了机构调整，撤销了疾控局和精神卫生处，精神卫生归医政司管，并新成立了一个事业单位——国家心理健康和精神卫生防治中心。
2023至2024年，中央到地方各级成立了“社会工作部”，一些地方尝试将社会心理服务纳入社会工作部管理，但又认为难以承担。同时，原定三年的“全国社会心理服务体系建设试点”在拖延一年后开始总结经验并进行推广。
2024年，中央《关于进一步全面深化改革，推进中国式现代化的决定》提出了未来五年的改革任务，其中健全社会心理服务体系和危机干预机制已成为健全社会治理体系中的任务。国家卫健委的落实措施中，心理健康专业人员培训补充是重点工作之一。此外，国家卫健委医政司于上月（11月）新成立了心理健康与精神卫生处，并赴各地调研。新成立的部门计划将精神卫生法律修订以及精神卫生新政策的推进作为新阶段的重点任务。
时至今日的再思考
相较于2019年之前的观点，我认为有所变化，且之前坚持的三条观点仍然有效，但对于“未来建设发展值得期待”这一点，我有所犹豫。因为新部门成立后，其思路是否与我们原定的路径和思路一致，尚难确定。此外，疫情打乱了许多计划，我们需要做出改变。原本认为破解难题的探索已初见成效，只需普及推广，但现在看来，迅速推广难以实现。
关于心理健康和精神卫生的关系，我认为按照当前的法律法规和政策表述，心理健康服务形态主要包括心理咨询、心理治疗、学校心理健康辅导、心理健康教育/健康促进以及心理危机干预/心理疏导等。这些构成了我们现在理解的心理健康服务。而精神医学服务则是传统理解的精神障碍从预防到诊断、治疗、康复的一系列工作。当前把两者并列，共同构成了完整的精神卫生服务。
未来，可能会用一个表述“心理健康”来整合全部专业内容。实际上，英文也只有一个词mental health，只是我们过去习惯翻译为精神卫生，它也可以翻译为心理健康。现在暂时称为“精神卫生与心理健康”，未来可能统一为“心理健康”。
当前主要困境
当前，心理健康服务面临的主要困境，是人民日益增长的心理健康需求与不充分、不规范的服务供给之间的矛盾。而精神医学服务面临的挑战则是保障公共安全、促进社会发展与维护患者权益、消除污名和歧视之间的矛盾。我认为主要聚焦在这两个挑战上。
从心理健康服务涉及的主要团队和任务分工来看，其需求非常明确，但主要瓶颈是合格的人力资源严重短缺。比如，教育部要求所有学校配备专职心理咨询师，全国社会心理服务体系建设试点工作方案要求90%的村（社区）建立心理咨询室。据此计算，全国至少需要76万名心理咨询师。然而，目前我们可从业的心理咨询师（包括一些城市的社工）仅有26万名。因此，服务的人力资源严重短缺是主要问题。
此外，不规范的问题也很严重。社会心理服务体系的核心力量是心理咨询师队伍，这是比较成熟且现成的资源。全国考取原人社部作为技能类资格证书的“心理咨询师证书”的人数超过100万。但在这个领域，最重要的是制度性短板，包括管理缺失、定位不清晰、管理部门未明确、管理规范和技术标准不健全等。此外，专业化、职业化程度不高，毕业前专业教育不足，毕业后职业发展通道不畅，职业激励不足，缺乏职业保障，社会形象模糊等问题也普遍存在。同时，过度商业化导致培训热、服务冷，大量资源投入培训，而真正提供咨询服务的却越来越少。
解决这些问题的思路可以从三个方面考虑。
一是“专-专分类”。将心理治疗和心理咨询都纳入“专业技术类”，但进行内部分类管理。心理治疗更多偏向临床取向，心理咨询则更多偏向发展取向。
二是“专-技分流”。重点发展心理治疗队伍。心理治疗师队伍目前在全国相对较小，且大多集中在精神病院，很多还是兼职。如果今后要专-技分流，可以重点发展心理治疗队伍，让其成为专业技术服务的主力军。同时，将心理咨询纳入劳动技能类，由社会进行能力评价和服务引导。
三是“专-非区别”。将心理治疗和心理咨询整合为一个完整的专业类别，一并纳入健康相关的专业技术类，并以临床和发展为取向共同发展。其他咨询活动则不应称为心理咨询，而是根据具体内容命名，比如职业咨询、婚恋咨询等，并将其纳入社会管理。
总结而言，心理健康服务体系的构建应以需求为导向。进入信息化时代后，需求更多面向大众，从自我保健到家人朋友帮助，再到自助网络、专业服务，最后到专业医疗服务，形成一个倒三角形结构，与工业化时代相反。此外，多学科人才队伍是体系建设的根本。无论是心理咨询还是心理治疗，都应以专业技术为基础。心理咨询专业的规范发展是未来管理的重点。如果接下来要修订《中华人民共和国精神卫生法》，可能针对心理咨询的管理部门、规范标准、监督保障等内容，都会随之跟进。
针对精神卫生（或者精神医学）服务，我认为主要挑战是患者个人权益与保障社会安全、公众利益之间的矛盾。精神卫生服务与其他医疗服务最大的区别在于其利用的复杂性。不同的利益相关者有不同的利益追求，要完全统一非常困难。
受当时立法条件所限，《中华人民共和国精神卫生法》在制度设计上存在诸多问题，包括严重精神障碍的定义模糊、监护人作为唯一法定代理人等。这导致很多患者没有按法定程序产生监护人，而相关代理又必须由监护人来行使，从而对患者造成不利影响。
此外，对监护人的权利义务规定不够具体，缺乏非自愿治疗患者出院后社区非自愿治疗和管理的规定，导致执行中“出院难”、社区管理困难、患者隐私等权益缺乏保护等问题。
还有对非自愿住院的条件和程序用伤害自身的行为、危害他人安全的行为作区分处理，也带来操作上的困难和对患者健康权的侵害。法律规定的登记报告和信息交换制度，在卫生和公安部门之间的信息交换方面，确实存在一些问题，尤其是缺乏约束性的规定，这可能导致病人的个人自由、隐私权在现实生活中受到损害。
针对以上问题，策略之一是营造“心理健康命运共同体的生态”来减少污名和歧视，并寻求价值取向的统一。
举例来说，我们医院（宛平南路600号）现在成为了上海的网红打卡点。多年前网上就有关于宛平南路600号的梗，我们认为这是公众心理健康意识萌芽的体现，也是消除污名和歧视的契机。我们与社会各界合作，推出了大量文创产品和科普内容，并优化了医院环境条件，打造公众的“心灵家园”。同时，我们也利用科技改善患者的就医体验。
对策之二是进一步明确“严重精神障碍”的内涵与外延。我认为，所谓的严重精神障碍应仅包括精神分裂症、精神发育迟滞伴发精神障碍以及刑法等法律法规规定的“精神病”。这样可以将绝大多数患者从严格管理中解放出来，给予他们更多自由。
对策之三 是在《民法典》的基础上，进一步细化监护人的权利义务，并细化对监护人的保护措施。建议建立“社区非自愿随访管理”制度，此项制度在东亚文化圈的其他国家和地区已有所实施，但中国大陆尚未真正落实。在修订相关法律时，可考虑将“监护人”表述扩展至“监护人或者近亲属”，以更好地保护患者的健康权。
以上海为例，社区患者非自愿管理制度已被写入上海修订的地方条例中，但尚未真正实施。但已探讨了综合风险评估与动态分级分类管理相结合的制度，旨在强化安全措施。根据照护风险评估，将患者分为红、橙、黄、绿四个等级，并对应不同的管理要求。其中，红色、橙色等级的患者将受到较为严格的管理，而其他等级的患者则将获得更多的自由。
综上所述，受立法条件、当时环境氛围及认识所限，精神卫生法律规定中存在一定的不足和不合理之处。在加强心理健康服务已成为国家战略并受到全民高度重视的今天，对法律的修订和完善势在必行。虽然一部法律难以解决所有受关注的问题，但通过法律法规体系的完善、配套规范文件的推进和动态调整，将有望取得相应的管理效果，并平衡好公众利益与患者个人权益。
演讲嘉宾:
谢斌
上海市精神卫生中心主任医师、上海交通大学心理学院博士生导师、获国务院政府特殊津贴专家
现任中华预防医学会精神卫生分会主任委员、中国心理卫生协会监事长、全国应用心理专业学位研究生教育指导委员会副主任委员、《心理学通讯》主编等。
卫生政策上海圆桌会议
一个卫生政策研究者、医药卫生行业、政府卫生政策决策者和媒体之间交流、探讨和互动的平台，就医药卫生领域中的重要和热点问题进行深入探讨和研究，为卫生政策的制定、执行和完善提出建设性意见。
合作咨询：薛老师，手机13701723155
点击查阅【往届圆桌实录】
＃转载合作，请添加小助手微信：CHIP_A
# 内容合作、投稿交流：admin@chip-academy.org
