【沪杭经方汇 第4期 医案视频集】“一肤两病 合诊分治”的体会

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今年7月20日，我侄女联系我，说男友小熊最近皮肤病很严重，到医院看了，但疗效不明显。她发来小熊的胸、背、四肢等患处照片。

照片很有冲击力：小熊全身都是大片大片花斑样的荨麻疹，一圈连着一圈，红红的，有凸出感；而四肢的肘部、手腕、手背与脚跟，是黄豆至啤酒瓶盖大小的水肿性红斑，形状不规则，呈虹膜状，局部可见水疱，压之褪色。

小熊今年29岁，身高1.68米，68公斤。肤色较白，眼睑红，唇红，舌红，苔黄腻偏干。身上的荨麻疹又痒又热，平时不容易出汗。睡眠时好时坏，痒得厉害时根本睡不着。二便正常。经常健身，体质不错。

继续了解，小熊告诉我，他的荨麻疹有17年病史，多形红斑也有3年多。跑遍浙江大小医院，做了各种免疫系统的检测，也试了很多土洋办法，效果不明显。只要作息不规律、抵抗力下降、情绪波动、压力大，身上斑疹就发作。

2个月前，多形红斑发作，服了西药，有所控制；荨麻疹发作3天，以往一般用氯雷他定就能压住，但这次毫无效果，眼睛都肿了。

我看小熊的荨麻疹红、痒、热，又不易出汗，口唇与眼睑红，想到桂枝麻黄各半汤的条文：“热多寒少”“面色反有热色者”“身必痒”。想到经方家黄仕沛对“面色反有热色者”的解读：一是皮疹色红，二是阳邪不能发越，故面潮红。

于是，建议先用此方：桂枝20克，赤芍15克，炙甘草15克，生姜15克，大枣 15克，麻黄15克，杏仁10克。5剂 。

3天后，侄女反馈：服汤药当晚荨麻疹就没新发，第二天早上基本退去，第三天完全退了。

侄女说，“和小熊打电话，都听到他哼歌了”“感觉他人都活回来了，真的神了！”

是呀，正如黄教授在《五苓散》讲座中说的：对证下药以后，经方就是神方。

急性荨麻疹不发了，但多形红斑却改善不大，瘙痒还明显，面积也有增大的趋势，边缘破皮会有液体渗出。

据其皮损有渗液，我按照以往的诊治经验，推荐了皮肤病常用方：荆防柴苓汤，原方，3贴。

一贴下去，皮损颜色变淡，大便变稀。但第二贴，却没有了效果，皮损向外延扩大，并且红肿痒。

“一定还有方证漏掉了”，联想到他的舌红苔黄腻，这是湿热之象，我脑海里闪过一个念头：“会不会是狐惑病呢？”

“你有口腔溃疡吗？”我马上微信小熊。

小熊秒回：“刚开始时有的，吃了几天医院配的西药，口腔溃疡就没有了，多形红斑也就淡了些。”“多形红斑发的时候，口腔溃疡也是伴随着一起发的。”

我当机立断，调整用方：投以甘草泻心汤加石膏，3剂。服1剂，外延红肿明显消退，瘙痒也明显减轻。看患处潮红脱屑，第4贴开始加上生地黄。

前后共服15剂，只剩下右手腕与左手背，各有一小块硬币大小的红斑。至此，“一肤两癣”之役初步告捷。

诊治下来，有四点体会：

体会一：急病慢不得，顽症急不得

小熊“一肤两病”，病史很长（荨麻疹17年病史，多形红斑3年），对其治疗的艰巨性、复杂性，我心里还是有估计的。但到底怎么治呢？这次荨麻疹发病3天，多形红斑2个月。两病是一起治呢？还是分开治？分开治，哪个先治？

我想起了两句话，一句是“急则治表，缓则治里”，一句是“药不虚发”。

经方大家刘渡舟老先生有个观点，叫“药不虚发”，他说：研究这一行，你要知道一个原则，不论什么病，有多种病集中在一身，复杂多样，要先治好一种病，先针对一种病用方，这叫“药不虚发”。

小熊这两种皮肤病，应该是表里同病，表有小寒，诱发急性荨麻疹；里有湿热，导致多形红斑。我想，急则治表，缓则治里。

要根据其中一个比较突出的病痛，或急需要解决的病证，抓其一证，单刀直入，处以一方，先解决一个问题，不能面面俱到。荨麻疹这次发作时间较短，3天，但来势凶猛，患处面积大，又红又肿又痒，所以先治。3贴药就痊愈。

而多形红斑发作2个月，患处面积相对小。放在第二步治疗。15贴才收工。

这次治疗，我的第一个体会是：一肤两病，可以综合研判，分而治之。既慢不得，也急不得。急则治表、缓则治里，急病急治、慢病慢治，做到“药不虚发”。

体会二：服药方法很关键，可以事半功倍

服用桂枝麻黄各半汤期间，为保证出汗与安全，我学习包老师的方法，对小熊提了5条服药要求：一是药汤要稍烫些喝。二是服后十几分钟内喝碗热粥。三是要穿长衣长裤。四是服药后一两小时内，不能开空调。五是不要空腹服，不要睡前服，服后不要剧烈运动。7月底的杭州，持续晴热高温，小熊竟然坚持了两天不开空调，还穿着长衣长裤，这的确需要毅力，更需对医者的信任。

我的第二个体会是：万物皆有方法，方开出去了，还要交代好服药方法，方法得当，事半功倍。

体会三：信息收集很重要，可以少走弯路

《朱木通经方医案》中讲：“先生认为中医临床治疗疾病，必须依据四诊为基础，而在四诊之中特别注意问诊，不厌其详。”复盘反思，我发现自己有3个错漏：

一是粗心大意。初诊时，小熊发来了好几年的西医就诊记录，我当时只查看了今年的记录，以前的医院记录只粗粗翻了下，没有仔细看。后来才发现，其中有张就诊单上，就记着“唇部和下身有红斑糜烂”。一条黄金方证，就这么眼睁睁的因为粗心漏掉。

二是经验主义。那段时间，我曾用柴苓汤治好几位亲友的手上湿疹。二诊时，就犯了经验主义，没有再细细的问诊。

三是读书不细。黄师的《经方方证》甘草泻心汤这一章，适用病症中，就讲到多形红斑。

黄师的讲座和文章，字字有深意，句句经典，每学一遍、每用一次，都会有新的收获，也总有一些以往忽视的小细节能释当下的疑惑。

体会四：不畏洋名遮望眼，只缘心中有方证

为什么一名普普通通的经方爱好者，能治好大医院的挫手案？最关键的，就是方证相应。

小熊此前做过各种免疫系统的检测，试了很多土洋办法，效果都不明显。我感到，有不少疾病，不是病名有多么的洋气，也不是用多少高端设备作了检查，不是把那病机病理讲得多高深，它就能医好的。而是要紧紧盯住方证，用心识证辨证抓主证，有是证用是方。方证对应，效验必彰。

特别是，面对那些没有器质性病变、患者却又疼痛难受的疾病，与其坐而论道，在理法病机上咬文嚼字，在检查手段上精益求精，还不如回归方证，回归常情、常理、常识，用方证相应和日常生活经验来明察。

最后，用黄师微信转发的一篇文章中一句话，结束今天汇报：

刚接触经方时，大家觉得它是一门技术。后来，一再被惊艳，觉得它像魔术。再后来，常常被感动，觉得它就是仁术。

我们通过自己的努力，随时随地为身边亲友带来安心与惊喜，就是我们学习经方的全部意义。

学习经方，我们永远在路上。

请教一个问题：如果初诊时，我们就发现小熊的多形红斑与口腔溃疡的关系。那么这两张方（桂枝麻黄各半汤与甘草泻心汤），可以合起来用吗？还是上午服1号方，晚上服2号方？或者像现在一样，分步治疗？哪种方式更好？

包老师点评：提的问题非常精准，方证鉴别能力很强。要做好一名经方医生，首先要学会提问，如果问题都不会问，或问的问题不着边际，就会给抓方证带来困扰。刘渡舟老先生提出的“药不虚发”，也就是黄教授经常强调的有是证用是方。急则治其标，缓则治其里，说说容易，临床是很难的。这则医案对轻重缓急把握很恰当。课件中引用很多名家经典，也是到位的。

关于合方问题，我更赞同分开用，黄教授也经常这样，尤其对两张不同类型的、不同功效的方，黄教授倡导分开使用，这样有利于对疗效的观察、评价，以及总结经验。对这样两种不同的病，有急症，还有顽症的，分开比合用会更好。

崔老师点评：这个问题，我和包老师看法一样，桂麻各半汤和甘草泻心汤不要合起来用。这两个病怎么治的问题，处理的也非常好，急则治其标，既然出现桂枝麻黄各半汤证，而且它是主要矛盾，就先处理它。另外一个，我看到他的肤色、舌苔后，第一印象他是个半夏泻心汤人。这种体形中等，肤色比较白，嘴唇比较红，一般有内热，不是半夏泻心汤人，就是黄芩汤人。他的舌苔是典型的半夏泻心汤舌。舌苔有三种：一种是V型舌，内热明显；一种是U型舌，水比较多；这一种在中间，说瘦不太瘦，说胖不太胖，中间有条沟，苔比较腻，是半夏泻心汤舌。他出现桂枝麻黄各半汤证，很正常。关于人与病的问题，就是要权衡，到底以人为主，还是以病为主，不要被框住，要有是证用是方，当下最主要矛盾是什么，就解决什么。

崔主任还分享了自己在临床中，大柴胡人手术后出现真武汤证、桂枝加附子汤证的医案。

本案已于周日沪杭经方汇做分享，感兴趣的朋友可以观看下面的回放

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文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。

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