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叶女士今年63岁，还记得上周她第一次来就诊时的情景。她沙哑着嗓音和我们说：“医生，我咳嗽很久了，吃了很多药一直没好。”话音未落，一股浓浓的口气扑面而来。由于她耳朵重听，包老师不得不扯着嗓门和她交流，问诊过程并不是很顺利。
简单了解了下情况，叶女士1年前做过声带息肉手术。刻下的症状是咽痒、咳嗽，尤其以夜间明显，还伴有口干的症状。她平时易头痛，多言语则声音嘶哑。包老师又给她做了体格检查，发现叶女士咽后壁有很多脓涕，舌红苔薄黄，腹肌紧张。问诊过程中，叶女士的眉头一直紧锁着，拧成了一个“川”字。她反复告诉我们，前面已经吃了差不多一个月的中药了，咳嗽依旧没有改善。包老师翻看之前的处方，有射干麻黄汤、止嗽散等等。当我还沉浸在浏览之前的处方时，包老师已经给出了答案，他分析道：“基层中医，要有全科思维，这位叶女士除了咳嗽，她还有浓浓的口气，她的咳嗽要从胃治，所以前面单纯用止咳药就没什么效果，我们可以用大柴胡汤试试。”
叶女士体型中等，不像大柴胡人那般壮实，也没有明显的上半身肥胖。腹诊也没有上腹部饱满充实、心下压痛，她的大便也是正常的。这些症状一出，看似和大柴胡人八杆子打不着，但是她浓浓的口气，夜间咳嗽还伴有明显的口干，咽后壁还有脓涕，这些都说明她体内有内热。再加紧锁的眉头，焦虑的神情以及紧张的腹肌，这些都提示我们可以从少阳柴胡论治。浓浓的口气说明叶女士可能有食积或者感冒咳嗽的起因就是伤食后又伤风。食积不除，咳嗽不好。正如黄煌老师所说，看病要用整体思维，不能局限于部分症状。咽喉部位的脓涕应该是鼻后滴漏引起的，为缓解这些咽喉部的不适，包老师又在大柴胡的基础上合上了半夏厚朴汤。这首合方有个好听的名字叫“大柴朴汤”，在临床上治疗咳嗽疗效非常显著，特别适合大柴胡人的咳嗽或者伤食后的咳嗽，在大柴胡儿童的身上也用的非常好。包老师将中药煎煮成100ml×4袋，特地交代叶女士一天服用4次，每次服药的时候在咽喉部停留一会再咽下去，这种少量频服的方法效果更好。
叶女士今天二诊反馈服用一周中药后咳嗽咳痰好多了，讲话声音也比之前响亮了，就是睡眠依旧不太好，咽喉壁还有少量脓涕。原方有效，继续守方。
叶女士说她还有不定期的头痛，我猜测叶女士可能有慢性鼻窦炎。她听力也不好，会不会可能还有鼻息肉。五官往往是相通的，一窍不通，影响邻近孔窍。她的听力、头痛问题会不会和她的鼻窦炎有关？下次来就诊时可以建议她去做一个鼻内窥镜和鼻窦的CT或者MR明确一下。等叶女士咳嗽好了，后续我们是不是也可以考虑用柴葛解肌汤来治疗她的五官科疾病。
学员简介：
徐柯，主治中医师，毕业于浙江中医药大学，目前跟诊于包斐丰主任处抄方学习。
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文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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