俞卫
上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任
◉美国医疗体系概述
美国医疗保障制度是一个碎片化的体系，是在雇主提供的家庭商业保险的基础上打了两个补丁：老年医疗保险（包括残疾人）和低收入人口医疗保险。在没有雇主提供商业医疗保险的情况下，又不符合老年人、残疾人和低收入的人群必须自己购买医疗保险，否则就没有医疗保险。
根据人口普查局的数据估算，2023年美国仍然有8%的人口（2644万人）没有医疗保险。在有保险的人群中，通过雇主提供的医疗保险占58.4%（1.78亿人），老年医疗保险占20.5%（6255万人），低收入人口保险占20.5%（6270万人）。在没有上述任何保险计划的人群中，有些人由于价格太贵买不起，还有些人觉得有重大疾病可以进入贫困救助不想买保险。
奥巴马在平价医疗法中提供了一个商业医疗保险平台，商业保险公司可以在这个平台销售医疗保险计划，但是保障范围必须满足联邦政府规定的基本待遇，包括住院、门急诊、产科、精神和药物滥用/毒品治疗、处方药、检查检验及康复等服务。同时有一个政府资助的保险计划兜底，让保费降下来。对不想买保险的人群采取惩罚性的措施，在双管齐下的政策下，2023年有3385万人（11.1%）直接购买了医疗保险，其中近40%是在政府提供的保险市场平台购买的医疗保险。
美国的医疗服务主要来自市场运营的私立医院和诊所，政府办的医院仅仅是市场的补充，例如联邦政府为退役和现役军人及家属的医疗系统和地方政府为残疾人等办的医院。不过美国私立医院中大部分是非营利性医院。根据美国医院协会的数据，2023年直接服务社会居民的医院有5157家，其中非政府非营利性医院占57.7%（2978家），营利性医院占23.9%（1235家），州政府和地方政府办的医院仅占18.3%。
美国的公共卫生系统也面临碎片化和投入不足的问题。由于美国医疗服务机构基本上是市场运营的私人医疗，政府在公共卫生方面没有一个完善的服务系统，新冠导致的死亡人数超过100万，药物滥用、糖尿病和孕产妇死亡率等公共卫生问题都超过了发达国家的水平。首先是公共卫生体制缺少统一领导和协调。虽然美国有十几个联邦政府机构和3000多个地方部门负责人群健康，但没有一个领导主管公共卫生。美国长期以来对公共卫生的投入严重不足，导致数据系统老化、人力缺乏、工作超负荷，无法应对诸如新冠之类的大型公共卫生突发事件的冲击。
综上所述，与其他发达国家相比美国的医疗保障制度，包括养老、医疗和贫困救助等政府都仅对弱势群体提供，没有保险的群体很难获得必要的健康维护等服务，低收入人群也没有连续性的预防保健服务。美国联邦基金会（The Commonwealth Fund）从2004年开始把美国同10个发达国家的医疗保障体系比较，发布系列报告“镜像”。
今年发布的第八期报告，由于挪威退出问卷，把美国同9个国家进行比较，包括澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、瑞典、瑞士和英国。2024年“镜像”报告的主题是：“失败的美国画像：十国医疗体系绩效比较”。报告用5个维度70个指标测量了这10个国家医疗服务体系的绩效。这5个维度包括可及性、医疗过程、管理效率、公平性和健康产出。
可及性关注的是看病是否贵是否难两个维度，荷兰、英国和德国排在前三位，美国在这10个国家中排在最后。看病是否贵的指标来自居民调查，问及与成本相关的就医障碍以及个人自付部分的经济压力。由于全民医疗保险，这三个国家在看病是否贵和是否难这两个维度上表现都很好。
在荷兰，主诊医疗（Primary Care）、孕产妇和儿童医疗都是全部覆盖，其他医疗服务在个人支付额超过上限之后也全部覆盖。2025年荷兰18岁以上成年人的年度个人支付上限为385欧元，超过上限后保险支付所有费用。德国则把个人支付上限同收入对接，上限为2%的个人总收入，慢病患者个人支付上限为1%的收入。
美国2024年在平价医疗法案中个人支出的上限是9450美元，家庭上限是18900美元。2023年的一份调查显示，美国超过41%的参保人个人支付超过了1000美元。医疗服务可及性的另外一个测量是居民在工作时间之外就医的便利性。
荷兰和德国都有措施要求医生在工作时间之外提供一定时间的医疗服务，荷兰还提供了工作时间之外的医疗服务点。美国的调查显示很多居民没有固定的家庭医生和诊所，工作时间之外的就医条件远差于其他国家。
治疗过程关注医疗高质量的基本属性，包括预防、安全、医疗各环节的整合度、患者参与决策和患者偏好是否满足等指标，这些指标同医疗服务质量是密切相关的。美国医疗系统在这个维度排到了第二位，仅次于新西兰。
美国在预防服务方面按项目付费的医保支付政策使得有效预防服务做得比较好，例如乳腺癌筛查、流感疫苗接种。此外，美国在医疗安全性方面也做得很好。美国医学研究院在21世纪初做过反思，发布了系列报告，发现了医疗服务安全性的问题，并采取了有效改善措施。最近的一项研究分析了2010至2019年24.5万患者在3156家美国医院接受心肺等主要手术中的四类不良反应（药物反应、院内感染、术后不良反应和其他不良反应），结果显示各种不良反应指标在这十年期间显著下降。
管理效率衡量医疗机构在处理账单、保险理赔和数据采集质量等方面的工作效率，澳大利亚和英国在这个维度并列第一，美国又一次排在最后一档。澳大利亚通过电子账单系统实时完成公立和私立保险方的支付。英国采用免费医疗制度，患者就医时没有账单。美国患者则经常需要处理医疗账单事宜，很多患者为了避免繁杂的报销手续而直接使用急诊，从而导致医疗资源的浪费。
公平性的指标测量低于和高于平均收入的两个人群在可及性和就医过程方面的差距，不出所料美国医疗系统在这个维度的指标再一次垫底。澳大利亚和德国在公平性指标中排在前两位，英国因为没有个人自付，公平性自然非常好。如前所述，德国设定了与收入相关的个人支付上限，澳大利亚在公立医院治疗是免费的，医生的门诊费用和检查检验等项目保险也是全部或者部分覆盖的。
健康产出包括五个指标：出生时人均预期寿命、可避免的死亡率在2019和2022年间的差异、可预防的死亡率、可医治的死亡率、与新冠相关的全因死亡率（人数/每10万人）。美国在五个健康产出指标中的四个排在最后。美国的出生时预期寿命比十国平均值低了四年多；美国在可预防可治疗的死亡率以及75岁以下与新冠疫情相关的死亡都达到了最高比例。此外，毒品和药品成瘾和枪杀等导致的死亡使得美国在健康产出中排在了最后。新冠疫情防护最好的是澳大利亚、新西兰和瑞士，这三个国家在边境控制、人口流动、患者隔离等方面都做得比较严格，显著降低了新冠相关的死亡。
综合了五个维度之后，美国医疗体系的总排名在十个国家垫底，在发达国家中美国已经是一个非常不注重社会平等和国家责任的个案。
◉民主党医改方案
民主党对医改的努力至少可以追溯到1993年克林顿提出的健康保障法。克林顿当时竞选的口号之一就是要解决美国全民医疗保险的问题，当时参众两院民主党席位都占多数，克林顿雄心勃勃，提出执政后90天内拿出医改计划，并委托其妻希拉里负责医改方案制定。计划意图通过医保全民覆盖，提高全民医疗保障，并在与医疗供方谈判服务价格时获取优势。然而，由于计划想一下子解决全民保险、医疗体系和雇主参保等一系列问题，导致相关利益团体的强烈反对，最终法案没能通过。
2007年，希拉里竞选总统时再次提出了医改方案《美国人医疗选择计划》。这个方案核心目标同14年前她为克林顿起草的健康保障计划是一致的，不过吸取了上次失败的教训，计划变得简洁。该方案旨在让所有美国人都能够享受医疗保险，并把保险费用降低到普通人可以承受的水平。
具体包括四个方面，首先是全民覆盖，希拉里医改方案要求所有美国人都有医疗保险，通过联邦津贴帮助减少医保费用，特别是针对当时未参保的4700万美国人。其次是简化保障系统，整合碎片化的保险计划，控制成本，同时让消费者拥有更多样化的选择。再次是强制参保，要求全体居民必须参加医疗保险，这同发达国家是一致的。最后是资金筹措，通过停止对高收入者的减税措施等特别措施来为全民医保买单，预计每年耗资1100亿美元。不过希拉里竞选输给了奥巴马，所以医改的任务由奥巴马承担，并且通过了《平价医疗法案》。
不同于希拉里的全民医保计划，奥巴马的平价医疗法案（Affordable Care Act）是在现有医疗保险的基础上，通过扩大联邦医疗补助计划(Medicaid)资格，让更多低收入家庭获得医保。同时，设立医疗保险市场，供个人和小企业购买符合标准的保险。为了避免逆向选择，平价医疗法案要求大多数公民和合法居民必须购买医保，否则就面临罚款。同时，为低收入人群提供税收减免，以助其支付保费。
根据美国卫生署的报告，2024年有49.6万没有医疗保险的人在平价医疗法的医疗保险市场平台加入了2025年的保险。2024年有2140万人在平台加入了医疗保险，使得没有医疗保险的人数降到历史新低。通过政府补助，低收入人群可以在市场平台找到高质量的医疗保险，每月保费不超过10美元。
平价医疗法案通过推动医疗定价透明、控制药品和医疗服务价格、降低患者负担来控制医疗费用。通过设立绩效评价机制，对医疗机构和医生进行绩效考核，确保服务质量。同时，平价医疗法案也禁止保险公司因先天性疾病等因素拒保，保障被保险人权益。
拜登执政后在控制医疗费用方面推进了一步，通过了《通货膨胀削减法》（Inflation Reduction Act）。通货膨胀削减法案是一个综合性的立法，旨在应对气候变化、刺激国内制造业，并在医疗保健领域进行投入。在医疗领域改革影响最大的是允许老年医疗保险与企业谈判药品价格。其他改革包括设立药品个人支付额上限（2024年启动）；限制胰岛素每月个人支付额不超过35美元（2023年启动），取消疫苗注射个人分担部分（2023年启动），扩大老年医疗保险计划D（药品险）低收入人群补贴的资格等条款。
作为共和党中的保守派，特朗普二次执政对于美国医疗体系和医药产业的政策肯定会产生明显的偏移。但是在具体的政策制定中，特朗普会考虑必要的调整。
一是在上一任期改革不成功的政策。例如，他不大可能再次试图推翻奥巴马的《平价医疗法》，很可能仅仅局限于对法案具体条款的修改。
二是他也必须协调共和党中不同派别的理念，特别是一些质疑小政府大市场立场的温和派共和党人。例如，他可能会支持与大型药企在价格上的谈判，支持胰岛素患者每月支出35美元封顶等明显的政府干预举措。这些因素给特朗普二次执政的具体改革举措带来很大的不确定性。
此外，政策转换需要经过国会辩论，从法律程序到最后的落地执行，这一过程会非常缓慢，特朗普第二个任期只有四年，可行性也是他需要考虑的重要因素。
特朗普在本次执政中有两个方面的政策调整是可以期待的。一是放松政府监管，推动市场运营。在美国优先的口号下，特朗普政府很可能会减少联邦政府对经济活动的监管，以减轻企业负担，促进竞争和创新。通过减少联邦干预，特朗普政府会把医疗服务政策方面的制定权下放给州政府，以满足各州自己的需求，由此来提高政府管理效率，推动地方创新，但也会使得美国医疗体系更加碎片化。
二是推动预算控制的项目，在保证质量的前提下削减联邦政府在医疗服务方面的费用。他会极力推动减税，强化财政责任和市场运营的解决方案。在竞选期间美国一些保守组织已经提出了一系列改革方案，例如美国优先政策研究所（AFPI）。不过特朗普目前还是与保守组织的改革方案保持了一定的距离。
◉特朗普医改的具体政策方向
根据PWC的一篇报告，特朗普再次执政后在医药领域的政策体现在四个方面：一是针对拜登医疗领域政策的调整；二是通过市场竞争和透明度来推动医疗服务可及性；三是强调个人和州政府在医疗服务方面的选择和差异；四是以美国优先的基本原则来强化国家安全。
针对拜登政策的调整方面，特朗普在执政之后会马上删除或者修改拜登执政时期通过的关于推动健康公平性、女性健康和变性手术等方面的法规，特朗普的理念是把这些政策的决定权放给州政府。特朗普另外一个可能的重大政策修改是拜登通过的药品价格谈判制度。
美国的药品价格显著高于其他发达国家一直是民众抱怨的问题，可是降价的各种努力多年来很难通过参众两院的阻力。美国审计总署（General Accounting Office）2021年给参院预算委员会提交了一份关于美国药品价格的调查报告。报告比较了20个独立来源的原研药价格，指出美国的平均药价是澳大利亚的4.25倍、加拿大的2.82倍、法国的4.36倍。为了控制医疗费用，拜登政府在2022年的《通货膨胀削减法案》中增加了药品谈判条款，允许老年医疗保险局谈判药品价格。谈判药品在老年医疗保险中费用总额最高的50个药品中选择，但对新药提供了保护期，生物药为13年，小分子药9年。法案要求所有接受老年医保中的商保计划必须将谈判药品纳入目录。如果企业对选中药品拒绝谈判，将在90天内面临65%的附加税，90天到年底的附加税率为95%。特朗普执政后有可能对药品谈判的条款进行修改。
在改善医疗服务可及性方面，特朗普政府会通过扩大社区居家医疗服务来帮助老年群体保持独立生活的能力。具体政策包括通过税务政策和简化制度鼓励家庭成员提供照护来解决护理人员不足的问题。特朗普另外一个关注重点是慢病预防与管理，会关注美国人民长期以来慢病不断增加，儿童自闭症、肥胖、营养等问题的持续增长。特朗普竞选时曾提出“让美国人民更加健康”的口号，提出要建立特别委员会来调查美国人民几十年来健康问题持续恶化的根源。
尊重各州政府和个人选择方面，特朗普政府将在几个关键问题上尊重各州自己的选择，美国各州之间在社会平等和共同富裕方面的理念差异很大，各自的政策也很鲜明，直接反映的就是税务制度，很多州税率很低，不收个人所得税，因此在教育、医疗等公共事务方面的投入很少，支持这种政策的居民就会聚集在这些州。民主党希望在美国联邦层面建立统一制度往往受到保守州的抵制。人工流产的权利是争议较大的问题，特朗普希望交各给州决定，尊重各州人民的价值观。
另外一个让州政府有更大决策权的问题是贫困人口医疗保险（Medicaid），这个保险由州政府管理，联邦政府按比例匹配资金，没有封顶线。联邦政府出资比例是根据各州人均收入水平决定的，2023年的匹配比例从50%到78%，经济水平落后的州比例会高。
尽管联邦政府提供匹配资金，各州愿意给贫困人口提供的待遇差别还是很大。例如，2019年内华达州贫困医保人均费用为4873美元，而北达科他州则高达10573美元，各州对贫困人口救助的态度显而易见。Medicaid是联邦政府对州政府单项转移支付的最大支出，2021年的支出占美国医疗费用的六分之一，其中残疾人占34%，贫困老年人（65岁以上）占21%。在贫困人口医疗保险政策方面，特朗普政府会给各州更大的权限来设计保险待遇和入保资格，但是联邦政府也会改革资助政策，例如打包支付或者人均匹配封顶等。
特朗普另外一个政策重点是国家安全，虽然国家安全是两党的共识，但特朗普对生物医药产业的具体政策与拜登会有不同。首先是本土产业链的完整，这一点两党政策基本相同，特朗普政府会继续关注由于缺少重要药品/原料本土生产引起的药品短缺和国家安全问题。因此，他会试图取消中国最惠国待遇，逐步减少从中国进口的药品和原料，建立医疗产业链本土化。
特朗普发展药品生产链本土化的另外一个政策杠杆是税务政策，一方面通过关税进一步减少对外国产品的依靠，另一方面通过国内税务政策支持药品生产链本土化。在关税方面，特朗普要求建立基本关税制度，同时希望国会能够加强总统在关税对等政策和非法贸易制裁方面的权力。
美国医疗系统在高收入国家中是一个极端的个案。在投入相当于其他高收入国家平均水平两倍的情况下，美国至今还有2600万人没有医疗保险，美国医疗服务体系价格远高于其他国家，美国人的健康指数却远低于其他国家。美国医疗系统的改革从克林顿1993年提出健康保障法失败就一直处于停滞状态，这种长期以来无法改变的关键因素就是美国二元极端对立的社会政治。特朗普再次执政是医疗体系改革在两个政治极端拉扯下的又一次平衡。
从理念上来看，特朗普推崇的是市场，否定的是政府干预。但是美国与高收入国家对比显示，医疗体系绩效最好的还是政府主导下的全民医疗保险制度。在医疗服务领域，市场运营下的私立医疗机构是否能够在竞争中满足需求、降低成本、提高质量还没有一个确定的答案。最近的一项研究显示私立医疗机构给患者和支付方带来的是成本增加和质量降低。
从克林顿的医疗保障法到奥巴马的平价医疗法，美国医改最大的难点是相关方的利益难以协调。美国2023年的医疗费用达到了4.8万亿美元，医疗支出就是相关产业的收入。希拉里在1993年克林顿时期提出的医改方案和14年后她自己竞选总统提出的医改方案都是要建立一个统一的全民医疗保险制度，但这两个方案都没有成功，利益相关方是最大的障碍。保险和医疗行业都会在全民医疗保险的制度下损失利益，而享有医疗保险的美国居民也担心在统一的保险制度下降低已有的保障和医疗水平。奥巴马的平价医疗法针对的就是没有保险的人群，做的是增量，阻力就小，获得了成功。在极端二元化的社会政治下，有如此巨大的经济利益，改革也只能是小步前进，特朗普的二次执政在医改方面能做到的也就是在原有的基础上回调。
