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诊室走进来一位中年女士，她穿着一件厚实的格子衬衫，体型矮胖，腰围粗大，长圆脸，浮肿貌，头发干枯，眼神呆滞，唇色淡红。
我赶紧瞅了一眼她递给包老师的问诊单，写着年龄39岁，身高158cm，体重65kg，主诉是月经推迟三个月。问诊单的下面还有一张妇幼保健院的超声检查报告，诊断提示有双乳多发囊肿及右乳导管扩张。
“这次来主要是想解决什么问题？”
“月经推迟了三个多月，到现在还没来，我去医院检查，医生说我有卵巢早衰。”
“上一次月经是什么时候？”
“7月5号的样子。”
“医院有做什么治疗么？”
“医生给我开了黄体酮，但我吃了没什么用，吃了一盒就没再吃了。”
包老师边摸脉边查看了这位女士的舌苔。
“那其它还有什么不舒服么？”
“平时也很容易犯困，晚上又睡不好，容易失眠。我的肠胃也不是很好，稍吃多一点就会拉肚子。”
“请床上躺一下。”
包老师给这位女士做了腹诊，腹部充实，同时也查看了她的双腿，双下肢浮肿。
这位女士身材胖壮，皮肤粗糙，困倦乏力，面部及腿部浮肿明显，五积散是否有应用的机会呢？甚或五苓散？五积散是比较典型的寒麻黄体质，其人外寒内湿，所以要用散寒解表的麻黄桂枝，与止咳化痰的半夏厚朴陈皮，以祛寒除湿。临床上五积散不仅被用于以腹胀、腹痛、身体疼痛，及恶寒无汗等为表现的疾病，同时，也常被用来治疗胖壮女性的月经不调。
但来诊的这位女士舌红苔白，不像五积散那种常有的腻苔满布，寒湿并是不很重，且也没有五积散的腹胀腹痛、恶寒怕冷、头晕咳痰等常见症状。
而五苓散呢，主要以利水为主，对本案的女士而言，光讲利水显然还是不够的。
“平时出汗多么？”
包老师想必是在考虑越婢加术汤是否适合吧？越婢加术汤的方证是“一身面目悉肿，口渴汗出，小便不利，关节肿痛者”，其人口渴汗出明显。
“出汗不多的。”
那看来这位“麻黄”女士的困倦，还是要考虑麻黄附子细辛汤，其方人以麻黄人加疲倦、恶寒、身疼、脉沉为特征，方中的麻黄、附子、细辛三味温热药，可帮助这位女士温经散寒，改变其疲劳状态。同时，麻黄附子细辛汤合葛根汤也是治疗月经稀发或闭经的常用方之一。
“还有其它不舒服的么？”
“我腰椎间盘突出，颈椎也不好，手容易麻木，特别是晚上睡着之后，还会被麻醒。”
说到颈椎不适，还可以再用上葛根汤。葛根汤可是“项背强”的常用方，其适用人群也是身壮的麻黄人，其易疲倦，大便不成形，特别适合那些月经周期长或闭经、痛经的“麻黄”女士。
“有头晕或心慌么？”
“没有的。”
这位女士浮肿虚胖、身体困倦、脉沉，估计包老师是想再确认一下是否有用真武汤的可能性。真武汤可以看作是苓桂术甘汤加附子，是水饮伴附子证，所以一般还有眩晕、心悸等症状。
“平时容易牙龈出血么？”
“是的，刷牙容易出血的。”
“有痔疮么？”
“也有的。”
包老师是不是观察到这位女士还有一定程度的热象，所以又询问了上述两个问题，看看有没有泻心汤应用的可能性。结合这位女士易出血及长痔疮的回答来看，还是有清热止血常用方——泻心汤的应用机会的。
但是，这位女士又有一点不同，她还有身困体乏、腹泻、脉沉等症状，是上热下寒，这个时候可以再合上四逆汤。四逆汤是有名的回阳救逆汤，在祛寒方面可是最擅长的，尤其是对于那些精神萎靡、大便溏稀的患者。
泻心汤与四逆汤的合方，也就是三黄四逆汤，正适用于像本案女士这种寒热错杂的症状，泻心汤清热的同时，再配合四逆汤温阳祛寒。
我们一起来看下包老师的处方：三黄四逆汤合麻黄附子细辛汤合葛根汤。
黑顺片20g（先煎），干姜15g，甘草10g，黄连5g，黄芩15g，制大黄 5g，生麻黄10g，细辛10g，葛根35g，桂枝15g，赤芍15g，红枣20g，14剂。
两周以后，这位女士来复诊，反馈说服药十天后，停掉近三个多月的月经就再次来了，经量正常，白天困顿也有比较大明显的改善，但颈椎不适依然。
继续原方14剂。
12月14号来复诊时再次反馈，月经已经连续三个月正常到来，且经量正常。
包老师的问诊看似随意，其实重点还是围绕这位女士麻黄体征，以及困顿、停经等症状的用方来逐步展开的。实践证明三黄四逆汤合麻黄附子细辛汤合葛根汤，确实能为像这位因卵巢早衰和闭经而困扰的女士一样的患者，带来了不错的疗效。
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文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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