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案例1
2024.10.29在门诊即将结束的时候，一位满头银发的老奶奶走进了我的诊室，观其形态略显壮硕，面部肌肉紧实，声音洪亮，显得中气十足，坐下后就一直重复“我腹胀明显”，边说边指着肚子。详细问诊后得知其已腹胀4月余，疼痛不明显，亦无恶心呕吐，大便干燥秘结，2-3天一次，量少，排便费力，睡眠质量不佳，每天凌晨1点醒，要到5点才能再次入睡，而且做梦较多。既往有肺结节、结肠息肉等病史。查体示腹部膨隆，无压痛，抵抗感明显，舌红苔厚腻，脉弦滑。分析患者易腹胀便秘为主要表现，体型壮硕，面部肌肉进食，腹大膨隆抵抗感，考虑属于大柴胡汤证，遂拟大柴胡汤加减。
柴胡20g，黄芩10g，制半夏10g，大枣15g，干姜5g，炒枳壳20g，生白芍15g，熟大黄6g，茯神15g，知母10g，制厚朴10g。
11.7二诊，大便顺畅，每日一次，仍有腹部胀满，程度较前明显减轻，多梦较前明显减少，睡眠时间亦较前明显改善。上方续服1周。
11.28三诊，上次服药后大便正常，腹部胀满消失了，自觉“肚子小了一圈，感觉松快多了”，做梦基本上也消失，每夜一次可以睡6-7个小时。患者心疼钱，又无明显不适，未再服药。
案例2
2024.11.2一位面色黝黑、眉头紧皱的阿姨在家属的陪同下来到脾胃病门诊，林阿姨已经反复胃脘胀满已经半年，9.20曾胃镜检查示萎缩性胃炎伴胃窦糜烂、胃体息肉样增生。病理示胃窦胃体粘膜慢性炎症，虽经多次就诊但胃胀等仍时轻时重，迁延不愈。此次来医院是因为昨天晚餐后突发性出现剑突下疼痛，疼痛剧烈，成持续性，疼痛严重时伴有左上腹包块凸起，影响睡眠，嗳气反酸，口苦，小便黄，大便偏烂（因胆囊炎服用胆宁片）。既往高血压、胆囊结石。
体格检查：体型壮实，神清，精神稍疲，剑突下压痛明显，腹胀胀满，叩诊鼓音，苔中后部黄厚腻。完善检查除胆囊结石外未见明显异常。
结合患者疼痛部位、胆囊结石及体型、舌苔脉象考虑为大柴胡汤证，腹部胀满明显加厚朴、陈皮理气消胀，舌苔厚腻酌加槟榔（拟参达原饮之意）。遂拟方如下（7剂）：
柴胡20g，黄芩10g，制半夏10g，甘草5g，大枣15g，干姜5g，炒枳壳20g，生白芍15g，熟大黄6g，槟榔10g，制厚朴10g，陈皮15g。
11.9二诊，服药3天剑突下疼痛明显减轻，进食后胃胀亦轻微，嗳气，口苦不明显，仍有腰酸，复诊压痛明显减轻，厚腻苔转为薄腻。拟上方去槟榔加茯苓15g、白术15g。
11.16三诊，偶有上腹隐痛，位置不定，左上腹多见，胃胀明显减轻，大便不成形，1-2次/天，口稍苦，小便淡黄，夜寐较前明显改善，自觉神疲乏力，腰酸仍在。腹诊无特殊，舌淡红，苔薄腻。予改用香砂六君子加味14剂善后，方药如下：
木香6g，砂仁3g，白茯苓15g，生白术15g，陈皮15g，制半夏10g，党参15g，炙甘草6g，盐杜仲15g，槲寄生15g，炒防风6g，仙鹤草30g。
12.7四诊偶有上腹部隐痛，大便正常，胃不胀，入睡困难，神疲乏力改善。上方加茯神30g。
按：大柴胡汤首见于《伤寒论》，是经典宿食腹满病方，和解清热泻下，出寒热、止呕吐、除腹胀、解郁除烦，其适应人群多以体格壮实肥胖、上腹胀满为特征，多用于肝胆胰腺病、代谢病、胃肠病等。虽然两个案例中患者的临床表现不尽相同，但具有大柴胡人的特征，体格肥胖壮实，腹部胀满，抵抗感或压痛，口气重舌苔厚腻等，遵循方-病-人模式予以辨证施治，故均取得相对满意的效果。
老师点评：
1.崔德强老师
大柴胡汤是众多经方家常用的方剂，并在很多疾病中已经成熟应用如头晕、心悸、房颤、疲劳综合征等，并总结如下：
1）舌脉的取舍：崔老师讲临床中常会遇到一些舌脉与症状不符，应综合分析可不必过分拘泥舌脉，而是抓主要矛盾。另外崔老师分享了一严重怕冷、穿羽绒服就诊的老太，诊断内热中应用大柴胡汤的案例。
2）大柴胡汤煎服法：崔老师做了详细的阐述：如发热性疾病，服用不宜太烫，宜少量频服，陈雁黎教授经验大黄不必后下，加石膏不必先煎；黄煌老师经验大柴胡汤宜饭前服，大便以2-3次/天为宜；对于易腹泻尤其是餐后腹泻者，大柴胡汤宜浓煎。
3）崔老师治疗肝功能不全经验分享：曾有一例患者经大柴胡汤治疗后转氨酶不降反升，后调整熟大黄为生大黄后指标降低。
4）临症治证尽量用原方，如需加减应遵循黄煌经方理论，如“烦闷胸中窒，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”等。
5）经方的应该多读书、多交流、多分享。
2.包斐丰老师
1）经方时方的观点：包老师在阐述这一观点是引用黄煌老师的观点，不管是仲景方还是后世方，只要用方的证据清晰实在的，是可以复制的，能够讲得清功效，讲得清适用人群，说的清适用哪些疾病，大家能够拿来用，而且用的起来，也能证明是有效的，这样的方子不管是哪个时代的我们都可以认为是一张经方或者经验方，如温胆汤、防风通圣散、归脾汤、补中益气汤及温脾汤等，这些方子黄老师也是经常使用的。
2）关于合方的看法：包老师亦提出临床上尽量用原方，这个有利于我们临床经验的积累。临床上病人的相对比较复杂，单纯应用原方效果并不一定完全满意，此时可以适当合方，但如何合方却有着大学问。正如匠人的榫卯结构需要找到一个完美契合的点。黄老师应大柴胡汤合方时一般不会合知母，一般都是合黄连，黄连、黄芩、大黄合成了泻心汤，对焦虑失眠的病人常合用“心烦腹满、卧起不安”的栀子厚朴汤等。知母也常用于治疗失眠的患者，但多用在百合类方中如百合知母汤或酸枣仁汤等。
3）大柴胡汤与知母类方的鉴别：在50味药证中讲到知母的药效是治疗汗出而烦、能够抗焦虑，但知母类方与大柴胡汤治疗的焦虑不尽相同，大柴胡汤的焦虑体现为郁郁微烦。两者的鉴别首先从体型来鉴别人的特点，大柴胡汤人胖壮壮实的实证居多，而酸枣仁汤后百合地黄汤的状热油红的状态很少。
第二从烦的情绪来讲两者也是有区别的，大柴胡汤的烦是抑郁而烦，既有抑郁的表现又有焦虑表现的烦，情绪既不高涨，有很容易发怒，比如精神心理门诊的抑郁焦虑、双相情感障碍，其既有情绪不佳、言语不多、表情严肃、眉头紧皱、肌肉僵硬等。知母类方如酸枣仁汤、百合地黄汤这一类的烦是一种虚烦，类似于现在的神经官能症的表现，人并不胖壮的，但情绪以焦虑为多，碎碎念的症状很多，滴滴叨叨的阐述自己的烦躁，但并没有大柴胡汤的眉头紧皱等。
第三从体力方面两者亦有明显不同，大柴胡汤体质偏实，进食后精力充沛，知母方多表现虚证偏多。第四腹诊的鉴别，大柴胡汤的肚子成红苹果型，上腹部饱满充实，而知母类方的肚子则偏软，不像大柴胡肚那样饱满充实。第五舌苔的鉴别，
大柴胡汤多舌质红，苔厚腻，而酸枣仁汤等知母类方的舌苔多为淡淡的。
本案已于周日沪杭经方汇做分享，感兴趣的朋友可以观看下面的回放
学员简介：
梁春耕，上海市嘉定区中医医院脾胃病科主治医师，上海中医药大学硕士研究生，师从上海市名中医胡义扬教授，黄煌经方包斐丰工作室成员。致力于中西医结合防治肝胆脾胃疾病的临床及科研工作，擅长经方治疗反流性食管炎、胃癌前病变、脂肪肝、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等多种内科系统疾病，熟练掌握上消化道内镜操作及疾病诊断。
免责声明
Disclaimer
文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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