导读
他认为，解决精神心理疾病需要多种“弹药”，也就是相关的药物、医疗器械、诊疗新技术等。所有这些新武器的产生，只有一条路径——临床研究，即使是临床经验的总结，也需要通过临床研究的证实才能获得普遍认可。
精神心理疾病特殊在哪里？
▲沈一峰 上海市精神卫生中心（国家精神疾病医学中心）机构办主任
面对大量的科普视频时，我们难以判断哪个视频最靠谱。此时，一项简单的临床研究就可以提供决策依据。可以先将视频发布一段时间，通过分析点击量、观看时长、停留时间以及转发量等指标，来评估视频的真实吸引力。这种研究直观有效，是解决问题的的重要路径。今天讨论话题就聚焦在解决路径上，精神心理疾病相较于其他疾病，展现出若干特殊性。
我们将精神心理疾病作为关键词输入搜索引擎，会迅速跳出相关信息。这些信息似乎都带有某种独特的色彩，与人们脑海中直接联想到的内容往往高度吻合。
精神心理疾病的特殊性体现在何处？诸如焦虑症、抑郁症、精神分裂症等广为人知的病症，因其涉及感知、情感和思维等复杂心理过程，而区别于其他一般疾病。精神心理疾病患者群体也有独特性，他们常经历心理痛苦及社会适应障碍，此类痛苦往往难以言表。如果患者不主动透露，即使身边人也难以察觉其所受折磨。此外，社会环境对精神心理疾病患者的态度不够友好，常伴随误解、偏见、边缘化、污名化及排斥，导致整体现状堪忧。患者因病耻感而隐瞒病情，看了医生也不大愿意接受规范的治疗，这些因素共同加剧了精神心理疾病的特殊性。
然而，深入分析后发现，真正符合精神病刻板印象的病例仅占少数。大多数精神心理疾病患者与普通人并无显著差异，即便存在症状也难以被察觉。重性精神心理疾病如精神分裂症，多数时间患者可能不表现出明显症状，仍能正常工作、生活和学习。总体而言，精神心理疾病的特殊性被过度放大。
精神心理疾病归属于中枢神经系统（CNS）的问题，CNS领域的药械研发难度很大。与抗感染、肿瘤、消化、代谢、呼吸、骨骼肌肉等领域相比，CNS研发周期长、成功率低。以阿尔茨海默病为例，单个病例的观察时间超过9-12个月，再加上花费多、参与者愿望低，很多企业放弃离场。好消息是近5年情况有所好转，项目数量和投入资金都有大幅度增长。
从研发失败率的角度分析，根据2021年的数据，精神卫生领域的化学药物研发失败率处于较高水平，而生物药物的研究项目几乎为零。值得庆幸的是，精神心理健康问题正日益受到国家层面的重视。在二十大报告中，首次明确提出了“重视心理健康和精神卫生”。“十四五”国民健康规划中也包含大量相关内容。此外，如“600号”逐渐成为公众关注的热点，也侧面反映出民众对精神心理疾病的接受度、认可度及讨论意愿正在不断提升。
伦理审查考虑要点
从伦理审查的视角看，这些精神心理疾病领域的临床研究，需要关注几个要点：
第一，弱势参与者。随着赫尔辛基宣言2024年的更新，受试者的表述被“参与者”替代，以强调其参与临床研究的主动性，而非单纯地被动完成研究任务。参与者基于个人想法、观点、意愿及偏好，推动研究向其期望的方向发展，既能体现“以患者为中心”的原则，也会让临床研究的开展更加顺畅高效。
就群体层面而言，如果要纳入精神心理疾病的患者参与研究，则该研究必须以满足精神心理疾病患者的健康需求为首要考量，且无法在其他非精神心理疾病患者群体中开展。以我院体外诊断试剂项目为例，数量较少的原因就在于对项目的严格筛选。如果项目可以在综合性医院开展，我院通常都不承接。当然，也有例外，如毒品筛查试剂盒等，因为物质成瘾也是精神心理疾病的一种。此外，需确保研究结果能切实惠及精神心理疾病患者。
在个体层面，普通健康相关研究中，应默认精神心理疾病患者享有参与研究的权利。既往研究中，精神心理疾病患者常被排除在外，理由多为担心其病情不稳定或构成重要干扰因素，导致研究者无法应对。这种做法并不合适。除非有科学证据表明患者不适合参与，否则应允许其加入研究。这一点在2024版赫尔辛基宣言中得到了进一步明确。
二是隐私保护与个人信息保密。隐私指个体不愿被他人知晓或干预的私人信息、活动及空间。例如，前往医疗机构（如600号）就诊就属于个人隐私，医生应当保护患者隐私。个人信息保密是研究者与受试者之间就个人信息的使用、管理、传播所达成的一致约定。两者有共性，也有区别。
为保护隐私和个人信息，很多研究会采用去标识或匿名化处理。去标识是指对个人信息进行处理，使其在不直接指明个体身份的情况下仍可被间接识别。例如，使用姓名缩写或代码，可以追溯到个人。而匿名化是指经过处理后的信息，即便是研究人员或匿名化处理人员也无法追溯至个人。例如，将出生日期转化为197*年*月*日。数据完成匿名化处理后，将不再受《个人信息保护法》的保护，因为其与个人身份的关联已被切断。
我院正在推行泛知情同意，受试者需明确勾选是否同意对其个人信息进行匿名化处理。如果同意，且数据经过匿名化处理，则这些数据将不再与具体个人相关联，从而为未来的数据资产化、数据共享乃至数据交易提供了合法性基础。
关于隐私与保密，存在不少差异，受到性别、种族、年龄、社会阶层等多种因素的影响。以儿童青少年为例，对于低龄儿童的保护，通常要求父母在场，因其缺乏自我保护能力；而对于青少年，则需征询其本人意见，因为许多青少年可能不愿意父母在场。
最后，关于安慰剂的使用。安慰剂需确保在外观、包装、味道、颜色等方面无法被识别出与试验药物的差别。安慰剂的使用应遵循审慎原则，仅在回答特定问题时使用安慰剂是唯一选择或最佳选择时才予以采用。并且，需确保安慰剂的使用不会造成可预见的严重后果或不可逆的伤害。此外，需格外关注并严格实施脱落标准。
相关场景分析与讨论
场景一，王先生，28岁，工作表现良好，10年前因精神分裂症接受治疗并长期稳定。近期因脱发问题（持续1年，加重2月）前往某医院皮肤科就诊，拟参与临床试验。筛选时，因被问及其精神障碍病史（符合排除标准中的相关规定）而被拒绝纳入研究。王先生法律意识较强，获取知情同意书后认为自己合法权益受到损害，质疑为何不能参与研究。
作为研究人员，需要考虑：如果前期研究表明，使用该药物可能导致病情稳定的精神障碍患者疾病复发，则此排除条款是合理的。如果缺少此类依据，则排除标准可能不合理，需要修正研究方案。
场景二，王先生，20岁大学生，拟参与一项艾滋病疫苗试验。参与此试验后，王先生未来很可能在体检中检出艾滋病毒抗体，带来误解，从而影响其就学、工作甚至婚姻等。此类研究对于推动艾滋病领域的进展至关重要。为此，所有参与者应获得一份由医院签字盖章的文件，明确说明上述事项，以应对AIDS抗体阳性结果所需的解释。
场景三，聚焦于创新药X，该药在临床前研发阶段已显示出抗抑郁效应，且临床药理学研究结果支持开展探索性临床试验。在首次针对抑郁症患者的研究中，王教授主张采用已上市抗抑郁药作为对照，而李教授则主张使用安慰剂对照。经讨论建议使用安慰剂作为对照。原因在于，首先需证明创新药X优于安慰剂，才能确认其药效，且安慰剂的使用不会带来不可逆的伤害。
综上所述，本话题讨论了精神心理疾病的特殊性，并明确了伦理审查的要点。在涉及弱势群体时，应预先制定保护措施。同时，隐私保护和个人信息保密也需在研究设计之初即予以考虑。需要强调，虽然伦理原则是共通的，但具体实践场景存在差异。因此，在项目实施过程中，确保伦理原则的落地才是伦理审查的关键。
演讲嘉宾:
沈一峰
上海市精神卫生中心（国家精神疾病医学中心）机构办主任
国际药物信息协会（DIA）中国顾问委员会委员、国家“重大新药创制”精神药物GCP平台副组长、中国药学会药物临床评价研究专委会副主任委员、上海市药学会药物临床研究专委会副主任委员、中国QA论坛（CQAF）核心会员。第二军医大学学士（1996），复旦大学上海医学院硕士（2002）博士（2011），美国临床研究专业协会（ACRP）会员和认证研究医生（CPI®）【2009~】，Rutgers New Jersey Medical School高级访问学者（2015-2016）。
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