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半月板根部撕裂
一、定义
半月板根部是内、外侧半月板在胫骨髁间棘前后区域的附着点，分为前根和后根，将半月板牢固地锚定于胫骨平台，其完整性对维持正常半月板的位置和功能起十分重要的作用。半月板根部撕裂（MRTs）是指半月板胫骨附着点的撕脱或者半月板骨性附着点1cm以内的放射状撕裂。这种撕裂损害了整个膝关节对负荷的分散，减少了承受负荷的表面积，使患者易发生早期退行性变化，从而改变他们的日常活动。
内侧和外侧胫骨平台。显示了与半月板根相关的有用标志。
MPRA：内侧后根附件，LPRA：外侧后根附件，LARA：外侧前根附件，MARA：内侧前根附件，ACL：前十字韧带，TT：胫骨结节，MTE：内侧胫骨隆起，LTE：外侧胫骨隆起，SWF：后内侧半月板根部的闪亮白色纤维，PCL：后十字形韧带。半月板根部附着物与 MTE、LTE 等标志物之间的距离已通过尸体研究确定，对于半月板根部解剖修复非常重要。就骨关节炎的进展而言，非解剖半月板根部修复通常相当于半月板切除术。所以，准确了解半月板根部解剖结构对于将半月板复位到解剖位置是必要的。SWF 和 PCL 用虚线表示，表明它们的附着点实际上低于胫骨平台的水平。
二、生物力学机制
半月板是楔形结构，站立负重时，半月板受到来自股骨与胫骨轴向的压力负荷，产生向外挤压的应力。此时半月板内部的环形胶原纤维束受到牵拉，产生环形张力，对抗使半月板向外突出的应力，并通过半月板根部传导至胫骨，使轴向负荷相对均匀地通过关节面，并保护其下方的关节软骨。当半月板根部发生撕裂后，将导致这一机制的缺失，使关节软骨暴露于超生理量的负荷，胫骨与股骨接触面积减小，接触压力增大，从而加速关节软骨的退变和损伤。
三、损伤特点
内侧半月板后根部（MMPR）撕裂：好发于中年女性，常伴有慢性、退行性骨关节病变。内侧半月板后根部位置相对固定，变形能力小，在膝关节外旋时，股骨内侧髁相对于胫骨平台向后方移位，使内侧半月板后根部承受了较大的压应力，容易导致其撕裂。
外侧半月板后根部撕裂：可能是由于膝关节外旋外翻伤时，股骨外侧髁与外侧胫骨平台后缘相撞击，容易导致外侧半月板后根部与前交叉韧带同时撕裂损伤。有研究表明，外侧半月板后根部撕裂的患者合并发生前交叉韧带撕裂的风险较普通患者高10倍。
四、分型
半月板根部撕裂的分型主要依据撕裂的形态和位置，以下是常见的分型方法：
LaPrade分型：
1型（7%）：后根部稳定性的部分撕裂。
2型（68%）：距离根部附着处9mm范围内完全放射状撕裂。可进一步细分为：
2A型（38%）：距离根部附着处0~3mm内的撕裂；
2B型（17%）：3~6mm的撕裂；
2C型（12%）：6~9mm的撕裂。
3型（6%）：后根部完全断裂并伴有半月板桶柄状撕裂。
4型（10%）：后根部附着处完全斜形或纵向撕裂。
5型：半月板根部附着处的撕脱骨折。
五、临床诊断
临床诊断半月板根部撕裂时，医生通常会结合患者的病史、症状和体格检查，以及影像学检查结果进行综合分析。半月板后根部撕裂在临床上总体可以分为创伤性撕裂和退变性撕裂两大类。创伤性撕裂一般有外伤史，好发于运动需求较高的年轻患者，多为外侧半月板后根部撕裂，常同时合并有膝关节韧带的损伤。退变性撕裂临床上较多见，约占70%左右，大多是由慢性、低能量的磨损机制引起，比如老年人经常下蹲，多为内侧半月板后根部撕裂。
病史和症状：患者常主诉膝后方疼痛，伴有屈曲疼痛，有时可能出现关节积液。
体格检查：McMurray试验可能在部分患者中呈阳性，但并非所有患者都会出现阳性体征。膝后疼痛伴深屈和关节线压痛是最常见的体征。
影像学检查：
MRI：是诊断半月板根部撕裂的重要工具。在MRI上，可以观察到半月板根部的撕裂情况，包括撕裂的位置、形态和程度。常见的MRI征象包括“鬼影征”、“裂隙征”等。
冠状位 MRI 扫描显示后角内侧半月板根部撕裂。半月板从其附着部位撕裂并倾向于后内侧半脱位。这种半月板挤压会导致内侧半月板无功能和骨关节炎的早期发展。
矢状位 MRI 显示有“鬼影”，表明半月板根部撕裂。
内侧半月板后根撕裂。( A ) 冠状图像上的垂直高信号（截断或裂口标志；白色箭头）。( B ) 轴向图像上的垂直高信号（白色箭头）。( C ) 矢状图像上可识别的内侧半月板后根丢失（鬼影；白色箭头）。( D ) 冠状图像上的半月板挤压（白色箭头的长度）。
关节镜检查：是诊断半月板根部撕裂的金标准。通过关节镜，可以直接观察到半月板的撕裂情况，并进行相应的治疗。
解剖两通道经胫骨内侧半月板后根修复的图示。(a) 使用弯曲刮匙将撕裂的附着部位准备到出血骨床上。(b) 缝合线穿过分离的半月板根部 (c) 使用空心导向器从紧邻胫骨结节同侧的位置钻两个经胫骨隧道，直至胫骨平台上根部的解剖附着部位。(d) 使用偏置装置以 5 毫米的间隔钻胫骨隧道。(e) 将插管留在胫骨隧道中，以方便 (f) 使用缝线穿引器穿过两根简单的缝线。
皮质固定经胫骨半月板根部修复。创建两个跨胫骨隧道后，将缝合线穿过分离的半月板根部并沿着胫骨隧道向下，拉紧缝合线以将半月板根部复位至解剖位置。非解剖性牙根修复不能恢复正常的关节生物力学，也不能阻止骨关节炎的进展。然后使用纽扣或皮质固定装置将缝合线绑在胫骨前皮质上，以防止切入骨骼。
六、治疗
半月板根部撕裂的治疗方式取决于撕裂的严重程度、患者的年龄和身体状况等因素。以下是一些常见的治疗方法：
一般治疗：对于轻度撕裂或无明显症状的患者，可以采取一般治疗，包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等，以缓解症状和促进恢复。
药物治疗：患者可以遵医嘱使用非甾体抗炎药等药物，缓解疼痛和炎症。此外，营养软骨的药物也有助于促进半月板的修复。
物理治疗：通过远红外线照射、微波治疗等方法，可以促进血液循环，缓解疼痛，促进炎症消退。在物理治疗师的指导下进行肌肉训练、伸展和关节活动等，有助于加强膝关节周围的肌肉力量，改善关节的稳定性和平衡性。
手术治疗：对于较为严重的撕裂或保守治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。手术方式包括半月板根部修复术、半月板切除术等。其中，经胫骨隧道修复手术是一种常用的手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。医生会根据患者的具体情况选择合适的手术方式。
康复治疗：手术治疗后，患者需要进行康复治疗，包括肌肉力量训练、关节活动度训练等，以恢复关节功能，防止关节粘连和肌肉萎缩等并发症的发生。
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