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肘关节滑膜皱襞综合征

丹尼尔·马兰德，医学博士

临床病史：一名23岁的男子棒球运动员在投掷时出现肘部折断和锁定。脂肪抑制质子密度加权矢状面（1A和1B）和脂肪抑制T2加权轴向图像（1C和1D）。nbsp;调查结果是什么？你的诊断是什么？

图1

结果

图2

图2：不规则增厚的后外侧滑膜皱襞延伸至桡肱后关节（箭头）。在矢状面脂肪抑制质子密度加权像上，桡骨头后部可见轻度骨髓水肿（箭头，2B）。轴位脂肪抑制T2加权像（2C和2D）也显示后外侧滑膜皱襞增厚（箭头，2C）和桡骨头骨髓水肿（箭头，2D），提示软骨软化。

诊断

肘关节滑膜皱襞综合征

介绍

肘关节滑膜皱襞综合征，也称为后外侧撞击或弹响皱襞，是一种以肘关节滑膜皱襞刺激为特征的病症，通常导致疼痛和活动范围减少。这种综合征通常与滑膜皱襞的撞击有关，滑膜的延伸可以变得肥大或发炎。由此产生的刺激可能导致不适，特别是在涉及重复肘部屈曲和伸展的活动期间。放射成像，包括MRI和超声，在诊断这种疾病中起着至关重要的作用，通过揭示特征，如存在肥大的滑膜皱襞，撞击体征和相关的放射性软骨软化症。这种情况的诊断可能是具有挑战性的，因为它的症状与其他肘关节病变，如常见的伸肌肌腱或游离体重叠。影像学技术的最新进展提高了鉴别肘关节滑膜皱襞综合征与其他疾病的能力。特别是MRI，可以提供肘部及其周围软组织的详细图像，从而可以准确评估滑膜皱襞受累情况。了解与肘关节滑膜皱襞综合征相关的特定放射学特征和临床表现对于有效的管理和治疗至关重要，这通常涉及保守方法的组合，如物理治疗，休息，非甾体抗炎药，以及在某些情况下，手术干预。

解剖

手肘关节滑膜皱襞是手肘关节滑膜内的一个独特的解剖学特征。这些皱襞由一层滑膜组织组成，滑膜组织是一种薄而精致的结构，内衬有负责产生和维持滑液的滑膜细胞。它们因个体而异，在关于尺寸、形状或解剖位置的文献中没有达成共识1它们的解剖变异性可能影响关节的整体力学和对某些病理的易感性，尽管它们的功能最终是未知的2桡肱滑膜皱襞是由囊组织组成的可靠存在的解剖特征，位于沿着环状韧带的近端边缘。虽然它与环状韧带分离，但它与桡肱关节囊无缝结合，桡肱关节囊与总伸肌肌腱巧妙融合，在外侧上髁形成统一的附着点3肘手肘滑膜皱襞位于桡肱关节处，环绕桡骨头的外缘。手肘的滑膜皱襞由滑膜内的几个不同的褶皱组成。初级皱襞包括鹰嘴前、外侧、后外侧和外侧皱襞（图3）。4前褶-出现在67%的尸体标本中。此皱襞是桡肱关节滑膜皱襞的一个薄段。在尸体肘关节标本中，前襞的平均尺寸为长18 mm，宽4 mm，厚2 mm（图4A）。5、6、7侧褶-在5-20%的病例中观察到。侧褶是一个水平的、类菱形的结构，突出到桡肱关节，位于肱骨小头和桡骨圆顶的外缘之间。其呈新月形，自由边缘在关节面之间延伸2.5-4.0 mm。这个边缘通常是不规则的，在关节软骨上自由移动。在尸体标本中，外侧皱褶平均长13 mm，宽4 mm，厚2 mm（图4 B）。5，6，7后外侧滑膜褶皱-存在于86-100%的尸体标本中。后外侧滑膜皱襞位于尺骨下乙状结肠腔、乙状结肠大腔横沟和桡侧穹隆的交界处，向前延伸与外侧皱襞合并，向上延伸与外侧鹰嘴皱襞连接。在尸体标本中，其平均尺寸为长29 mm，宽5 mm，厚3 mm（图4C）。5，6，7外侧鹰嘴滑膜褶皱-存在于28-33%的个体中。 该褶皱起源于后外侧褶皱，沿着鹰嘴外侧边缘向近端延伸，其圆形顶点位于转子切迹外侧非关节部分的顶点。它位于肘肌附近的后外侧鹰嘴窝中。在尸体标本中，外侧鹰嘴皱襞的中位长度为4 mm，宽度为4 mm，厚度为2 mm（图4A和4D）。五六七 

图3

图3：去除肱骨和关节囊后手肘关节前视图，显示了桡骨头和尺骨小隆突。手肘的滑膜皱襞环绕桡骨头，呈环状。它们在环状韧带（AL）近端边缘水平与关节囊融合。主要的褶皱是前（AF）、外侧（LF）、后外侧（PLF）和外侧鹰嘴（LOF）褶皱。

图4

图四：4A -矢状面脂肪抑制质子密度加权成像显示后外侧（箭头）和前滑膜皱襞（箭头）的正常MRI表现。4 B-冠状面脂肪抑制T2加权成像显示外侧滑膜皱襞的正常MRI表现（箭头）。4C -放射性肩胛关节近端的脂肪抑制质子密度加权轴位MR图像显示鹰嘴后外侧隐窝（箭头）的鹰嘴外侧滑膜皱襞的正常MRI表现。鹰嘴（星号）和肘肌（箭头）也被标记。4D -通过桡关节的脂肪抑制质子密度加权轴位图像显示关节液勾勒出的正常后外侧（箭头）和外侧滑膜皱襞（箭头）。

肘关节滑膜皱襞综合征的MRI表现

MRI是评价滑膜皱襞的首选影像学方法。正常滑膜皱襞表现为滑液环绕的光滑、低信号带，最好在液体敏感序列上评估8在MRI1上典型地在有症状的病例中看到具有异常信号强度和不规则边缘的厚纤维化皱襞，通常伴有慢性滑膜炎和放射性关节软骨软化症的体征。 软骨软化症是继发于关节面上滑膜皱褶的慢性机械性折断。9后外侧皱襞是最常见的受累部位（图5和图6）。Choi及其同事对有症状和无症状的肘襞进行了MRI比较。他们的研究结果显示，有症状的皱褶几乎是其两倍大，测量结果为内外侧尺寸为9 mm，而无症状的皱褶为5 mm，横向尺寸为9 mm，而无症状的皱褶为7.5 mm。此外，有症状的皱褶往往覆盖桡骨头的30%以上，而无症状的皱褶仅覆盖18%。10静脉注射造影剂对于诊断不是必需的，但可以提高局灶性滑膜炎的检出率。11然而，在某些情况下，滑膜炎可能不存在，特别是在有慢性症状的患者中。1

图5

图五：脂肪抑制的质子密度加权矢状位图像显示，慢性肘关节后外侧疼痛患者的后外侧滑膜皱襞（箭头）不规则增厚，延伸至桡关节后关节，覆盖桡骨头的30-40%。邻近的后肱骨小头全层软骨破裂和软骨下骨髓水肿（箭头）。

图6

图六：另一例肘关节后外侧疼痛和弹响患者的冠状位脂肪抑制T2加权像显示肘关节后外侧滑膜皱襞不规则增厚（箭头），关节两侧软骨软化和轻度软骨下骨髓水肿和囊性改变（箭头），以及肘关节后外侧滑膜炎。

鉴别诊断

肘关节滑膜皱襞综合征的主要鉴别诊断是外上髁炎/常见伸肌肌腱撕裂（网球肘），这是肘关节后外侧疼痛的最常见原因之一（图7）。这是一种过度使用综合征，主要影响桡侧腕短伸肌肌腱。12由于不成熟的修复反应，重复应力导致微撕裂和进行性退化，这可能发展为全层肌腱撕裂。13肘关节滑膜皱襞综合征应考虑对外上髁炎治疗无效的患者。更详细的讨论外上髁炎可以在这里找到。

图7

图七：慢性肘关节外侧疼痛和肿胀患者的冠状位脂肪抑制T2加权像显示外侧上髁伸肌总起点异常增厚和信号增强（箭头），伴液体密度部分撕裂（箭头）。

手肘关节处的弹响也可能是由于肘关节屈曲时或手肘从屈曲位置伸展时尺神经在肱骨内上髁上脱位引起的。肱三头肌内侧头的一部分或副肱三头肌肌腱也可能脱位，导致一个或多个额外的卡扣。14 常规MRI在手肘处于伸展位置时，经常无法检测到与尺神经和三头肌脱位相关的动态问题。因此，对于疑似尺神经脱位、弹响或既往接受过尺神经移位手术但仍出现症状的患者，建议在屈曲和伸展位置进行MRI扫描（图8）。15 关于这种综合征的更详细的讨论可以在 这里.

图8

图八：图8A -一位有长期肱三头肌疼痛病史的15岁女性，手肘关节伸直位轴位T1加权像显示尺神经（箭头）和内侧肱三头肌（箭头）在内上髁（星号）后方的正常位置。8B -患者返回进行额外成像，手肘关节屈曲。手肘关节完全屈曲时的轴位T1加权像显示尺神经（箭头）和内上髁（星号）前方的内三头肌（箭头）。

关节内游离体是额外的差异考虑因素（图9）。游离体可突然损害关节活动度，并伴有渐强疼痛、咔哒声和交锁。关节内体由软骨或软骨和骨组成，并且由导致关节表面破坏的任何过程产生。它们从滑液中获取营养，表面细胞形成更多的软骨层，随着时间的推移使身体变大。较深的细胞接受较少的营养，导致细胞死亡和钙化。16

图9

图9：9A -慢性肘关节疼痛和交锁患者的矢状面脂肪抑制质子密度加权图像。中到大量肘关节积液，冠状窝内有一个大的低信号病灶，与关节内的松散体一致（箭头）。在鹰嘴窝（箭头所示）发现滑膜炎。图9 B-同一患者的轴位脂肪抑制T2加权像显示冠状窝内巨大的关节内体（箭头），伴有邻近的滑膜炎和关节囊增厚。9 C-同一患者的稍向尾部的轴向图像显示肱骨前方（箭头）和肘管深处的后内侧关节窝中（箭头）有额外的小游离体。邻近尺神经轻度增大，信号增强，提示轻度尺神经炎（蓝色箭头）。

弥漫性腱鞘巨细胞瘤，以前称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS），也是一个鉴别考虑与患者表现为关节肿胀，疼痛和活动范围减少。MRI可显示肿块样滑膜增生，伴有分叶状或边界不清，含铁血黄素沉积导致低信号。由于关节积液或滑膜炎，T2加权像上可能出现一些高信号区（图10）。17

图10

图十：图10A -肘关节后外侧疼痛和肿胀患者的矢状位STIR图像显示肱骨小头前有一个大结节性低信号病灶（星号），关节前后面有大量积液伴弥漫性、不规则滑膜肥大伴无数不规则小结节病灶（箭头），低信号区域疑似含铁血黄素，提示PVNS。图10 B-同一患者的轴向STIR图像显示后外侧关节窝中不规则、低信号滑膜肥大（箭头）。

治疗

最初，建议对肘关节滑膜皱襞综合征进行非手术治疗，包括从所有剧烈的体力活动中休息，接受物理治疗和使用非甾体抗炎药。如果保守治疗失败，关节镜下切除有问题的皱襞成为首选。1应避免因延长保守治疗而延迟关节镜介入，因为早期切除可防止关节软骨的进一步损伤。19关节镜下切除皱襞，沿着处理任何局灶性纤维化或滑膜炎，修复软骨缺损，通常可获得良好的结果。18

结论

肘关节滑膜皱襞综合征，也称为后外侧撞击或弹响皱襞，是一种以关节疼痛和机械问题为特征的疾病。这种综合征经常被忽视或误诊。认识到这种情况可以帮助避免误诊的病人谁目前与肘外侧疼痛或手肘的抢购感觉。MRI是一种有价值的诊断工具，可以排除肘外侧疼痛和弹响的其他原因。及时的诊断和治疗对于防止手肘关节软骨的机械损伤至关重要。19

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