中文版指南全文来了！刘巍教授团队匠心全译《2024非心脏手术围术期心血管管理指南》（二）

6.1 冠状动脉疾病（CAD）

概要

冠状动脉疾病（CAD）在接受大型非心脏手术（NCS）的患者中约有18%的患病率，其与围手术期主要不良心脏事件（MACE）风险增加密切相关，并且常被纳入术前风险评估的考量因素之一【1】。冠状动脉粥样硬化性心脏病的部位、范围及严重程度决定了围手术期的风险水平，且急性冠状动脉综合征（ACS）比慢性冠状动脉疾病（CCD）有着更高的围手术期风险【2-6】。在RCRI（修订心脏风险指数）模型的建立和验证队列中，超过3500名既往有心肌梗死（MI）病史的患者，其围手术期MACE风险增加了3.5倍【4】。

接受冠状动脉支架治疗的CAD患者在非心脏手术中也具有更高的MACE风险【3】。在一项纳入约28000名接受非心脏手术患者的回顾性队列研究中，与没有放置支架的患者相比，术前2年内放置冠状动脉支架的患者，其围手术期MACE的发生率增加了2倍【7】。此外，MACE风险与冠状动脉血运重建和非心脏手术之间的时间间隔呈负相关（详见6.1.1节“冠状动脉血运重建”）【8】。

在接受择期非心脏手术的CAD患者中，术前应格外注意对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）进行优化的药物管理【9】。对于既往有CAD病史的患者，其围手术期的诊断评估和管理策略详见本指南第3节至第7节的内容。

6.1.1 冠状动脉血运重建

概要

本指南对非心脏手术（NCS）术前冠状动脉血运重建的作用进行了回顾。欲了解更详细的冠状动脉血运重建指导，请参考《2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南》【16】。对于患有急性冠脉综合征（ACS）的患者，如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或高危的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），以及存在左主干冠状动脉病变的慢性冠状动脉疾病（CCD）患者，术前进行冠状动脉血运重建可有效降低主要不良心血管事件（MACE）的发生率【13-17】。对于接受GDMT但仍有顽固性心绞痛症状的患者，在计划进行非心脏手术前应考虑采取多学科心脏团队协作的方式进行血运重建评估【15,16】。总之，只要患者能够安全地推迟手术以遵循双联抗血小板治疗（DAPT）的推荐，则2021年发布的血运重建指南内容可适用于NCS患者。对于需要进行器官移植手术、血管外科手术或存在多支血管病变的患者，推荐采用多学科团队协作方式来评估血运重建的需求和时机【16】。有关冠状动脉支架置入术（PCI）后的抗血小板治疗管理及非心脏手术的时间安排，请参见本指南第7.5节“冠状动脉疾病患者的抗血小板治疗及非心脏手术时机”部分。

针对具体意见的支持性文本

1.冠状动脉血运重建（PCI或CABG）是ACS患者的重要治疗手段。对于STEMI患者，立即进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉支架置入的再灌注治疗可改善心血管结局【7,16,18】。对于NSTEMI患者，尤其是以下情况时：（1）心源性休克；（2）ACS伴顽固性心绞痛、难治性心律失常或血流动力学不稳定；（3）GRACE（全球急性冠脉事件登记研究）评分>140，冠状动脉血运重建同样被广泛推荐【16】。在有手术指征的ACS患者中，应按照《2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南》进行冠状动脉血运重建，并在可能的情况下推迟NCS，以减少围手术期心血管事件的发生【16】。

2.对于存在左主干病变的慢性冠状动脉疾病（CCD）患者，应谨慎权衡血运重建手术和NCS带来的累积死亡和发病的风险，需考虑患者的整体健康状况、功能状态及预后等因素。此前RCT（随机对照试验）如ISCHEMIA、COURAGE和BARI-2D研究显示，对于大多数CCD患者，采用GDMT可获得良好效果，并且常规血运重建并未显示出额外的获益【13-15】。然而，这些里程碑式研究中排除了存在左主干病变的患者。早期RCT研究表明，CABG可降低左主干病变患者的死亡率【10,11】。在未随机化的多支冠状动脉病变（包括左主干病变）患者中，当其计划进行血管非心脏手术时，无保护左主干病变是唯一与围手术期生存获益相关的冠状动脉造影亚组【19】。此外，贝叶斯方法（Bayesian methods）表明，PCI在无保护左主干病变患者中可与CABG一样改善生存率，相较于单纯药物治疗更为有效【10】。因此，对于CCD患者及存在显著左主干病变（定义为狭窄程度>50%）的患者，围手术期前进行冠状动脉血运重建是一个合理的选择【16,17】。

3.在CARP研究中，对于计划进行择期大型血管外科手术的慢性CAD患者，常规的预防性冠状动脉血运重建（包括PCI或CABG）并未在术后30天或1年内显著降低死亡率或心肌梗死的发生率【12】。此研究中排除了存在左主干病变、LVEF<20%或重度主动脉瓣狭窄（AS）患者【12】。其他小规模的试验，如CARP研究的腹主动脉手术亚组研究显示，术前常规冠状动脉造影及行有指征的PCI可能带来一定获益【20-22】。然而，一项涵盖3949名患者（包括CARP及其他6项回顾性研究）的荟萃分析显示，术前常规血运重建并未表现出显著的临床获益【23】。对于血管手术患者，冠状动脉血运重建会将死亡原因从心血管原因转移到非心血管原因上，而总体死亡率并未得到显著改善【24】。特别是在药物洗脱支架（DES）置入后6个月内，PCI相关的出血并发症风险较高【25】。

6.2 高血压与围手术期血压管理

概要

围手术期高血压影响约25%接受大型非心脏手术（NCS）的患者，是导致择期手术延期的主要原因之一【13】。未控制的高血压会通过升高左心室（LV）舒张末期压力而增加心肌的氧需求，从而导致心内膜下心肌缺血。在围手术期，未控制的高血压会增加心血管疾病（CVD）、脑血管事件和出血的风险【14,15】。大量队列研究的证据表明，术中【6,8,16,17】和术后【6,17】低血压会增加心血管及肾脏不良结局以及死亡的风险。然而，关于术中高血压和血压波动对患者风险影响的证据相对较少【5,16,18】。目前尚无高质量的随机对照试验（RCT）表明，围手术期急性降压能减少心血管事件或死亡率，相反，它可能带来有害影响【19】。因此，对于血压评估方法（包括收缩压【2,5,6,20】、舒张压【2,5,21,22】、平均动脉压【4,5,10,23】或脉压【24】），血压阈值（绝对值【2,4-6,10,20】或相对值【4,25】）及测量频率【26】的最佳策略尚未确立【27】。除了基线血压外，还应结合患者的总体心血管风险、年龄、临床合并症、手术类型、麻醉方式及短期并发症的风险来制定个体化的围手术期血压管理策略。

针对具体意见的支持性文本

1.未控制的高血压与围手术期并发症的增加密切相关。在一项对英国临床实践研究数据库中25.1万例接受择期非心脏手术的成年患者的回顾性分析中显示，术前舒张压（DBP）>90 mm Hg与术后30天死亡率的升高有关【21】。因此，建议在围手术期继续治疗慢性高血压患者。如果高血压患者无法口服药物，可以考虑使用静脉注射药物来控制血压。虽然严格的血压控制有助于降低长期心血管事件风险，但在围手术期，这一策略可能并不适用于所有患者。对于年轻患者来说，维持收缩压（SBP）>90 mm Hg可能是一个可接受的目标【20】；而对于老年患者、患有慢性高血压的患者或两者兼具的患者，可能需要更高的血压目标【21】。是否继续或暂停使用降压药物可能取决于药物的种类。某些药物（如β受体阻滞剂、可乐定）若突然停药，可能会导致反跳性高血压【28】；而另一些药物（如血管紧张素转换酶抑制剂【ACEi】、血管紧张素受体拮抗剂【ARBs】）若继续使用，则可能增加术中低血压的风险【29,30】。有关特定降压药类别的进一步指导，请参阅第7.2至第7.4节。

2.未治疗或未控制的高血压患者在麻醉诱导时可能引发交感神经兴奋，导致血压和心率波动【31】。在一项包含30项观察性研究的系统回顾和荟萃分析中，术前诊断高血压的患者出现心血管并发症的风险增加了35%【2】。在一项包含58276名非心脏手术患者的单中心回顾性分析中，麻醉诱导前收缩压（SBP）>160 mm Hg与复合结局（心脏、神经系统或肾脏并发症或住院期间死亡）的风险增加有关，但这种相关性仅在有一种或多种修订心脏风险指数（RCRI）的风险因素（如冠心病、充血性心力衰竭、脑血管意外、基线血清肌酐>2.0 mg/dL或术前胰岛素治疗）的患者中显著（样本量=10512）【1】。然而，手术当日血压升高可能仅反映一种“白大衣高血压”反应【32】。因此，建议参考患者的基线动态血压（如动态血压监测结果）以指导管理。若缺乏RCRI风险因素【1】，则术前血压<180/110 mm Hg或麻醉诱导前的任何血压水平均未显示明显增加围手术期并发症风险的证据【2】。

3.术中低血压与术后心肌损伤、急性肾损伤及死亡率增加相关【4-6,8,23】。观察性分析结果表明，平均动脉压（MAP）<65 mm Hg或收缩压（SBP）<90 mm Hg持续约15分钟为潜在的危害阈值【4,33】。然而，3项关键试验的结果解释起来较为复杂。在多中心随机INPRESS（术中去甲肾上腺素维持动脉压研究）试验中，研究了298例高危患者，并报告了维持SBP在基线水平10%以内与>80 mm Hg相比时，相对风险降低了约25%【25】。另一项单中心试验【34】将458例高危患者随机分为MAP≥60 mm Hg组和MAP≥75 mm Hg组，而POISE-3（围手术期缺血评估-3）试验【9】将7490例患者随机分配到避免低血压组（目标MAP≥80 mm Hg）与避免高血压组（目标MAP≥60 mm Hg）。这两项研究均未发现维持高血压目标值带来的获益。然而，INPRESS研究的结果因缺乏详细的低血压程度（尤其是在可能有害的MAP 55-70 mm Hg范围内）而变得难以解读。因此，专家共识认为维持术中MAP目标高于60 mm Hg或SBP>90 mm Hg是合理的，但目前尚缺乏足够的试验证据来支持更高的血压目标。

4.在POISE-2（围手术期缺血评估-2）子研究中，术后第4天内SBP <90 mm Hg持续时间每增加10分钟，心肌梗死和死亡的复合风险增加了2.83倍【6】。然而，麻醉及低血压管理（如液体推注、血管活性药物及机械辅助）由临床团队酌情使用，并未受到严格控制或报告。在重症监护病房密切监测术后患者可能有助于更早发现低血压【35】。一项系统回顾和荟萃分析总结了围手术期使用血管活性药物（包括正性肌力药物和血管收缩剂）治疗低血压的研究，并认为这些药物的使用可能减少术后并发症并缩短住院时间【7】。

5.术后高血压可由多种因素引发，包括疼痛、炎症、焦虑、缺氧、容量负荷过重、尿潴留或慢性降压药的撤停【36】。高血压可能增加心肌缺血/梗死、急性失代偿性心力衰竭、脑缺血和心律失常的风险【36】。一项倾向匹配的美国退伍军人事务（VA）队列研究发现，延迟恢复术前ACEi/ARBs的使用与30天内死亡率的增加相关【37,38】。对于慢性口服降压药物，应尽早恢复使用以避免术后高血压引发的并发症。然而，一项非随机、倾向匹配的65岁以上男性高血压患者队列研究提示：在出院时加强降压治疗可能导致30天内再入院和严重不良事件风险增加，且未改善1年内心血管事件发生率【39】。

6.3. 心力衰竭

*坎格列净、达格列净和恩格列净应在计划手术前至少3天停止，艾托格列净应在计划手术前至少4天停止。

概要

心力衰竭（HF）患者在围手术期面临更高的并发症风险【9,10】。在一项针对38,047名非缺血性心力衰竭、缺血性心力衰竭、冠心病（CAD）或心房颤动（AF）患者的研究中，在非缺血性心力衰竭患者（9.3%）和缺血性心力衰竭患者（9.2%）中术后30天的粗死亡率显著高于CAD患者（2.9%），表明心力衰竭患者的围手术期死亡风险是单纯CAD患者的3倍【11】。此外，有活动性心力衰竭症状或体征的患者，其发生不良结局的风险要高于代偿性心力衰竭或既往有心力衰竭病史的患者【9】。在另一项针对接受非心脏手术患者的研究中，确诊有心力衰竭的患者（样本量=47,997）与未诊断心力衰竭的患者（样本量=561,738）相比，调整后的90天死亡风险增加了67%，而左心室射血分数（LVEF）降低与90天死亡率的升高显著相关（见表8）【10】。因此，心力衰竭病史已被纳入RCRI（修订心脏风险指数）和NSQIP（美国外科医生国家外科质量改善项目）的术前风险评估指标中。

目前，针对各种形式的心力衰竭均有公认的指南指导治疗（GDMT）【12】。研究表明，在高风险手术前优化心力衰竭的治疗与围手术期并发症风险的降低相关【10】。此外，未经明确指征而中断或停止心力衰竭的指南推荐治疗与死亡率的增加有关【4-7,13】。然而，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在围手术期内可能增加代谢性酸中毒的风险，因此在手术前3至4天应尽量停用该类药物【1-3,14】。对于患有重度心力衰竭（纽约心脏病协会[NYHA]分级III-IV）的患者，如果其临床处于失代偿状态或血流动力学不稳定，建议考虑推迟择期手术，并请心脏病专科医生参与围手术期管理的决策。

1.SGLT2i在围手术期内可能引起代谢性酸中毒和血糖正常的酮症酸中毒，可能导致严重并发症、住院时间延长及死亡【1,2】。其引发酮症酸中毒的机制类似于饥饿性酮症，并因围手术期禁食而使其药物的代谢效应被进一步放大。血糖正常的酮症酸中毒的诊断容易被遗漏，因为其症状通常表现为非特异性（如恶心、腹痛和呼吸急促），而血糖水平可能正常或仅轻度升高。当患者出现阴离子间隙性代谢性酸中毒且血液或尿液中检测到酮体时，应怀疑该诊断。2022年，美国食品药品监督管理局（FDA）更新了SGLT2i的药品说明书，建议在手术前3至4天停用此类药物（在条件允许的情况下）【3】。这一建议得到了美国糖尿病协会及其他组织的认可【14】。

表 8：心力衰竭与左心室射血分数对非心脏手术患者90天死亡率的影响

经Lerman等人许可改编。10版权所有2019美国医学协会。保留所有权利。

HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；LVEF，左心室射血分数；OR，比值比。

2.针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），指南推荐治疗方案包括已被多项临床试验证实可降低死亡率和发病率的4类药物：（1）通过血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或单独使用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）来抑制肾素-血管紧张素系统；（2）β受体阻滞剂；（3）盐皮质激素受体拮抗剂；（4）SGLT2i【12】。此外，对于射血分数轻度降低（HFmrEF）、射血分数保留（HFpEF）以及射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）患者，也有相应的指南推荐治疗【12】。同样，对于B期心力衰竭前期患者，包括那些无症状性收缩或舒张功能不全的患者，也应按照指南建议进行管理【12】。对于因HFrEF住院的患者，若无明确禁忌证而中断指南推荐治疗，与死亡率和再住院率的增加相关【4-8】。因此，对于大多数接受非心脏手术的患者来说，继续实施心力衰竭的药物治疗是合理且可能带来获益的。

6.3.1. 肥厚型心肌病

概要

肥厚型心肌病（HCM）是一种常见的遗传性疾病，在美国的发病率约为1/500【3】。该病常伴有左心室流出道（LVOT）动力性梗阻。超声心动图和心脏磁共振成像是诊断HCM的首选影像学检查手段。HCM患者在静息状态下可能无症状，但在麻醉、心动过速、前负荷减少或后负荷降低的情况下，LVOT梗阻可能导致疾病失代偿。HCM的失代偿可表现为心力衰竭、心肌梗死、缺血、心律失常或猝死。因此，在围手术期管理HCM患者时，应考虑其既定治疗策略（包括药物治疗、植入式心脏除颤器的应用等）。对已使用的负性肌力药物应在围手术期内继续使用。可以考虑采用侵入性监测（如动脉导管、中心静脉压测量）和/或心输出量测量方法。在大多数临床情况下，应避免过度利尿和使用正性肌力药物，因为这可能会导致LVOT梗阻加剧（见表9）。当需要维持血压时，应优先使用血管加压药而非正性肌力药物。若患者出现血流动力学不稳定，可考虑使用经食管超声心动图（TEE）进行评估，以明确是否存在LVOT梗阻【5-7】。此外，由于HCM患者常伴有左心室肥厚和左心室顺应性降低，应尽可能维持窦性心律【5-7】。其他类型心肌病的管理可参考2020年AHA及多学会联合制定的HCM指南【3】。

目前关于肥厚型心肌病（HCM）患者接受非心脏手术（NCS）时的围手术期风险的证据仍然有限。尚无专门针对HCM患者的术中管理研究。现有的证据主要来自队列研究和病例报告，这些研究通常样本量较小，局限于单中心，并且患者群体和手术类型存在异质性【1,2,4-7】。这些研究的结果差异较大：部分研究未发现围手术期风险显著增加，而另一些研究则提示HCM患者在围手术期发生心力衰竭（HF）或其他并发症的风险显著增加。最近一项在一家具有丰富HCM管理经验的机构进行的单中心观察性病例对照研究发现，HCM患者的30天主要事件复合结局发生率增加，但单独发生死亡、心肌梗死（MI）或卒中的风险很低【1】。

表 9：肥厚型心肌病患者围手术期的管理考虑

HCM患者的围手术期风险可能与以下因素密切相关：较多的合并症、手术风险增加、术中长时间低血压、以及较高的诱发性左心室流出道（LVOT）梗阻水平。因此，这些患者在围手术期内需特别关注其病情变化和潜在并发症的管理。在某些情况下，推荐将HCM患者转诊至高年接诊量的医疗中心进行手术管理，因为这些中心在处理复杂心脏病患者的围手术期管理方面经验更丰富，可以更好地降低术中和术后的并发症风险【3】。

此外，对于已知存在梗阻性HCM的患者，术后可能需要入住重症监护病房（ICU）进行密切监测和管理，以便在需要时能够及时进行干预，防止潜在的危险情况进一步恶化【3】。

6.3.2. 肺动脉高压

*例如，一氧化氮途径药物、内皮受体拮抗剂、前列腺素类药物激动剂，或这些药物的组合。严重肺动脉高压根据血流动力学（严重毛细血管前肺动脉高压成分通过右心导管插入术和超声心动图评估，以及来自临床评估、运动测试和实验室生物标志物的额外数据）定义，血流动力学上，严重肺动脉高压显示平均肺动脉（PA）压力>40 mmHg，肺血管阻力>5 WU，或超声心动图显示显著右心室功能障碍（例如，右心室至左心室直径比>0.8或被分级为中度或重度的右心室功能障碍）。尽管第五届世界肺动脉高压研讨会分类显示严重肺动脉高压的发展有一些程度的异质性，但第1大类（动脉性肺动脉高压）、第3大类（由肺部疾病引起的PAH）和第4大类（慢性血栓栓塞性PAH）在未经治疗的情况下发展为严重肺动脉高压的风险很高，最好在有PAH专家的中心进行管理和随访。

概述

目前关于肺高压（PH）在非心脏手术（NCS）围手术期发生主要不良心脏事件（MACE）风险中的作用，主要基于观察性研究数据【1,2,7-17】。美国心脏协会（AHA）最近发布的科学声明【6】详细介绍了关于肺动脉高压患者在接受NCS时的诊断、评估和管理的指导意见，并对世界肺动脉高压研讨会（World Symposium on PH）制定的五种临床分类进行了深入分析【17】。研究表明，所有类型的PH患者在围手术期发生MACE的风险均明显高于无PH患者【6】。

围手术期的风险评估和优化策略应包括回顾近期的右心导管检查数据，以确定是否存在毛细血管前PH（定义为平均肺动脉压力 >20 mm Hg，肺动脉楔压 <15 mm Hg，和肺血管阻力 >2 Wood单位）【18】，并使用超声心动图评估右心室功能（RV）受损的严重程度，从而指导术前、术中和术后的管理【6】。对于确定为围手术期发生MACE高风险的PH患者，可以考虑在围手术期进行有创血流动力学监测，但监测方式应根据患者的具体情况、手术类型、医疗团队以及肺动脉高压治疗中心的具体条件而定。

1.针对第1大类（动脉性肺动脉高压，PAH）患者：由于第1大类PH患者在NCS中的MACE发生风险高于其他组患者，推荐在围手术期继续应用针对PAH的靶向药物治疗【1,2】。一项国际性多中心前瞻性观察研究在11家专门的肺动脉高压中心对接受非产科NCS的PAH患者进行了研究，结果显示其主要并发症发生率为6.1%，围手术期死亡率为3.5%【1】。其中，急诊手术的死亡率为15%，而非急诊手术的死亡率仅为2%。尽管部分主要并发症的风险因素难以改变，但该研究强调了在PAH患者接受NCS时，应在专科中心进行管理的重要性。此外，该研究还支持在NCS前继续使用PAH靶向药物（如一氧化氮通路抑制剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素通路激动剂），因为有效控制PAH与较低的围手术期发病率和死亡率相关【1】。

2.大型研究证据：一项分析了2004至2014年美国近1800万例NCS住院患者的大型研究显示，在接受NCS住院的143,846名PH患者中（占比0.81%），PH与术后死亡、心肌梗死（MI）或中风的发生风险增加43%相关，并且其发生心源性休克和心脏骤停的风险几乎是无PH患者的两倍【2】。与非PH患者相比，PAH患者的MACE风险增加了2.5倍，心源性休克风险增加了5倍，即便在调整协变量后，这一趋势依然显著【2】。该研究强调了在第1组患者中，为进行高风险NCS时制定围手术期管理计划的必要性，并且该计划应在专科中心制定和执行，以确保多学科团队的支持。如果患者存在严重的毛细血管前PH而引起急性右心衰竭，可能需要使用体外膜氧合（ECMO）进行机械支持【6】。此外，AHA的科学声明也建议优先考虑使用静脉-动脉ECMO作为PH引起的右心衰竭的首选机械支持，而避免使用右心室辅助装置（RVAD）【19】。

3.重度毛细血管前PH的定义：重度毛细血管前PH定义为平均肺动脉压力 >40 mm Hg、肺血管阻力 >5 WU，或通过超声心动图显示的显著右心室形态学改变（如右心室与左心室舒张期直径比 >0.8，或右心室功能达到中度或重度受限）【18】。重度PH患者在基线时死亡风险很高【18】，并且其围手术期并发症风险显著高于轻度或中度PH患者。一项回顾性分析研究纳入了1991至2003年间接受NCS的1276例成人患者，其中145例为PAH患者（包括世界PH研讨会中的的第1、3、4大类）显示，术前超声心动图测量的平均右心室收缩压为68±21 mm Hg。这些患者中，60例（42%）发生了围手术期并发症，并且纽约心脏病协会（NYHA）功能分级为II级或以上、右心室收缩压与全身收缩压比值 ≥0.66，以及术中使用血管加压药物均与术后死亡率相关【5】。是否放置中心静脉导管取决于风险评估中患者的中度或高度风险，并考虑是否需要监测中心静脉压和使用血管活性药物的预期需求【20】。尽管在手术室或非心脏手术（NCS）后的重症监护病房使用肺动脉（PA）导管具有诊断价值，但由于信息解释的复杂性以及置管的已知风险，常规使用仍需谨慎考量【4】。

4.孤立性毛细血管前肺动脉高压（precapillary PH）：这种肺动脉高压类型（源于肺动脉树本身，而没有伴发肺静脉阻塞性疾病或左心疾病）可见于世界肺动脉高压研讨会分类中第1、3、4或5大类的患者【17】。对于这些患者，在非心脏手术期间持续使用吸入性选择性肺血管扩张剂（如一氧化氮、前列环素类）主要在患有第1大类疾病的产科患者【21】或接受肺移植的患者中进行研究，这些患者存在因肺动脉高压导致的右心衰竭风险【22】，或因毛细血管前肺动脉高压而引发的原发性移植肺功能障碍【23】。然而，目前尚未在这些研究中评估主要心血管不良事件（MACE）作为研究终点。与口服或静脉注射的血管扩张剂不同，吸入性药物因其半衰期较短，能够迅速降低右心室的后负荷，而不会显著影响全身血压【6】。因此，选择性降低右心室后负荷以避免急性右心衰竭的潜在收益可能超过一氧化氮或前列环素类药物的理论性微小风险【6】。

在第1大类肺动脉高压患者中，术前进行右心导管检查时，可应用肺血管扩张剂以评估血管反应性（即“有反应性者”和“无反应性者”）【17】，这可能有助于指导围手术期的用药策略，因为在已知的“无反应性者”中，使用肺血管扩张剂可能不会起效。此外，这些吸入性药物通常只在专科肺高压中心可用，这些中心具备更好的设施和专业团队来管理围手术期主要心血管不良事件（MACE）风险较高的患者，并能提供经过校准的设备及相应的治疗方案来安全有效地递送这些吸入性药物。

6.3.3. 成人先天性心脏病（ACHD）

*修改自“2018 AHA/ACC成人先天性心脏病管理指南”。5

概述

随着全球成人先天性心脏病（ACHD）患者群体的不断扩大和老龄化，这类患者在接受非心脏手术（NCS）时所占的比例也逐渐上升。ACHD患者在住院期间的死亡风险更高，住院时间更长，并且在高风险NCS术后30天内再次入院的风险也显著增加【6-8】。尽管其手术风险可能取决于ACHD的类型和严重程度、手术类别及手术的紧急程度，这些患者在围手术期管理中因液体平衡、血压及分流管理等生理特点而面临独特挑战。因此，建议术前咨询ACHD心血管专科医生【5】。对于艾森门格综合征（Eisenmenger syndrome）或既往行Fontan手术的患者，应避免增加腹腔压力、低体温、高碳酸血症、代谢性酸中毒及低血容量，以维持最佳的肺血管阻力【2】。如果可能，ACHD患者的NCS应在具备ACHD治疗项目和围手术期管理经验的医疗机构进行。

1.对于ACHD患者，术前评估应首先确定其基础风险，并根据疾病的复杂性和严重程度进行进一步分层。患者的解剖结构、手术修复情况、修复效果及当前生理状况，以及是否存在心力衰竭、中至大型残余分流、肺动脉高压（PH）、心律失常、低氧血症、其他器官损害及心内膜炎等因素，都能帮助评估患者的基础风险。《2018年美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA/ACC）成人先天性心脏病管理指南》【5】中介绍了ACHD的解剖和生理分类，用于对该人群进行风险分层。在此基础上修改的风险分类表（表10）描述了ACHD患者中低、中、高风险的先天性心脏病（CHD）病变类型【5】。多项数据库分析表明，与无ACHD患者相比，ACHD患者接受NCS的风险更大【2,3,7,9,10】。表11中列出了ACHD患者在接受NCS时需要考虑的评估及管理问题。

表 10：成人先天性心脏病患者在非心脏手术前的风险分层

经Stout等人5许可改编。版权所有2019美国心脏协会股份有限公司和美国心脏病学院基金会。

ASD，房间隔缺损；AVSD，房室间隔缺损；CCTGA，先天性矫正大动脉转位；CHD，先天性心脏病；d-TGA，右位大动脉转位；HF，心力衰竭；L-TGA，左旋大动脉转位；NYHA，纽约心脏病学会功能分级；PAH，肺动脉高压；PDA，动脉导管未闭；TGA，大动脉转位；VSD，室间隔缺损。

表 11：成人先天性心脏病患者进行非心脏手术的管理策略

ACHD，成人先天性心脏病；CHD，先天性心脏病；HF，心力衰竭

6.3.4. 左心室辅助装置（LVAD）

概述

在接受非心脏手术（NCS）期间，已植入左心室辅助装置（LVAD）的晚期心力衰竭患者面临着围手术期管理方面的挑战。LVAD患者需要进行抗凝治疗，以降低泵内血栓和卒中的风险，但这也使得他们更容易发生出血及其他严重不良事件，如严重感染、右心衰竭、心律失常、呼吸衰竭、肾功能不全及肝功能不全【1,2】。此外，与未植入LVAD的患者相比，接受NCS的LVAD患者发生围手术期主要不良心血管事件（MACE）的风险更高，包括住院期间的死亡率增加，以及急性肾损伤、卒中及胃肠道出血等围手术期并发症【3-6】。尽管文献中对LVAD受者相关并发症的描述较多，但目前仍缺乏关于LVAD植入后择期NCS的最佳时间安排的明确数据。机械循环支持（MCS）指南中涵盖了LVAD患者围手术期管理的总体建议【7】。建议与LVAD护理团队协调，以决定NCS的最佳时机及其他围手术期管理策略，从而在LVAD植入后的NCS获益与围手术期MACE风险及延迟手术相关风险之间取得平衡。

1.目前有关LVAD患者择期NCS时间安排的数据有限，大部分关于围手术期MACE风险的研究数据来源于当前一代LVAD问世之前的临床证据。在接受NCS的LVAD患者中，潜在的围手术期MACE风险众多，可能带来灾难性后果，并且难以预测。因此，在安排LVAD患者择期NCS时，需个性化评估手术的潜在获益与MACE的风险【5】。有研究表明，LVAD植入后6个月内进行择期NCS的围手术期MACE发生率高于6个月后进行手术的患者【8】；然而，这些数据基于现有LVAD管理体系形成之前的时点，因此并未反映最新一代设备的临床应用情况。建议与多学科的LVAD团队密切协调，包括患者从初次LVAD植入后的恢复情况、植入策略（例如用于移植的桥接治疗或目的治疗）及患者既往MACE病史等多个因素在内，以便优化手术获益并降低围手术期并发症的发生风险。要提出更具证据级别的关于LVAD植入后NCS的最佳时间安排的建议，还需要进一步的现代数据来支持。

6.3.5. 心脏移植受者

概述

2022年，美国共进行了3668例成人心脏移植手术，移植后1年的生存率估计超过90%，3年的生存率超过85%，5年的生存率则超过80%【1】。既往有心脏移植病史的患者在接受NCS时面临独特的挑战，这些挑战可能增加围手术期并发症的风险，例如感染、伤口愈合并发症及急性肾损伤。急性排斥反应及与免疫抑制相关的并发症（如感染、类固醇诱导的高血糖及白细胞减少症）在心脏移植后第一年最为常见【2】。而在第一年之后，慢性免疫抑制及慢性排斥反应的影响更加显著，包括心脏移植血管病变、恶性肿瘤及慢性肾脏病（CKD）【3】。对于心脏移植患者的围手术期管理，可能需要根据口服禁食时间的长短调整免疫抑制方案，或者在适当情况下修改治疗方案以减少伤口愈合并发症的发生。此外，管理心脏移植患者时还应考虑移植心脏的去神经状态、麻醉药物与免疫抑制剂的相互作用，以及输血决策应尽量避免人类白细胞抗原（HLA）致敏及巨细胞病毒（CMV）感染的风险【3】。鉴于心脏移植患者围手术期管理的复杂性，国际心肺移植协会（ISHLT）指南建议，特别是在需要全身或区域麻醉的重大手术前，应在移植团队的协作下进行术前评估【3】。

6.4.1 主动脉瓣疾病（Aortic Stenosis, AS）

概述

根据当前的瓣膜性心脏病（VHD）及超声心动图指南，严重主动脉瓣狭窄（AS）通常包括低流量、低压差型主动脉瓣狭窄，这类患者在接受非心脏手术（NCS）时，发生不良心血管事件的风险显著升高【6,7】。对于严重AS患者的围手术期管理，建议在可行的情况下，实现多学科心脏瓣膜团队的共同管理。（见图2）。

围手术期风险在有症状患者中显著高于无症状患者，在伴左心室（LV）收缩功能受损、病情更为严重的AS、合并肺动脉高压（PH）的患者中及在紧急或急诊手术环境下，风险更为明显【6,10】。对于接受高风险非心脏手术的患者，建议术前一年内行超声心动图检查，以评估AS严重程度、量化左心室收缩及舒张功能、识别其他瓣膜病变及评估右心室功能和肺动脉压力，从而为围手术期管理提供依据【6】。对于符合干预标准的严重AS患者，在择期NCS前进行经导管或外科主动脉瓣置换术（AVR）可降低围手术期风险【1,2】。对于需要进行高风险的紧急NCS的严重AS患者，可以考虑采用经皮球囊主动脉瓣成形术作为桥接策略【3,11-13】。对于无症状的严重AS且左心功能正常的患者，在没有严重冠心病（CAD）的情况下，可安全接受低风险的择期NCS，但需密切监测，以避免低血压、过度高血压及心动过速的发生【6】。对于高风险或其他复杂情况下的NCS，应与患者及其家属进行充分的沟通决策。

1.目前关于在中风险或高风险NCS前立即进行AVR治疗严重AS的研究数据较少【12】。然而，对于那些之前已接受AVR治疗的严重AS患者，其择期NCS的MACE发生率显著降低。一项研究中，161名在NCS前接受AVR的严重AS患者围手术期未发生死亡，而187名未治疗的严重AS患者30天的死亡率为4.3%（P=0.008）【2】。在另一项涉及491名严重AS患者的研究中，已接受AVR治疗的患者（n=203）围手术期MACE发生率明显低于未治疗的AS患者（5.4% vs. 20.5%，P<0.001）【1】。两项研究均表明，未治疗的有症状重度AS患者的预后最差，这提示在择期NCS前为这些患者进行AVR可能是有益的。部分小型研究探讨了NCS前经皮球囊主动脉瓣成形术的效果【3,6,9,11】。尽管该手术可以安全进行，但其对临床结局的影响仍存在争议【6,14】。由于在严重AS患者中，高风险NCS的MACE发生率较高，因此此类患者最好在具备主动脉瓣干预治疗能力的中心进行管理。

2.严重AS一直被认为是NCS后不良心脏事件和死亡的独立危险因素【5,8,9】。尽管近年研究表明，与AS相关的围手术期死亡率有所下降，但AS仍是围手术期非致死性心脏事件的强预测指标【4】。对于疑似中度或重度AS且计划接受NCS的患者，如果术前12个月内未进行超声心动图检查，则建议进行经胸超声心动图（TTE）检查，以辅助围手术期的决策【6】。在NCS围手术期管理中，应考虑AS的严重程度、是否合并严重冠心病或其他瓣膜疾病（特别是二尖瓣反流）、左心室及右心室功能、肺动脉压力、手术类型及其他相关的围手术期危险因素【6】。如果超声检查结果提示严重AS，应咨询心脏瓣膜治疗团队（如可行），以制定最佳的管理策略。

3.虽然接受NCS的无症状严重AS患者围手术期心脏并发症的风险较有症状患者低，但仍高于普通患者【5,8,9】。在NCS前进行AVR可能降低围手术期心脏事件风险，但也可能导致NCS手术延期（尤其是进行了外科AVR）。此外，AVR本身也可能伴随潜在的并发症。现有证据（虽然有限）表明，对于无症状且左心室射血分数（LVEF）≥50%的严重AS患者，在没有严重CAD的情况下，可考虑继续进行低风险NCS【6】，并且在某些患者中，可考虑术前进一步评估有无严重CAD【6】。对于接受高风险NCS的无症状严重AS患者，可考虑进行进一步术前评估（见图2）【6】。在手术及术后早期都应对所有严重AS患者进行密切监测，以尽量减少低血压、过度高血压及心动过速的风险，并避免脱水或容量超负荷【12】。监测手段可包括侵入性血流动力学监测和/或术中经食道超声心动图（TEE）检查。在围手术期管理中，如预期存在血流动力学不稳定、大量液体变化或高出血风险，建议进行多学科心脏团队的共同管理【6】。

6.4.2 二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis, MS）

概述

中度至重度二尖瓣狭窄（MS）患者在围手术期发生心血管不良事件的风险显著增加。可通过超声心动图评估疑似MS患者，重度MS患者则可受益于在处理此类高风险人群方面具有丰富经验的多学科团队的协同管理。然而，目前关于MS患者接受非心脏手术（NCS）时的管理数据极为有限，许多指导意见都借鉴了妊娠相关的文献【22-25】。符合二尖瓣瓣膜（MV）干预指征的MS患者应在择期NCS前接受治疗【26】。MV的干预指征包括患有严重风湿性MS，已出现症状（纽约心功能分级NYHA II级或以上）或无症状但伴有肺动脉压升高（肺动脉收缩压>50 mmHg）的患者。对于无法在手术前进行MV干预的患者（如紧急或急诊手术），围手术期管理的目标包括保持低至正常的心率、较高至正常的全身血管阻力、维持合适的前负荷，并在适当时机采取节律控制策略以维持窦性心律。心动过速会缩短心脏舒张期并增加二尖瓣跨瓣压差，从而导致左心房压力升高、肺动脉压力升高、肺水肿及全身低血压。强化监测有助于及早发现和处理心动过速及低血压，从而可能降低心血管事件的发生。重症监护病房（ICU）或延长的麻醉后恢复室（PACU）监测可能是合适的管理策略。关于其他与瓣膜性心脏病和MS相关的管理建议（包括干预的具体阈值），请参阅《2020年ACC/AHA瓣膜性心脏病管理指南》的第6章【26】。

1.对于伴有症状的重度MS患者，或无症状但合并肺动脉压升高或新发房颤（AF）的重度MS患者，二尖瓣瓣膜干预可能降低不良事件发病率和死亡率【1-17】。对于有瓣膜干预指征且干预成功可能性大的重度MS患者，应在进行高风险择期非心脏手术（NCS）前先解决MS问题。对于某些较低风险的手术，临床医生可能更倾向于在NCS前先进行MV干预，尤其是如果可以在不延迟手术的情况下进行经皮二尖瓣球囊成形术。在决定是否在NCS前进行MV干预时，应考虑拟进行的MV干预方式（如经皮二尖瓣球囊成形术或外科手术）以及NCS的风险情况。

2.MS患者更容易出现肺水肿、低血压和心律失常等并发症。肺动脉高压（PH）与围手术期的不良事件密切相关【27】，而肺血流动力学的改变可能会进一步增加MS患者的心血管风险。应尽量避免会加重PH的围手术期病理生理状态（如缺氧和高碳酸血症）。在麻醉恢复期延长观察时间可能有助于更早发现和干预并发症。在术中可能存在显著的血管内液体变化时，使用侵入性血流动力学监测可以更早地发现并处理重要的血流动力学改变，提供实时参数以指导治疗。侵入性监测的手段包括Swan-Ganz导管、动脉导管及经食道超声心动图（TEE）。

3.随机对照试验（RCTs）已证明心率控制可以改善患者症状并延长运动耐量【18-21】。这些研究主要针对患有二尖瓣狭窄（MS）且病情稳定的有症状门诊患者。然而，目前尚无针对MS患者围手术期心率控制效果的RCT研究。心率控制在围手术期可能通过延长舒张期、增加前向血流，从而降低左心房压力，确保足够的心输出量，进而改善患者症状。在预期心率升高或可能发生心动过速的手术中，可以考虑使用心率控制药物。

6.4.3. 慢性主动脉和二尖瓣反流

概述

主动脉和二尖瓣瓣膜反流在老年患者中较为常见，通常在非心脏手术（NCS）围手术期评估中被发现【6】。患有瓣膜反流的患者可能会表现出运动耐力下降、呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸【7,8】症状。超声心动图是评估主动脉瓣和二尖瓣反流严重程度的首选影像学检查【9】。对于无症状且左心室（LV）收缩功能正常的重度主动脉瓣反流（AR）或二尖瓣反流（MR）患者，可以安全地进行NCS【2】。运动测试可用于确认患者的无症状状态【10】。瓣膜反流可分为原发性和继发性两种类型【11】。继发性MR是由影响LV或左心房的疾病引起，并导致二尖瓣功能受损。在进行NCS之前，了解瓣膜反流的病因、严重程度和血流动力学后果非常重要。尽管相关证据有限，但左心室射血分数（LVEF）下降和房颤（AF）会增加瓣膜反流患者的围手术期风险。自2020年ACC/AHA瓣膜心脏病（VHD）指南发布以来【3】，尚无新证据足以对现有指南建议进行修订。

1.针对已知或疑似中度至重度瓣膜反流的NCS患者，应进行全面的病史和体格检查、采用12导联心电图（ECG）及经胸超声心动图（TTE）评估【12】。超声心动图有助于评估瓣膜反流的严重程度，估测左右心室的收缩和舒张功能，量化心腔大小，并评估肺动脉（PA）收缩压【12】。如果患者的功能状态和症状自前次检查以来未发生改变，则术前评估时可接受采纳一年内进行的超声心动图检查【13】。术前识别瓣膜反流的诊断和严重程度对围手术期管理及手术时机决策至关重要。

2.虽然瓣膜反流通常比瓣膜狭窄耐受性更好，但主动脉和二尖瓣反流在NCS期间会增加心血管风险【3】。对于计划进行高风险择期NCS的MR或AR患者，若符合常规手术指征，如条件允许应在NCS前进行二尖瓣或主动脉瓣手术（修复或置换）【3】。对于符合修复指征但不适合进行二尖瓣手术的患者，也可以考虑在NCS前进行经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）【1,14】。

3.进行NCS的中度至重度MR患者比无MR的患者围手术期心力衰竭（HF）和心肌梗死（MI）的风险更高【4】。在MR患者中，LVEF下降和既往房颤病史是不良围手术期事件的危险因素。对于无症状且伴有中度或重度MR、LV收缩功能正常（LVEF ≥50%）且PA收缩压 <50 mmHg的患者，可以考虑在不进行术前瓣膜干预的情况下进行NCS【13】。在选择性患者中，可考虑通过运动测试确认无症状状态，判断其功能耐量是否正常且有无呼吸困难。在未经治疗的MR患者接受NCS时，围手术期血流动力学和麻醉管理策略的制定应包括避免后负荷增加和心动过缓。全身麻醉或神经轴局部麻醉联合阿片类药物可导致血管扩张、降低全身血管阻力，这通常有利于MR患者。尽管血管扩张有利于MR，但应保持充足的前负荷【3,15】。在围手术期，可通过侵入性血流动力学监测和/或术中经食道超声（TEE）来持续优化左心室充盈压力。术后应进行24至72小时的密切监测【3】。在所有MR患者中，围手术期应特别注意后负荷和容量状态管理。对于无症状的继发性MR患者，围手术期管理策略还应考虑到其潜在心脏疾病的管理。

4.患有重度AR的患者在NCS期间易发生低血压、心律失常、心力衰竭和死亡，这是由于心室容积增加及心肌壁张力增加所致。在一项关于中至重度或重度AR患者与无中至重度或重度AR患者进行NCS的分析中，AR患者在围手术期表现出更多的血流动力学不稳定、肺水肿导致的发病率增加、更久的气管插管时间以及更高的住院死亡率。LV收缩功能障碍、血清肌酐>2 mg/dL以及中高风险NCS均与AR患者死亡率的增加相关【6】。对于AR患者，应特别注意围手术期的容量状态管理。为了尽量减少AR的不良血流动力学效应，围手术期应避免心动过缓，以缩短舒张充盈时间。可通过侵入性动静脉导管和/或经食道超声（TEE）来辅助围手术期管理【3,13】。在术后早期阶段应进行密切监测。

6.4.4. 既往经导管主动脉瓣植入术（TAVI）或经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）

概述

随着在美国及全球范围内越来越多的患者接受TAVI手术，临床实践中进行非心脏手术（NCS）时遇到既往TAVI患者的情况也日益增多。目前关于既往TAVI患者接受NCS安全性的证据主要来自小型病例系列研究【1,2】以及来自瑞士伯尔尼大学附属医院的1项TAVI注册研究【3】。现有证据表明，对于成功完成TAVI的患者，可以在术后早期进行NCS，且可获得较为理想的临床结局。通常情况下，TAVI术后建议长期服用单一抗血小板药物进行治疗，而对于经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）术后伴窦性心律的患者，常规推荐使用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗（DAPT），持续时间可达6个月。然而，目前尚无基于充分证据的TEER术后抗血小板或抗凝治疗指南【5-8】。

1.根据2020年ACC/AHA瓣膜心脏病（VHD）指南的定义，成功完成TAVI的患者可在术后早期安全地进行NCS【8】。在一项包含300名TAVI术后NCS患者的队列研究中，结果显示，瓣膜植入物与患者体型不匹配（prothesis-patient mismatch）和瓣周反流是NCS术后不良结局增加的危险因素【3】。其中，21%的患者在TAVI术后30天内进行了NCS手术，并且该人群的围手术期结局与NCS手术延期时长更久者相比，并无显著差异。因此，早期（例如在TAVI术后30天内）进行NCS是可行的，并且能够取得较好的围手术期结果。在此期间，建议继续使用阿司匹林以降低血栓形成风险【7】。

2.临床研究表明，经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）能够显著减轻原发性MR的严重程度，减少左心室及左心房的容积，并改善患者的运动耐量及生活质量（QOL）【4,9】。虽然关于TEER术后进行NCS的时间及安全性数据有限，但在成功完成TEER且残余MR不再严重时，可以在术后早期（例如30天内）进行NCS。请参阅2020年ACC/AHA VHD指南中对成功完成TEER手术的定义【8】。在TRAMI（经导管二尖瓣介入治疗）注册研究中，这一最大规模的真实世界研究证实了TEER治疗后患者的长期临床改善及低干预率。该研究中，长期死亡率的最强预测因素是既往TAVI手术史；其他预测死亡率的因素还包括NYHA心功能分级IV级、既往心力衰竭（HF）失代偿、慢性肾病（CKD）以及LVEF <30%【4】。

6.5. 心房颤动（AF）

概述

心房颤动（AF）是最常见的心律失常。据2009年的调查估计，美国人口中约有13%患有未被诊断的AF【13,14】。接受非心脏手术（NCS）的既往AF患者，较无AF患者30天内的全因死亡率、心力衰竭（HF）和缺血性卒中风险更高【15】。对于血流动力学稳定的AF患者，如计划接受NCS，通常无需更改药物治疗方案，仅需中断口服抗凝治疗（OAC）（参见第7.6节“口服抗凝治疗”）【16】。根据“2023年ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断与管理指南”，对于术前存在AF且心率控制不佳的患者，应在手术前优化其药物治疗【12】。

术中或术后的新发心房颤动（POAF）在NCS中也很常见，其发生率因手术类型和患者群体的不同而存在较大差异【17,18】。POAF可以是无症状的，但也可能导致血流动力学不稳定。新发POAF的管理需要识别和治疗已知的诱因（例如疼痛、脓毒症、贫血），并考虑进行心率和/或节律控制策略以优化患者的血流动力学。POAF与短期和长期卒中及死亡风险增加相关，应考虑使用抗凝治疗以降低血栓栓塞的风险【5,18,19】。具有发作性POAF的患者在出院后有较高的AF复发风险。未来的研究需要探讨NCS后POAF的最佳监测和长期管理策略【20】。有关AF及其相关建议的更多信息，请参阅“2023年ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动指南”【12】。

1.NCS患者术后出现的疼痛、贫血、电解质紊乱、液体平衡失调和脓毒症可导致新发快心室率的POAF。积极管理这些潜在的诱因是POAF管理的关键组成部分。对于血流动力学稳定的POAF患者，可能需要特定的治疗以将心率控制在最佳范围（<110次/分钟）。可使用阻滞房室结传导的药物（如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）进行心室率控制，地高辛可作为辅助药物或在其他药物禁忌时使用【21-24】。对于房室结阻滞剂进行心率控制无效的AF患者，可考虑同步直流电复律或使用抗心律失常药物进行药物复律。在实施节律控制策略之前，对于持续时间>48小时或有较高血栓栓塞风险的患者，可能需要排除左心耳血栓。对于因快速心室反应导致低血压而血流动力学不稳定的AF患者，应考虑进行同步直流电复律。

2.在NCS后的新发POAF患者具有与非手术AF患者相似的血栓栓塞风险【6,19】。在一项包含2,458,010名患者的荟萃分析中，与无POAF的患者相比，POAF患者术后30天内卒中风险增加了62%，早期死亡率风险增加了44%【6】。POAF还与长期卒中风险增加37%和长期死亡率风险增加37%相关【6】。在亚组分析中，NCS患者的POAF与卒中风险的关联（危险比[HR]2.00， [95% CI, 1.70-2.35]）较心脏手术患者（HR,1.20， [95% CI, 1.07-1.34]）更强【6】。尚不清楚POAF患者与非手术患者AF在卒中发生机制上是否相同。对于NCS后出现POAF的患者，应根据其血栓栓塞卒中风险（例如CHA2DS2-VASc评分）和出血风险来考虑是否进行抗凝治疗。在丹麦的一项注册分析中，NCS后30天内启动OAC治疗的AF患者，与未接受抗凝治疗的患者相比，血栓栓塞事件风险降低了48%【4】。目前正在进行的ASPIRE-AF（非心脏手术后复发性POAF患者的卒中预防抗凝治疗）随机对照试验（RCT）正在测试比较新发AF患者在NCS后使用非维生素K类口服抗凝药物或不进行抗凝治疗的效果【19】。

3.在一项包含10,723名新诊断AF患者（平均年龄68±10岁，41%为女性）的纵向研究中，15%的患者在NCS后出现了POAF【20】。NCS后发生POAF与5年内39%的AF复发率相关，并且伴随HF和死亡风险的增加【20】。鉴于这些发现，对于NCS后出现的POAF，应及时安排门诊随访以协助AF监测，评估是否需要抗凝治疗，优化危险因素，调整心率控制药物，并考虑节律控制。此外，进行更密集的监测，如1至2周的动态心电监测、30天的心电事件监测或在特定患者中使用植入式心脏监测器可能是合适的【20】。在非心脏手术患者中，术后持续监测与AF的更高检出率相关【7-9】。这与先前研究中长期监测的更高AF检出率一致【10,11】。尽管目前尚不清楚术后AF监测的最佳频率、持续时间和类型，但建议在NCS后3至6个月内进行门诊随访，以评估AF的发生率【25】。

6.6. 心血管植入式电子设备（CIED）

概述

通过病史和体格检查、查阅病历和胸部X线检查可以识别出心血管植入式电子设备（CIED）。电外科设备（ESU）离CIED的脉冲发生器或电极越近，发生电磁干扰（EMI）的可能性就越大【9】。随着ESU与CIED距离的增大，EMI的风险逐渐减小【9】。如果ESU位于脐部以下，则对于经静脉植入的设备来说，发生EMI的可能性较低【2,13,14】。未能识别出CIED可能导致EMI引发不良后果，包括起搏抑制、不适当的心动过速检测、不适当的电击以及设备损坏【1,2】。在可行的最低能量下使用间歇性、不规则的单极ESU脉冲可以减少EMI的发生。双极ESU和超声刀一般不会导致EMI【14】。即使预期不会发生EMI，但在某些情况下，如颅内、脊柱或眼内手术时，如果CIED受到冲击导致患者突然运动，可能引发不良后果。EMI可能会遮蔽心电图上的起搏尖峰和QRS波。未经术前确认，不能依赖磁铁作为CIED管理的唯一手段【1】。一些设备具有可编程的磁铁响应功能，除了强制异步起搏外，还可能引发其他效应。因此，术前确认CIED的功能处于正常状态非常重要【15】。携带CIED的患者通常同时存在其他重要的心脏疾病，例如心律失常、结构性或先天性心脏病、缺血性和非缺血性心肌病以及心力衰竭（HF），同样需要进行评估。对于预计会发生EMI的紧急情况，应使用磁铁，同时尽快确认CIED的类型、制造商及编程参数。需要注意的是，磁铁不会使ICD强制进入异步起搏模式。

针对具体意见的支持性文本

1.应明确CIED的类型、制造商、型号、植入的主要指征、患者对起搏的依赖性、磁铁的影响及CIED的正常功能状态【1,5】。这些信息可以通过病历记录、患者识别卡、CIED管理团队的报告、检查报告或术前检查获取【3】。临床医生应通过推荐的检查（起搏器每12个月，ICD每6个月）来确认电池状态【1】。术前应制定设备重新编程或使用磁铁的方案，并征求CIED专业人员、麻醉师和外科医生的意见。医院应制定CIED管理方案（参见图3和图4）【5,16】。管理方案应综合考虑手术细节、患者体位（如俯卧）以及预期的EMI类型。建议明确是否需要特定的编程更改、对磁铁的反应、患者对起搏器的依赖性、电池寿命及严重心律失常的病史【1,5】。所有的推荐和变更内容应记录在病历中，并应向所有围术期临床医生开放【1-5】。

2.磁铁下的起搏频率因制造商及电池状态而异。电池充足时，起搏频率在85至100次/分钟之间【15】。随着电池消耗，磁铁频率下降。使用磁铁时应确认以预期频率进行的异步（VOO或DOO）起搏。某些起搏器在使用磁铁时仅强制异步起搏10次后便恢复到原始设置【17】。这些设备必须进行重新编程以避免EMI。在肥胖或俯卧患者身上使用磁铁可能无效，或因无法持续接触发生器而无法发挥作用【1,12】。ESU、监测设备、骨锯或患者运动引起的EMI可能触发频率响应功能，导致不良的心动过速反应，从而引起意外的血流动力学效应或被误判为心律失常【7】。在进行体外冲击波碎石或电痉挛治疗时，建议关闭频率自适应功能。单极ESU需要使用分散电极将电流引导至远离CIED的部位，以避免损害。EMI在单极ESU中比双极ESU更常见，在凝血模式中比切割模式中更常见【13,14】。分散电极应放置在尽可能远离发生器和心脏的位置。电流路径不应穿过发生器或电极【9】。即使ESU在脐部以下，若使用分散电极，仍然存在发生EMI的风险，因此需要使用磁铁或重新编程CIED【9,18】。

3.在依赖起搏器的患者中，应将ICD编程为异步起搏模式。ICD会将EMI误认为是心动过速，从而触发抗心动过速治疗。为了避免不适当的治疗，应关闭抗心动过速功能。移除磁铁后，抗心动过速功能会迅速恢复【8】。某些设备在应用磁铁时会发出提示音，但并非所有设备都有该功能。关于ESU和分散电极的注意事项，如前文起搏器部分所述，同样适用于ICD。

4.如果在手术中不能选择体外复律或除颤，应在CIED功能关闭时将体外起搏或除颤电极贴在患者身上。ICD重新编程后，应在患者出院至无监测环境或回家前对设备进行检查和重新编程至原始或推荐的设置【10】。因未能及时恢复ICD抗心动过速功能而导致患者猝死的病例已被记录在相关登记系统中【10】。CIED患者可以通过出院时发送远程传输数据来参与安全管理并确保CIED功能正常。

5.无导线起搏器是微型、完全自供电的设备，通过导管在右心室内植入【11,19】。该起搏器可能或可能不对磁铁有反应，且反应因制造商而异。由于这些设备完全位于心内，因此找到磁铁的正确放置位置可能会比较困难。

6.皮下ICD较传统经静脉ICD更容易受到腹股沟以上区域的ESU干扰，这可能是由于其更大的表面积及其位于左胸壁的解剖位置所致【12】。

*对于需要起搏器的ICD患者，应启用心动过速治疗并将设备重新编程为异步模式，以避免起搏器抑制。

6.7. 既往中风或短暂性脑缺血发作（TIA）

概述

有既往中风或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者在围术期更容易发生中风复发或神经功能障碍恶化【3】。这种增加的风险似乎会随着时间的推移而逐渐降低，因为炎症反应减弱、出血风险降低以及脑血流自动调节功能逐步恢复【4】。然而，目前仍缺乏关于明确在中风后推迟择期非心脏手术（NCS）最佳时间间隔的观察性证据。既往研究主要是比较有和无中风史的择期非心脏手术患者，而不是比较有中风史的患者进行或未进行NCS的情况；具有中风史的患者在5年内的复发风险约为12%【5】。关于中风风险的管理，请参阅《2021年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中预防指南》【5】。

针对具体意见的支持性文本

1.一项基于丹麦大型注册数据库的分析发现，与无中风史的患者相比，近期中风患者（尤其是中风后3个月内）复发中风、心肌梗死（MI）及心血管死亡的风险显著升高（OR为14.23），而3至6个月内（OR为4.85）、6至11个月内（OR为3.04）或12个月以上（OR为2.47）中风复发风险逐渐降低【2】。在既往中风发生的3个月内进行手术时，术后缺血性中风的风险极高。然而，随着时间的推移，这种显著升高的风险逐渐减弱，并在9个月时趋于平稳，但即使在12个月后，风险也未恢复到基线水平（OR为8.2）【2】。

2.最近对一个涵盖约600万名接受择期非心脏和非神经外科手术的美国医保数据库（Medicare）患者的分析发现，对于在中风后30天内或61至90天内进行手术的患者，二次中风的总体发生率远低于无中风史的患者（OR分别为8.0 [95% CI, 6.37-10.10]和OR为5.0 [95% CI, 4.0-6.29]）【1】。重要的是，在61至90天与6至12个月之间，风险仅有微小的下降（OR为4.76 [95% CI, 4.26-5.26]）【1】。基于这一最新证据，推迟非心脏手术至中风发生后的6个月以上并不能显著进一步降低中风复发的风险【1】。

6.7指南推荐表格文字

2a B-NR对于有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者，建议将选择性非心脏手术推迟至最近一次脑血管事件后≥3个月，以减少复发性中风、MACE或两者的发生率。1,2

6.8. 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

概述

OSA 的病理生理机制复杂，涉及多种因素，并与多种心血管并发症相关，包括高血压、心房颤动（AF）、心力衰竭（HF）、冠状动脉疾病（CAD）、中风、肺动脉高压（PH）、代谢综合征、糖尿病以及心血管死亡率【4,5】。大约34%的40至60岁男性和17%的同年龄段女性符合 OSA 的诊断标准【4】。在最近一项对184,968名有 OSA 和 2,848,846名无 OSA 患者进行的 22 项研究的荟萃分析中【6】，术前 OSA 诊断与术后心脑血管并发症复合发生率增加相关。与无 OSA 的患者相比，OSA 患者术后发生肺部并发症的风险增加了2.5倍。OSA 诊断还与围术期心肌梗死（MI）和 AF 的发生率增加相关，但与 HF 的发生率无关。在另一项包括 46 项研究的荟萃分析中，OSA 与术后肺部并发症和心脏并发症的风险随 OSA 严重程度的增加而升高【7】。具体来说，OSA 与 MI、AF 及 HF 的发生率增加相关，但与中风的发生率无关【7】。对于术前需要使用非侵入性正压通气（NIPPV）治疗的 OSA 患者，应尽早在术后恢复使用正压通气【8-10】。对于接受非心脏手术（NCS）的 OSA 患者，选择区域麻醉是合理的，以减少全身性阿片类药物和镇静剂的使用，并降低肺部并发症的风险【2,10】。

针对具体意见的支持性文本

1.一项前瞻性多中心研究分析了 1218 名无 OSA 既往病史的拟行重大非心脏手术患者的术前睡眠检查结果【3】。在这些患者中，67.6% 被诊断为新发现的 OSA，30.5% 患者至少存在中度 OSA，11.2% 患者为重度 OSA。对于重度 OSA 患者，在手术后30天内发生心肌损伤、心源性死亡、心力衰竭、血栓栓塞、AF 及中风的复合事件的风险增加【3】。另一项前瞻性研究分析了 2877 名在术前评估时完成 OSA 风险筛查问卷的成年人【11】。结果发现，23.7% 的患者被认定为 OSA 高风险，但其中很少有患者在筛查前被诊断为 OSA。207 名患者选择进行了家庭睡眠研究，其中 170 名患者（82.1%）被诊断为 OSA（轻度 OSA 患者 n=97；中度 OSA 患者 n=40；重度 OSA 患者 n=33）【11】。另一项前瞻性研究纳入了 245 名拟行非心脏手术且具有 ≥2 项 OSA 危险因素的成年人。这些患者均进行了 STOP-Bang 问卷筛查，并且其中 182 名患者接受了术前三级多导睡眠监测（III 级 PSG）【1,12】。70 名患者（38%）被诊断为 OSA，其中 11 名患者（6%）为中至重度 OSA。尽管目前尚缺乏支持常规术前 OSA 筛查的前瞻性证据，但由于外科患者中 OSA 的高发病率及 OSA 治疗的潜在益处，为术前进行 OSA 筛查提供了合理依据【1】。

6.8指南推荐表格文字

2a B-NR对于计划接受非心脏手术的患者，使用经过验证的问卷进行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查是合理的，以评估围手术期并发症的风险。【1-3】

7.1. 他汀类药物

概述

长期使用降脂治疗在动脉粥样硬化性心血管事件的一级和二级预防中具有明确的疗效。羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）能够降低致动脉粥样硬化的低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平，具有多效性的抗炎作用，并可能在围手术期及以后为患者带来潜在益处。多项小规模随机对照试验（RCT）、观察性队列研究和荟萃分析表明，围手术期使用他汀类药物是安全的，并可能降低心血管事件的发生率，特别是接受大型血管手术的患者。然而，在接受非血管手术的患者中，他汀类药物常规术前使用的益处尚不明确。尽管观察性数据和荟萃分析提供了有力证据，但与此相反的一项小规模、但科学设计严谨的RCT（LOAD 试验）表明，他汀类药物的使用未能带来短期围手术期主要心血管不良事件（MACE）的显著改善【2,3,6-10】。LOAD 试验是目前最大规模的RCT，纳入了648名未使用他汀类药物的患者，将其随机分为阿托伐他汀80 mg负荷量组（术前18小时内服用）并在术后7天内每天40 mg维持治疗组与安慰剂组进行比较，结果显示在30天内两组在全因死亡、非致命性心肌梗死（MI）和中风的复合终点方面无显著差异【10】。该研究未评估他汀类药物的长期疗效。未来需要更大规模的RCT来阐明围手术期启动他汀治疗对低风险患者或手术的影响，以及确定理想的使用时机和剂量方案（例如重新负荷量），在此之前不建议常规启动他汀治疗。需要注意的是，不应因为测量 LDL-胆固醇水平而延误手术，但围手术期是启动他汀治疗以改善长期预后的一个良好时机。

针对具体意见的支持性文本

1.对于接受他汀治疗并计划进行非心脏手术（NCS）的患者，多项大规模研究报道，围手术期继续使用降脂治疗是安全的，并可能降低心血管并发症的发生率【1】。在一项美国大型队列研究中（n=780,591），9.9%接受围手术期降脂治疗的患者总体手术死亡率较低，并且在倾向性匹配后与未接受降脂治疗的患者相比，手术死亡率更低【1】。尽管这些数据支持继续使用家用剂量的他汀，但围手术期重新负荷量或强化治疗的益处尚不明确。在一项研究中，随机分配了500名连续接受他汀治疗并因急诊或紧急非心脏手术入院的患者至阿托伐他汀重新负荷量组或继续家用剂量组。结果显示，重新负荷量治疗在30天内围手术期MACE发生率上带来了5.6%的绝对风险降低，并且减少了AF的发生率和住院时间【11】。需要进一步RCT研究来确定在围手术期的非心脏手术中他汀强化治疗或重新负荷量的益处。

2.在一项单中心RCT中，100名计划接受血管手术的患者被随机分配至每天服用20 mg 阿托伐他汀持续45天组或安慰剂组。血管手术平均在他汀治疗启动后30天进行，对于LDL-胆固醇≥100 mg/dL 的患者，长期持续他汀治疗。主要终点为6个月内因心脏原因死亡、非致命性MI、中风及不稳定性心绞痛的复合发生率。结果显示阿托伐他汀组4名患者（8.0%）发生主要终点事件，而安慰剂组为13名（26%）（P=0.031）【4】。此外，在2018年进行的一项系统回顾和荟萃分析中，他汀治疗似乎能够降低围手术期MACE的发生率并提高血管手术后的生存率【5】。长期使用他汀治疗对高危患者至关重要，以减少动脉粥样硬化性心血管事件的发生【12】。然而，考虑到LOAD 试验的无益结果，短期使用他汀以降低围手术期风险的作用仍需进一步研究。因此，若无法及时获取 LDL-胆固醇水平，不应延迟非心脏手术【10】。

7.1指南推荐表格文字

7.2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）

概述

ACEi 和 ARB 因其抗高血压及心脏保护作用被广泛应用，因此围手术期RAASi的安全性和疗效备受关注。RCT研究比较了围手术期继续使用与中断RAASi治疗的效果，这些研究纳入了多种低至中等风险的接受非心脏手术的患者。研究发现，在RAASi治疗持续使用的患者中，更容易发生术中低血压（平均动脉压<60 mm Hg），但与中断治疗相比，持续使用RAASi并未导致更差的临床结局（例如，术后心肌损伤[MINS]）【6】。需要注意的是，这些研究中往往排除了高血压（SBP>160 mm Hg）或低血压（SBP<105 mm Hg）患者，以及心力衰竭（HFrEF）患者。当前尚无关于围手术期使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（例如，沙库巴曲/缬沙坦）作用（益处或风险）的数据。由于RAASi在预防MI、中风、心力衰竭及肾功能衰退中具有重要作用，因此在推荐所有患者在术前中断RAASi治疗之前，仍需开展更大规模的RCT研究；因此，在ACEi或ARB的围手术期管理中应采用个体化方案。

针对具体意见的支持性文本

1.术中低血压，尤其是长期低血压，可能会增加术后心肌损伤和死亡率【8】。然而，尽管研究表明在术前停用RAASi可以减少术中低血压的发生，但RCT尚未证明这一策略能够改善临床结局【1,2,9】。PREOP-ACEI（围手术期血管紧张素转换酶抑制剂的前瞻性随机评估）研究中，纳入了在术前至少6周内稳定使用ACEi的患者，计划进行非心脏、非血管的大型手术。研究结果显示，与继续使用ACEi的患者相比，停用术前最后一剂ACEi的患者发生术中低血压（SBP <80 mm Hg）的次数更少。然而，两组在主要不良心血管事件（MACE）、麻醉后恢复室（PACU）恢复时间及住院时间上均无显著差异【1】。这些结果在包含6022名患者的荟萃分析中得到了证实。在这些研究中，患者被随机分配为术前停用或继续使用ACEi/ARB组。虽然继续使用RAASi的患者发生术中低血压的风险更高，但在MACE方面两组并无显著差异【2】。正在进行的STOPorNOT研究（围手术期RAASi持续使用对主要手术预后的影响）将进一步解答关于术前继续或中断RAASi使用对临床结果的影响【10,11】。最近发表的POISE-3研究纳入了近7500名患有血管疾病或有相关危险因素的患者，并被随机分配到低血压-回避策略组或高血压-回避策略组【12】。在该研究中，根据血压管理策略决定是否继续或停用抗高血压药物。值得注意的是，两组中有72%的患者在随机分组时正在使用ACEi/ARB，继续使用家庭降压方案的患者并未发生更多的严重不良事件【12】。

2.RAASi在射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）中的作用已被临床指南推荐【7】。RAASi可显著降低死亡率，尤其是在LVEF <40%的患者中，还可剂量依赖性地减少因心力衰竭住院的发生率【7】。HF治疗方案的复杂性及其护理目标使得在术前停用RAASi的决策需要谨慎考虑，并在可能的情况下将中断时间最小化。我们对现有数据的回顾表明，现有围手术期RAASi中断的RCT大多排除了中度至重度HF患者，或仅纳入了少量此类患者【1】。此外，2018年的一项荟萃分析中，仅有1项研究报告了RAASi中断对心力衰竭结局的影响【2】。因此，在有HF患者中进行围手术期RAASi管理时，建议采用个体化方案，并在可能的情况下尽量避免中断。

7.2指南推荐表格文字

7.3. 钙通道阻滞剂

概述

钙通道阻滞剂（CCBs）是一类作用机制多样的药物，可分为非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）和二氢吡啶类（如氨氯地平、非洛地平、缓释型硝苯地平）。二氢吡啶类CCBs主要用于管理高血压，而非二氢吡啶类CCBs则主要用于控制心律失常，并且在慢性稳定性心绞痛患者的症状缓解中发挥了重要作用。围手术期CCBs的应用已在小规模RCT中进行过研究。2003年，一项包含11项RCT（共1007名患者）的荟萃分析评估了围手术期使用CCBs与安慰剂相比对围手术期主要不良心血管事件（MACE）的影响【1】。大多数试验使用了围手术期静脉注射地尔硫卓或维拉帕米。结果显示，虽然CCBs的使用未能显著降低围手术期死亡率或心肌梗死（MI）的发生率，但其与MI和死亡的复合指标及术后室上性心动过速的降低相关。在个别研究中观察到了严重低血压和心动过缓，但是在整体汇总分析中未显现出显著差异，这可能是由于各研究中所使用的药物和剂量方案不一致。近期的一项荟萃分析评估了CCBs（主要是二氢吡啶类）与其他降压药在术后治疗高血压中的效果【2】。在纳入的14项研究中，未发现术后血流动力学的显著差异【2】。虽然这些数据不支持围手术期启动使用CCBs，但继续使用CCBs可能是合理的，同时应意识到其可能导致的术中低血压（对于二氢吡啶类CCBs）和/或心动过缓（对于非二氢吡啶类CCBs）【3】。

针对具体意见的支持性文本

1.在2003年的一项荟萃分析中，11项RCT共纳入了1007名患者，旨在评估围手术期使用CCBs与安慰剂相比对围手术期MACE的影响【1】。大多数研究使用了围手术期静脉注射地尔硫卓或静脉注射维拉帕米。结果显示，CCBs的使用与围手术期死亡率和MI的发生率无显著相关性。然而，CCBs的使用与MI和死亡的复合指标以及术后室上性心动过速的降低相关。虽然个别研究观察到严重低血压和心动过缓，但整体荟萃分析未显示出显著差异，这可能与各研究中药物及剂量方案的差异有关。基于这些结果，虽然不推荐在围手术期启动使用CCBs，但继续使用可能是合理的，尤其在没有其他禁忌的情况下【1】。

2.近期的一项荟萃分析纳入了14项研究，评估CCBs（主要是二氢吡啶类）与其他降压药在围手术期治疗高血压中的效果【2】。结果显示，在术后使用CCBs与其他降压药物治疗高血压的患者中，术后血流动力学参数无显著差异。这表明围手术期CCBs的使用对于血压管理的效果与其他降压药相似，但未提供额外的保护效应【2】。

3.虽然这些研究结果不支持在围手术期启动使用CCBs，但在术前已经接受CCBs治疗的患者中，围手术期继续使用CCBs可能是合理的【3】。继续使用二氢吡啶类CCBs的患者可能存在术中低血压风险，而继续使用非二氢吡啶类CCBs的患者可能存在心动过缓风险【3】。因此，在围手术期使用CCBs时，应对这些潜在风险进行监测，并在需要时进行适当调整。

7.4. α-2受体激动剂

概述

一项大型、设计严谨的RCT表明，围手术期启动使用可乐定（clonidine）对预防围手术期主要不良心血管事件（MACE）没有显著益处。同时，该试验还引发了关于该用药方案安全性的担忧。因此，不建议在围手术期新启动使用可乐定，但对长期使用该药的患者，围手术期（是否应）继续使用（可乐定和其他α-2受体激动剂）尚未在RCT中得到充分研究。可乐定和其他α-2受体激动剂的长期使用仅适用于那些患有顽固性高血压或有特殊需求（如慢性肾病、冲动控制障碍等）的人群【2】。对于围手术期的短期中断，目前尚无明确研究结果，但突然停药可能导致去甲肾上腺素激增，进而引起反跳性高血压【2】。

针对具体意见的支持性文本

1.POISE-2（PeriOperative ISchemic Evaluation-2）试验是一项包含10,010名患者的双盲RCT，研究了围手术期使用低剂量可乐定对30天内死亡或非致命性心肌梗死（MI）风险的影响。参与者为45岁及以上，且具有心血管并发症高风险（既往动脉粥样硬化性心血管疾病事件或≥3项传统心血管危险因素）的患者【1】。若基线收缩压（SBP）≥105 mm Hg且心率≥55 bpm，患者接受0.2 mg可乐定口服，并连续72小时，每日贴上0.2mg可乐定透皮贴获安慰剂【1】。研究结果显示，30天内死亡或非致命性MI的主要复合终点及次要关键终点在两组间无显著差异。然而，接受可乐定治疗的患者更容易发生非致命性心脏骤停及临床上严重的心动过缓或低血压【1】。POISE-2试验结果以及另外23项围手术期α-2受体激动剂相关RCT被纳入2018年一项荟萃分析中【3】。该荟萃分析显示，在全因死亡率、心脏死亡率和心肌梗死的发生率上，α-2受体激动剂组与对照组之间无显著差异【3】。但中至高质量的证据表明，使用α-2受体激动剂可显著增加低血压和心动过缓的风险【3】。此外，除了可乐定外，该研究还纳入了地美泊定（dexmedetomidine）和米伐赛罗（mivazerol），这两种药物在美国尚未获批使用【3】。

总结

1.根据现有证据，不推荐围手术期新启动使用可乐定等α-2受体激动剂来预防围手术期MACE。POISE-2试验及其他RCT显示，新启动使用可能增加低血压和心动过缓的发生风险。

2.对于长期使用α-2受体激动剂的患者，围手术期继续用药是否安全尚无明确结论，但突然停药可能导致去甲肾上腺素激增，从而引发反跳性高血压。因此，对于此类患者，在围手术期应采取谨慎的管理策略，尽量避免突然停药。

3.虽然POISE-2研究中未观察到显著的心血管事件风险降低，但继续使用该类药物可能有助于维持血压稳定，特别是在长期接受治疗的患者中。在手术前应仔细评估患者的心血管风险，并在术前、术中和术后进行密切的血流动力学监测。

7.5 冠心病患者的抗血小板治疗和非心脏手术的时机

概要

在非心脏手术（NCS）围手术期的抗血小板治疗管理非常复杂，特别是对于既往有冠心病（CAD）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史的患者，因为抗血小板治疗中断的时机必须在血栓并发症的风险和手术风险之间找到平衡（见表12和图5）。PCI术后4至6周内的围手术期支架血栓形成风险最高，随后风险逐渐下降，但在6个月内仍然存在。对于大多数冠心病患者，建议使用双联抗血小板治疗（DAPT）6个月，然后改为单一抗血小板治疗（可以是阿司匹林或P2Y12受体抑制剂）【37-39】。部分患者可能符合更短的DAPT疗程（28-31天或90天）【40-42】，但对于计划进行NCS的患者，尚需进一步研究其安全性。对于因心肌梗死（MI）进行PCI的患者，其围手术期主要不良心血管事件（MACE）风险几乎是因慢性冠状动脉疾病（CCD）进行PCI患者的3倍【16,17】。理想情况下，应在急性冠脉综合征（ACS）后PCI术后至少1年后再考虑NCS。然而，如果非心脏手术在PCI后6个月进行，并且为CCD的支架置入，且如果手术收益大于MACE风险，NCS可以考虑进行【12,15】。对于需要紧急NCS且需中断DAPT的患者，可以考虑进行球囊成形术（不放置支架），且至少延迟14天再进行NCS，因为在PCI早期（特别是14天内）围手术期MACE风险非常高【15,43】。

针对具体意见的支持性文本

1. 在CAD患者中决定是否进行NCS时，应包括患者、外科医生、麻醉医生及管理患者抗血小板治疗和缺血风险的心脏病专家的共同参与【5-7,44】。对于CAD患者，抗血小板治疗通常用于预防缺血性心脏事件。抗血小板治疗的暂时中断在某些情况下是安全的，但需根据NCS的时机和任何先前PCI的时间节点以及手术的独立指征来评估。抗血小板治疗中断的风险应个体化，以平衡MACE风险和最佳手术时机【7】。在围手术期中止阿司匹林、P2Y12受体抑制剂或两者的决策应由多学科团队成员共同参与，并应包括患者及其家属【44】。基于阿司匹林不会降低心血管风险的证据，阿司匹林用于一级预防的使用已经减少，当阿司匹林用于一次心血管预防时，围手术期中断阿司匹林可能不需要多学科团队的共识。【45】。但对于使用阿司匹林或其他抗血小板药物进行二级预防或非心血管适应症的患者，可以考虑多学科参与。

2. 单纯行球囊扩张而未植入支架的患者，在14天的DAPT治疗后，可以进行择期NCS；但这类患者的管理缺乏高质量的数据支持。

3. 对于既往有药物洗脱支架（DES）植入的患者，在需要中断抗血小板治疗进行NCS时，应慎重考虑手术时机。多项研究表明，PCI后围手术期MACE风险呈现逐渐下降的趋势【12】。然而，一项回顾性分析（涉及超过20,000名患者），指出既往PCI仍是围手术期MACE的风险因素【14,15】。一项小规模的回顾性队列研究表明，DES-PCI术后6个月内仍可能发生围手术期心脏事件【13】。特别是对于那些因急性心肌梗死（MI）进行的PCI，NCS围手术期风险尤其高。对于因ACS而进行DES-PCI的患者，应推迟至PCI后12个月再进行择期NCS【17】。对于行复杂DES-PCI的患者（如分叉病变支架、长支架、或多血管PCI），或无法获得先前DES-PCI详细信息时，可能需要延迟至PCI后12个月再进行NCS【17】。

4. 在一项针对美国退伍军人事务医院的匹配队列研究中，PCI后前6个月围手术期MACE事件发生率最高，之后风险稳定在1%【16】。一项回顾性分析（涵盖221,379例NCS住院患者）发现，PCI术后6个月内的NCS，围手术期MI发生率为4.7%，出血发生率为32%，死亡率为4.4%【5】。一项大型队列研究发现，支架类型（BMS与DES）在术后6个月时与围手术期MACE的发生率无显著差异【12】。但另一项注册研究显示，旧一代DES在任何时间点的MACE风险均高于BMS【21】。加拿大的一项研究（约8,000例患者）显示，DES-PCI后超过6个月进行的择期NCS，其MACE发生率为1.2%，与无PCI史的中等风险外科手术患者相当【6】。这些分析的差异性突显了支架类型、PCI时间和PCI适应症在围手术期风险评估中的重要性。

5.对于既往PCI且有时间敏感性NCS指征（如恶性肿瘤切除）的患者，应权衡延迟手术的潜在风险与围手术期MACE风险。研究显示，在PCI后前3个月内进行手术的患者，围手术期MACE风险最高【17】。

一项研究发现，球囊扩张成形术后30天内进行NCS的MACE发生率为10.5%，而超过3个月后进行NCS的MACE发生率显著下降至2.8%【8】。另一项研究显示，DES-PCI术后3个月后进行NCS的围手术期MACE发生率也显著降低【46】。在一项前瞻性研究中，PCI后早期（小于3个月）进行NCS与出血并发症密切相关【24】。另一项汇总分析表明，在PCI后超过3个月中断DAPT的非手术患者中，未见支架血栓形成风险显著增加【47】。总体来看，这些数据显示，在某些患者中，如果手术收益超过MACE风险，则在PCI后3个月可以考虑进行NCS。

6 PCI术后30天内不应进行择期NCS。早期病例系列报告显示，在PCI术后30天内进行NCS，出血和MACE的发生率很高【48】。后续更大规模的研究进一步证实了这一时间段内围手术期MACE风险的增加【5,8,9,23,49】。在PCI术后30天内进行NCS，可能会导致灾难性后果，包括MI、支架血栓、出血和死亡【8,48,49】。手术创伤会引发儿茶酚胺激增、炎症因子释放、凝血瀑布级联反应的激活、血小板活化增强和纤溶活性下降，这些都共同形成了促血栓环境。因此，PCI后应尽量延迟手术【22】。一项前瞻性研究发现，在PCI后35天内进行NCS的患者，其并发症风险是超过90天后进行手术患者的两倍【26】。另一项研究显示，PCI术后小于1个月进行手术的患者，其MI发生率为7.2%（对比大于1个月的0.5%）、心源性死亡率为5%（对比大于1个月的0.4%）、总体死亡率为9%（对比大于1个月的2.1%）【23】。在PCI术后30天内，对于支架置入的患者（尤其是BMS患者），在接受14天以上的DAPT治疗后可以考虑进行择期NCS，但在现代临床实践中很少使用BMS【8,9】。

7. 在既往接受PCI且置入冠状动脉支架的患者中进行NCS时，阿司匹林的使用与较低的死亡率和非致命性MI发生率（绝对风险降低5.5%）相关，且无明显增加的大出血或危及生命的出血风险【29】。尽管双抗治疗（DAPT）相比单用阿司匹林时出血风险较高【25,48,50-53】，但一项包括超过30,000名患者的46项研究的荟萃分析发现，无论是单一抗血小板治疗还是双抗治疗，相比安慰剂或中断抗血小板治疗，并未显著增加血栓性风险【54】。一项系统评价发现，支持在NCS前中断或继续DAPT的高质量数据有限【35】。对于需要中断DAPT进行手术的患者，建议尽可能继续单用阿司匹林。

8. 支架血栓形成的风险在BMS植入术后4至6周内和DES植入术后3个月内最高【6,9-12,25,48,52,55-58】。在一项涵盖2005年至2012年的丹麦国家注册研究中，PCI-DES术后1个月内进行NCS与心源性死亡风险增加13倍和全因死亡风险增加4倍相关【23】。当在PCI-BMS术后30天内或PCI-DES术后3个月内需要进行时间紧迫的NCS时，如果手术出血风险可控，建议继续DAPT治疗。

9. 在既往接受PCI且计划在NCS前中断口服单一抗凝药物治疗的患者中，可以考虑启用阿司匹林单药治疗以降低支架血栓形成和缺血性并发症的风险。在NCS后，如手术出血风险可控，可以停用阿司匹林并重新开始口服单一抗凝药物治疗。

10. 在PCI术后1至6个月且仍需继续DAPT治疗的患者中，对于不可推迟的手术，静脉抗血小板治疗的过渡方案研究不足【4】。BRIDGE试验（针对接受冠状动脉搭桥术患者停止口服P2Y12抑制剂并过渡使用坎格瑞洛的研究）表明，坎格瑞洛较安慰剂能显著增强血小板抑制作用而不显著增加大出血风险【59】。MONET BRIDGE试验目前正在进行中，研究坎格瑞洛作为PCI术后12个月内进行NCS患者的抗血小板过渡策略【60】。目前尚无使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂作为过渡策略的成熟数据【61,62】。

11. 在既往PCI患者中进行NCS时，观察性研究发现，继续使用阿司匹林与1.5倍的非严重性出血事件风险增加相关【34】。阿司匹林的停用与约10%的围手术期急性冠脉综合征有关【34】。一项小型RCT研究（220例NCS患者）发现，围手术期使用阿司匹林可将术后MACE的绝对风险降低7.2%【63】。在一项包括超过30,000例接受或未接受PCI患者的NCS荟萃分析中，抗血小板治疗仅导致了很小的出血风险，且没有增加血栓性并发症的风险【54】。在POISE-2试验的预先分层分析（n=4382）中，阿司匹林的继续使用未能降低死亡率或非致命性MI（7.7%对7.8%；HR, 1.00 [95% CI, 0.81-1.23]）【27】。虽然常规继续使用阿司匹林进行围手术期管理并不推荐，但对于个别患者，可以考虑其个体化的血栓和出血风险后酌情继续使用【35】。

12. 在POISE-2试验中，随机分配10,010例计划进行NCS且有心血管并发症风险的患者至围手术期阿司匹林或安慰剂组【27】。术前和术后30天内使用阿司匹林未能降低死亡率或非致命性MI（7.0%对7.1%；HR, 0.99 [95% CI, 0.86-1.15]; P=0.92），但与23%的大出血风险增加有关。结果在试验入组前是否使用阿司匹林的分组中一致【27】。在POISE-2中接受血管手术的患者中，术前停用长期阿司匹林治疗未导致心血管事件的增加【64】。

在POISE-3试验中，NCS患者使用氨甲环酸的出血复合终点发生率显著低于安慰剂组【65】。氨甲环酸的临床净效益具有患者特异性：对于出血风险增加的患者有益，但对于心血管事件风险增加的患者可能有害【66】。

7.6. 口服抗凝药物（OAC）

概述

推荐依据的支持性文本

1.对于出血风险较低的手术，在不停用OAC治疗的情况下进行这类手术通常是安全的（参见表13和表14）【1-3,15-17】。对于出血风险较高的NCS，则建议进行基于时间的OAC中断（即“时间逆转”）【5,18-20】。在PAUSE（Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation）研究中，3,007例接受DOAC治疗的房颤患者接受了DOAC中断方案，结果显示主要出血和血栓栓塞事件的发生率较低（参见表13）【7】。EMIT-AF/VTE（Edoxaban Management in Diagnostic and Therapeutic Procedures）研究的前瞻性观察结果与此相似【6】。

对于存在近期血栓史且残余血栓风险较高的患者，推迟择期NCS可能有助于更安全地中断OAC治疗。尽管基于时间的OAC中断是首选策略，但对于中至高出血风险的紧急或急症手术患者，这可能难以实现【21】。通过测量凝血参数、药物浓度或二者的结合，可能识别持续的药物效应。在凝血参数正常或未检测到药物浓度的情况下，通常无需使用OAC逆转剂【22-24】。否则，可以通过使用凝血酶原复合物浓缩物、andexanet alfa（适用于Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班）或依达赛珠单抗（适用于达比加群）来快速逆转OAC效应（参见表15）【25-28】。

对于高出血风险的手术（如椎管内麻醉），建议完全中断OAC治疗【29】。当需要将药效降至最小时，建议停药时间为至少5个药物半衰期（参见表13），即停用Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）至少3天，停用达比加群至少4天（如果肌酐清除率 < 50 mL/min，则建议停药5-6天）【30】。 

2.对于接受VKA治疗且血栓风险高的患者（参见表13），传统上采用桥接治疗的方式（即使用皮下抗凝剂过渡治疗），然而，目前并无数据支持桥接策略在血栓栓塞预防（即血栓事件防治）或安全性（即出血控制）上的有效性【8】。在一项包含静脉血栓栓塞症患者的荟萃分析中发现，无论围术期管理策略或基础血栓风险如何，复发性血栓栓塞事件的发生率均较低，且桥接治疗增加了出血风险【8】。一项针对机械瓣膜患者（35.8%的患者为机械二尖瓣）进行的系统评价和荟萃分析（共15项研究、2453例桥接治疗）发现，桥接治疗增加了总体出血发生率，大出血发生率的差异接近显著，同时未能显著降低血栓栓塞风险，然而，这两项荟萃分析均指出大多数结果是基于总体质量较差的队列而得出【10】。

在PERIOP-2（高危动脉血栓栓塞患者术后低分子肝素桥接治疗）研究中，入组了1471例接受VKA治疗且需进行NCS的患者（79%为房颤，14%为机械心脏瓣膜，7%同时具有二者）【9】。所有患者均在术前5天停用华法林，并术前3天起使用低分子肝素治疗，随后术后随机分配至安慰剂组或低分子肝素组（基于手术出血风险选择预防剂量或全剂量）。研究发现，在所有患者群体中，血栓栓塞事件发生率相似，但术后桥接组的出血风险增加。尽管还需更多RCT进一步研究，但现有数据支持在非常高血栓风险（如机械二尖瓣）的接受VKA治疗的患者中谨慎使用桥接治疗，并应仔细评估出血风险（如HAS-BLED评分【31】、既往个人出血史及围术期出血风险）以制定个性化策略。

3.BRIDGE试验入组了1844例接受VKA治疗的房颤患者，并随机分配至术前3天开始桥接低分子肝素治疗组或安慰剂组，并术后继续治疗5天。所有患者均从术前第5天至术后第1天停用华法林。研究发现桥接抗凝治疗在血栓栓塞预防方面不劣于安慰剂，但桥接治疗显著增加了主要出血风险【11】。随后分析表明，桥接治疗、肾病史及高出血风险手术是主要出血的独立预测因素【32】。DOAC的药代动力学特性允许其抗凝效应快速起效和终止，因此停药时间较短。简单的DOAC中断策略无需桥接治疗，能够最大限度地缩短DOAC停用时间，并在房颤患者中实现低出血和低血栓栓塞风险【7】。DOAC的3期房颤研究数据支持这一发现。在这些研究中，约11%的DOAC治疗患者在术中接受了普通肝素或低分子肝素桥接治疗，结果显示桥接治疗增加了出血风险而未降低血栓栓塞风险【18-20】。基于这些研究，大多数房颤患者不需要桥接抗凝治疗。

4.在中断VKA治疗后重新启动时，可能需要几天时间才能达到全效抗凝作用。因此，在低或中等出血风险手术后，一旦止血实现，可以在术后12至24小时内尽早恢复VKA治疗。建议恢复至之前的治疗剂量，同时需要注意术后期间可能需要增加监测频率，因为此时可能存在伴随药物（如抗生素、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚）的使用、营养状态的变化及药物清除率的变化。启动DOAC后，大多数患者在约2至3小时内达到峰值浓度并达到治疗性抗凝效果。因此，当临床需要充分抗凝时，应恢复DOAC，如果止血效果确切，DOAC可最早在术后6小时恢复治疗【7,33】。在PAUSE试验中，DOAC在高出血风险手术后的48至72小时内恢复使用，整体出血和血栓事件发生率均较低【7,33】。

概述

早期关于围术期使用β受体阻滞剂预防心肌缺血和减少主要心脏事件的乐观前景，由于大规模随机对照试验（RCT）结果的出现而有所消退。这些试验表明，围术期β受体阻滞剂在减少心肌缺血事件和房性心律失常方面的中等益处被其不良影响（如卒中）所抵消，并与全因死亡率增加相关。因此，不建议围术期使用β受体阻滞剂来降低围术期风险【3,5】。目前尚无足够大规模或高效能的RCT来确定围术期β受体阻滞剂的最佳启动时间、术前或术后的剂量调整策略、是否有特定患者亚组（如基于RCRI评分的患者）能够从中获益，或手术本身是否构成单独使用β受体阻滞剂的指征（不包括其他合理指征，如心衰或冠心病史）。在缺乏这些证据的情况下，最佳策略是将β受体阻滞剂的使用限制在具有明确长期或急性指征的患者中，至少在术前1周开始β受体阻滞剂治疗，并根据患者的围术期血流动力学情况合理管理长期使用的β受体阻滞剂，并确保在出院时继续使用。

概述

推荐依据的支持性文本

1.如果在非心脏手术（NCS）前3个月内未进行糖化血红蛋白（HbA1c）检测，则建议在手术前检测HbA1c【5,15,19】。多项研究评估了HbA1c与手术结局之间的关系，但目前尚不明确HbA1c升高是否直接与术后不良结局相关，还是仅仅反映了围术期血糖控制不佳【1-4】。目前没有证据表明推迟手术以达到更好的血糖控制能够改善心血管结局。尽管尚未确立明确的HbA1c风险阈值，但如果HbA1c水平超过8%，推迟择期手术可能是合理的【1】。对于紧急或限期手术，不应为了达到理想HbA1c水平而推迟，而应集中精力优化围术期的血糖控制。一项对非心脏、非血管手术患者术前血糖水平的回顾性研究发现，术前血糖浓度≥200mg/dL的患者其全因死亡率增加了2倍以上，心血管死亡率增加了4倍以上，与血糖水平正常的患者相比差异显著【20】。该研究还表明，术前接受糖尿病治疗的患者的全因死亡率和心血管死亡率均低于未接受治疗的患者【20,21】。

2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是一类通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、从而促进糖尿作用（尿糖升高）来实现血糖控制的非胰岛素类降糖药物【5】。在手术前3至4天应停用SGLT2i。SGLT2i的一种罕见并发症是“正常血糖性酮症酸中毒（euglycemic diabetic ketoacidosis）”，这是一种严重的术后并发症，其特征是血糖水平正常（<250mg/dL）时出现代谢性酸中毒（pH<7.3）、血清碳酸氢盐总量降低（<18mEq/L）以及血清和尿酮体升高【5-7,22】。目前关于术后何时重新启动SGLT2i尚无明确指南。理想情况下，应在患者病情稳定且恢复正常饮食后再开始使用。

3.既往围术期停用二甲双胍的建议主要是基于担心其在应激状态下可能引发乳酸性酸中毒的风险，然而，最新数据表明，二甲双胍与乳酸性酸中毒之间并无明确相关性【9】。一项基于10600多例2型糖尿病患者的队列研究发现，其中163例患者因乳酸性酸中毒住院治疗，与性别和年龄匹配的对照组相比，当前使用二甲双胍并未增加乳酸性酸中毒的风险【9】。

有几项研究表明，在非手术患者中使用二甲双胍可降低心血管风险【8,10-12】。“英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）”显示，除了降低血糖外，二甲双胍还可降低肥胖2型糖尿病患者的心血管疾病死亡率。预先设定的亚组分析显示，使用二甲双胍可分别降低32%的糖尿病相关终点事件、42%的糖尿病相关死亡以及36%的全因死亡率【23】。一项10年的随访研究进一步支持这些结果，显示在二甲双胍组中任何糖尿病相关终点（21%）、心肌梗死（33%）和全因死亡率（27%）的风险显著降低【24】。

概述

麻醉通常分为4种主要类型：局部麻醉、区域麻醉（例如椎管内阻滞和外周神经阻滞）、麻醉监护（无麻醉或局部麻醉）和全身麻醉（挥发性或静脉麻醉）。通常会使用麻醉类药物的组合。椎管内麻醉可作为单一麻醉技术使用或与镇静联合，或作为全身麻醉的补充。对非心脏的风险因素（包括手术类型和持续时间、合并症、患者偏好及凝血状态）进行评估对于决定每种麻醉技术的风险与获益比至关重要。

推荐依据的支持性文本

1.在过去几十年里，一些研究指出挥发性麻醉剂可能比静脉麻醉（最常用的是丙泊酚）在接受心脏外科手术的患者中具有心肌保护效应。然而，2009年一项包括>6000例非心脏手术患者的荟萃分析并未发现接受七氟醚或丙泊酚麻醉的患者在心肌梗死发生率方面存在差异【10】。随后的几项研究，包括4项RCT，均未发现吸入麻醉相比于静脉麻醉有任何显著优势【1-13，11】。

•2011年，88例患者被随机分配至七氟醚组或丙泊酚组，结果显示两组在术后心肌肌钙蛋白I的升高或心肌肌钙蛋白I中位峰值方面无差异【11】。

•2012年，385例接受重大非心脏外科手术的具有心血管风险的患者被随机分配至七氟醚组或丙泊酚组，结果显示两组在心肌缺血发生率、术后NT-proBNP水平、主要不良心血管事件（MACE）或术后谵妄发生率方面无显著差异【2】。

•2013年，193例拟行择期腹主动脉外科手术的患者被随机分配至七氟醚组或丙泊酚/瑞芬太尼组。两组在术后心肌肌钙蛋白T水平、术后并发症发生率、非致死性冠脉事件或死亡率方面无显著差异【1】。

•2017年，一项针对120例已确诊冠心病的老年患者的试验中，七氟醚与丙泊酚/瑞芬太尼组在术后8小时或24小时的心肌肌钙蛋白T和BNP水平方面无显著差异【3】。

2.一项在丹麦进行的全国性回顾性队列研究中，接受首次外科开放性腹股沟或腹股沟下动脉重建手术的患者中，与接受全身麻醉的患者相比，接受区域麻醉（包括椎管内麻醉和外周神经阻滞）的患者术后死亡率和心脏并发症（包括心肌梗死、心衰、心律失常）显著降低【4】。然而，另一项针对接受大腿截肢手术患者的回顾性分析显示，在倾向性评分匹配后，区域麻醉和全身麻醉在30天死亡率和次级终点（包括心脏并发症）方面无显著差异【6】。在一项包括1600名接受髋部骨折手术患者的随机试验中，脊髓麻醉与全身麻醉在术后60天的主要终点（包括死亡率、独立行走能力或使用助步器或拐杖行走能力）方面无显著差异【5】。其他终点（包括心肌梗死、非致死性心脏骤停和卒中）在两组间也无显著差异【5】。这些结果与之前在髋部骨折患者中进行的荟萃分析一致，该荟萃分析显示，30天死亡率无显著差异【12】。关于椎管内麻醉在术后疼痛控制方面的证据将在第8.2节“围术期疼痛管理”中讨论。

8.2. 围术期疼痛管理

概述

术后疼痛是一种常见的经历，其引发的生理反应（如心动过速和高血压）可能在既往有心脏病史的患者中引起严重后果。对于冠心病（CAD）患者，由于急性疼痛引起的交感神经作用导致心肌氧需求增加，这种供需失衡可能导致2型心肌梗死（MI），即没有急性动脉粥样硬化性斑块破裂的情况下出现的供需失衡性MI【4】。术后主要采用静脉或区域镇痛的方式来控制疼痛。硬膜外镇痛和基于导管的区域麻醉可在术后数天内持续给予镇痛药物用于缓解急性疼痛。胸段硬膜外镇痛（TEA）通常用于大多数腹部切口，而腰段硬膜外镇痛常用于髋部骨折和下肢骨科损伤。研究表明，TEA对于预防腹部手术后MI具有显著的效果【1】【2】。非心脏手术（NCS）后加速康复方案中，TEA正越来越多地作为多模式疼痛管理策略的一部分，以减少静脉和口服阿片类药物的使用【5】。加巴喷丁或普瑞巴林作为辅助药物使用时，未能成功促进减少阿片类药物使用，并可能引发视觉障碍、头晕、呼吸抑制【6】【7】以及65岁及以上患者术后出现谵妄等不良反应【8】。

针对具体意见的支持性文本

1.对于接受腹部大手术的患者，使用硬膜外镇痛作为术后疼痛管理的方式是合理的选择，可降低围术期心脏事件的发生率。【1】【2】

2.对于等待手术修复的髋部骨折患者，可以考虑使用硬膜外镇痛以减少术前心脏事件的发生率。【3】

推荐依据的详细说明

1.TEA仍然是腹部大手术围术期疼痛管理的主要麻醉技术。2016年一项更新的 Cochrane 系统综述在接受腹主动脉手术的患者中发现，与使用静脉全身性阿片类药物进行镇痛的方式相比，硬膜外镇痛显著降低了MI的发生率【1】。一项针对接受腹部手术（胃切除术、胰十二指肠切除术、远端食管切除术）患者的随机对照试验（RCT）将60例患者随机分配至TEA组和60例患者分配至静脉镇痛组，结果显示TEA组术后心肌损伤发生率（8.33% vs. 36.67%）和房性心动过速发生率（11.66% vs. 36.67%）均显著降低【2】。另一项基于NSQIP（National Surgical Quality Improvement Program）的回顾性数据库分析包含了>8000名患者，结果显示在开腹手术中，使用硬膜外镇痛相比静脉镇痛在预防心肺并发症（OR, 0.58）方面具有优势。然而，缺乏高质量RCT数据比较TEA与静脉镇痛在非心脏手术加速康复方案中的效果，因此难以评估其在主要腹部大手术中预防围术期MI和其他主要不良心脏事件（MACE）方面的效果。

2.在髋部骨折患者中，腰段硬膜外镇痛作为疼痛控制的方式可降低围术期主要心脏不良事件（MACE）的发生率。一项2022年包含4项RCT的系统综述和荟萃分析（共221名患者，研究时间范围：2000-2014年）支持硬膜外镇痛用于预防围术期MACE（包括心脏死亡、MI、不稳定型心绞痛、心衰或新发房颤）【3】。

8.3. 围术期监测技术

8.3.1. 超声心动图

概述

超声心动图可评估双心室和瓣膜功能、心内结构、心包腔及胸主动脉【9-11】。在非心脏手术（NCS）期间，不同的超声心动图模式（如经胸超声心动图 [TTE] 和经食管超声心动图 [TEE]）主要用于解释术中或术后频发的、无法解释的血流动力学不稳定情况，并作为诊断工具使用【1】【2】【11-13】。然而，TEE 正越来越多地作为一种围术期监测工具，应用于具有高危因素的患者或接受高风险非心脏手术的患者【7】【8】【14-17】。此外，TEE 广泛用于心脏外科手术和肺移植中【8】。尽管 TEE 总体上是一种低风险的操作，但仍可能发生并发症，因此在使用前需权衡其利弊【18】【19】。聚焦经胸心脏超声（TTE FoCUS）技术是一种围术期医学中不断发展的领域【3】【4】【12】【13】【20】【21】。FoCUS 包含标准化的心脏视野，用于在血流动力学不稳定的情况下粗略识别病变。如需排除心脏相关病因时，应进行全面的超声心动图检查【20】【21】。选择使用哪种超声心动图模式取决于具体情况、设备和专业技术的可用性，以及检查的适应症（例如，左心耳和胸主动脉的评估更适合使用TEE）。

针对具体意见的支持性文本

1.尽管尝试纠正治疗但仍有无法解释、严重血流动力学不稳定的病人，围术期紧急使用TEE来确定其原因是合适的选择（在有条件的地方）。【1】【2】【11】【16】【22】美国麻醉医师学会、心血管麻醉医师学会和美国超声心动图学会已制定了 TEE 适应性使用的临床实践指南【10】【11】【22】。一项系统综述表明，围术期采用 TTE FoCUS 是一种有用的、非侵入性工具，用于诊断无法解释的低血压原因并指导治疗【3】。证据质量较低，可能反映了在涉及不可预测的血流动力学不稳定情况下设计高质量研究（如RCT）的难度【4】。推荐经过适当培训的执业医师执行 TEE 或 FoCUS 检查【10-13】【22】。

2.关于在非心脏手术中常规使用围术期 TEE以筛查局部心肌功能及其与围术期心血管结果的相关性的有效性，现有的数据有限【5】【6】。此外，尚无足够数据推荐常规使用 TEE 进行监测，因为在预测准确性、成本效益或安全性方面的数据不足。然而，TEE 被常规用于心脏手术和肺移植监测，并且在其他血流动力学不稳定的高风险手术中也越来越常用【7】【8】。

8.3.2. 体温管理

概述

低体温已被认为与多种围术期并发症相关，包括伤口感染、主要不良心脏事件（MACE）、免疫功能障碍、凝血功能障碍、出血量增加、死亡及输血需求增加【1】【6-14】。最新文献表明，轻度的术中低体温（35.5°C）【2】与术后心脏事件无相关性【1】【2】。同样，在非肥胖患者且肾功能正常者中，轻度术中低体温（>35.5°C）与术后心脏事件无关【2】。低体温已被报告为通过增加交感神经系统活性而引发心律失常倾向。低体温还可引起寒战，寒战可能导致氧供需失衡，从而引发围术期心脏损伤【6】【15-17】。

针对具体意见的支持性文本

1.2010年一项多中心试验将1000名蛛网膜下腔出血患者随机分为正常体温（36.7°C±0.5°C）或低体温（33.3°C±0.8°C）组。结果表明，低体温组的围术期心血管事件发生率未增加【3】。在一项前瞻性研究中，对8841名接受骨科手术的患者进行分析发现，体温≥36°C与关节置换术患者的心脏或脑血管事件（或两者）风险显著降低相关，但在普通骨科手术患者中未见显著相关性【4】。2022年，一项多中心优效性试验将5056名患者随机分为加温至核心体温37°C组与常规管理至35.5°C组。两组30天复合主要心血管事件的发生率无显著差异【2】。

8.3.3. 临时机械循环支持

概述

临时机械循环支持（MCS）设备可用于在可能导致血流动力学不稳定的手术过程中维持足够的器官灌注【3】【5】【6】。另一种临时MCS的用途是为诊断评估、治疗及患者参与管理决策提供时间【6】【7】。目前，并无高质量证据支持在有心源性休克风险的患者中常规使用MCS进行非心脏手术（NCS）。近年来，紧急情况下使用MCS的频率有所增加【1-4】，这引起了人们对这种罕见且具有挑战性的围术期临床情境的重新关注【8】【9】。

针对具体意见的支持性文本

1.病例报告描述了在高危心脏病患者进行紧急非心脏手术前，预防性使用临时MCS设备的情况，目的是展示在患者心脏状况无法在术前得到纠正时，使用这些设备进行血流动力学支持的益处【10-15】。一项回顾性研究表明，在需要使用临时MCS进行心脏移植手术的患者中，与不需要临时MCS的患者相比，其死亡率并未增加【16】。紧急使用临时MCS设备（包括主动脉内球囊反搏、体外膜氧合和经皮心室辅助装置）已被描述为药物治疗失败时用于治疗意外发生的心源性休克的抢救性治疗手段【4】【8】【9】【17-19】。这为诊断和治疗或恢复提供了时间，同时也提供了血流动力学支持【6】。几项系列研究报告了接受MCS的患者在非心脏手术中的结果【20-26】。围术期管理需要多学科团队协作，包括抗凝策略、MCS管理、血流动力学监测及感染预防策略的专家指导。相关具体建议可参见美国胸外科协会/国际心肺移植协会关于MCS的临床实践指南【22】【26】。

8.3.4. 肺动脉导管

概述

在非心脏手术中常规使用肺动脉（PA）置管的理论基础来源于临床医生对围术期血流动力学的更深入理解【4】。然而，目前并无大规模随机对照试验（RCT）证明其能改善患者的预后【3】【4】，且PA导管置入是一种侵入性且昂贵的操作。有人认为PA置管仅是一种监测设备，因此，患者的预后应基于对所提供数据的正确解读及所实施的治疗方案【5】。尽管近年来其使用频率有所下降，但PA置管仍然是血流动力学不稳定患者的首选监测方法。在遭受严重创伤且出现严重休克、年龄较大或急性心力衰竭（HF）患者中，PA导管监测与生存率提高相关【1】【2】。

针对具体意见的支持性文本

1.对53,312名重症监护病房患者的回顾性数据分析表明，在严重受伤、休克、年龄较大或急性心力衰竭的患者中，PA导管指导的管理具有显著的益处【1】。另一项前瞻性、多中心的观察性队列研究报道，PA导管的适当使用可降低急性心力衰竭患者（尤其是低血压或使用正性肌力药物治疗的患者）的死亡率【1】。

2.关于常规在非心脏手术中使用PA导管的临床试验数据仍然有限。一项试验将接受高风险手术（定义为ASA风险评分为III或IV）的患者随机分为有或无PA导管使用的医疗管理组【6】。结果显示两组在死亡率或发病率上无显著差异，唯一区别在于PA导管组中肺栓塞的发生率有所增加【6】。2013年，一项包括5项研究（n=2395）的系统综述和荟萃分析得出，使用PA导管指导的术前优化和血流动力学管理在患者围术期预后上与中心静脉压监测相比无显著差异【3】。所包含的手术类型包括血管手术【7】【8】、腹部手术、胸外科手术、骨科手术【6】、腹部重建手术【9】及高风险手术患者【10】。另一项针对接受主动脉重建手术患者的研究报告了类似的结果【11】。

8.4. 围术期贫血管理

概述

即使是轻度的术前贫血也是术后发病率和死亡率（包括呼吸、泌尿、伤口、败血性及血栓栓塞并发症）的独立危险因素【10】【19-22】。慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、心血管疾病（CVD）和心力衰竭（HF）患者的贫血患病率较高【23-26】。贫血患者不良结局的常见机制是组织氧输送的受限【27】。贫血可能导致心肌缺血，尤其是冠心病（CAD）患者【20】。术后血红蛋白水平与心肌损伤、2型心肌梗死（MI）和死亡率相关【20】【28】。世界卫生组织（WHO）将贫血定义为男性血红蛋白浓度<13 g/dL，女性<12 g/dL。多达64%的外科患者存在贫血【19】【29】，其中超过一半为中度至重度贫血【30】。铁缺乏是40%至50%贫血病例的病因【15】【29-31】。铁蛋白浓度<100 ng/mL、转铁蛋白饱和度<20%和/或小细胞低色素性红细胞（平均红细胞体积<80 fL，平均红细胞血红蛋白浓度<27 g/dL）提示铁缺乏。一种自动触发贫血评估的筛查系统（使用先前采集的血液样本），比临床医生使用常规程序更能有效识别缺铁性贫血【31】。大多数贫血在2至4周内是可以纠正的。贫血管理方案可降低输血率、并发症及死亡率【9】。

针对具体意见的支持性文本

1.出血与死亡率相关【32】。术前和术中贫血与卒中、心肌梗死及急性肾损伤相关，这些风险与术前和术中最低血红蛋白浓度成正比【10】【33】【34】。与未接受输血的患者相比，接受输血的患者更容易发生肺部、败血性、伤口、血栓栓塞并发症、急性肾损伤、住院时间延长及感染【7】【35-38】。术中输血与死亡风险增加相关【36】【37】【39】。美国输血与生物疗法促进协会（Association for the Advancement of Blood & Biotherapies）推荐，对于骨科手术患者及患有心血管疾病的患者，应采用8 g/dL的限量输血阈值。7 g/dL的输血阈值可能与8 g/dL的阈值具有相似的效果，但缺乏证据支持【7】。一项关于急性冠脉综合征（ACS）患者的荟萃分析发现，使用8 g/dL及以下与10 g/dL及以下的输血阈值在死亡率、主要不良心血管事件（MACE）、ACS复发、心力衰竭及30天结局方面无显著差异，但使用较低输血阈值可减少输血量及相关费用【22】。氨甲环酸是一种通过口服、静脉注射或局部使用的合成赖氨酸抗纤溶药物，可阻止纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而安全地减少术中出血【1-3】。即使在具有静脉血栓栓塞史、心肌梗死、癫痫、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、肾脏疾病及房颤病史的高危患者中，氨甲环酸可减少输血，并且与静脉血栓栓塞、心肌梗死、癫痫发作、卒中或短暂性脑缺血发作的发生无关。

2.术前期间铁剂补充治疗的应用不足【30】。在缺铁性贫血患者中，使用静脉铁剂是安全且有效的，可以纠正【8】【12】【14】【30】【40】【41】。口服铁剂治疗若仅在术前1至2周内给予，效果微弱，由于其生物利用度低、耐受性差及治疗周期长，不能有效用于快速术前治疗缺铁性贫血。即使单次给药，静脉铁剂比口服铁剂更有效，可增加血红蛋白浓度及铁储备，并减少输血及再入院率【4】【11】【12】【16-18】【40】。对于接受非心脏手术的贫血患者，采用贫血管理方案进行治疗的情况下，预防1个并发症所需治疗的患者数仅为6，预防1个并发症相关死亡的所需治疗患者数为25【6】。术后静脉铁剂治疗缺铁性贫血可改善血红蛋白水平，减少术后输血、感染及住院时间【5】【14】【16】。羧麦芽糖铁、右旋糖酐铁及富马酸铁均由铁元素及碳水化合物组成，这使得铁缓慢释放，并可单次给药更高剂量的铁剂。蔗糖铁的稳定性较差，通常以较低剂量（每次输注最大剂量为200至300 mg）给药。