有用的知识又增加了！CSC&CIT2024高血压介入论坛圆满举办：以问题为导向，作答RDN手术要点难点

2024年10月19日，由中华医学会、中华医学会心血管病学分会主办，湖南省医学会、湖南省医学会心血管病学分会承办的中华医学会第二十六次全国心血管年会（CSC2024）、第二十二届中国介入心脏病学大会（CIT2024）在湖南如期举办。

聚焦RDN的规范化实践，高血压介入论坛于会议期间隆重召开。以问题为导向，论坛邀请到山东大学齐鲁医院卜培莉教授、中国医学科学院阜外医院董徽教授、新疆医科大学第一附属医院马翔教授、中国医科大学第一附属医院孙英贤教授、海南省人民医院王圣教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院许建忠教授、云南大学附属医院张新金教授等（按姓氏首字母排序）领域内知名高血压诊疗专家相聚一堂，通过学术讲课加随机现场提问互动的方式，带领与会嘉宾们领略了一场沉浸式的RDN全链路探索之旅。

作为一种创新的非药物治疗手段，RDN通过精准地阻断肾脏交感神经的过度活跃，为众多高血压患者带来了新的希望。近年来，随着技术的不断成熟和临床研究的深入，RDN的疗效和安全性得到了显著提升，手术的操作流程变得更加简便、高效，患者的术后恢复时间也大大缩短。

同时，以美敦力Symplicity Spyral™肾动脉交感神经射频消融系统为代表的新一代RDN设备的研发和应用，更是为手术的成功率和患者的舒适度提供了有力保障。这些技术上的突破，不仅使得RDN成为越来越多高血压患者的优选治疗方案，也推动了整个高血压介入治疗领域的快速发展。

孙英贤教授在论坛开场致辞中同样表达了这一点。他谈到，随着疗法成功步入临床应用阶段，RDN的关注点已从“为何实施”转向了更为具体的“如何实施”。这要求临床医师既要关注技术的精进，也要注重实战经验的积累与分享。通过拆解手术步骤、分享成功案例与教训，不断提升手术的成功率，优化患者的治疗体验。此外，患者的术后康复与长期管理同样也是确保RDN治疗能够持续为患者带来益处的关键。相信，在全体同仁的共同努力下，RDN技术将不断取得新的突破，为更多的高血压患者带来希望与福音。

万事开头难。

随着国内外高血压指南的不断更新，RDN作为难治性高血压的额外治疗选择，其安全性和有效性得到了更广泛的认可。近日，欧洲高血压学会（ESH）及中国高血压防治指南等权威文件均上调了RDN的推荐等级，这标志着RDN在高血压管理领域中的重要地位日益凸显。

然而，在实际操作中，临床医师们面临的首个挑战便是患者的筛选。由于RDN手术疗效在不同患者身上存在差异，选择合适的手术对象对于提高手术成功率至关重要。因此，如何科学、精准地筛选RDN患者，成为了业内关注的焦点。

针对这一难题，董徽教授在讲课中从国内外高血压指南更新的角度提供了全新的视角。

董徽教授在讲课中指出，现阶段，欧洲高血压学会（ESH）及中国高血压防治指南等权威文件均将RDN推荐为难治性高血压的额外治疗选择，并强调其安全性与有效性。国内外最新指南普遍上调了RDN的推荐等级，认可其在高血压管理中的重要作用。

在选择RDN患者时，需进行全面的高血压状态评估，明确患者的心血管风险水平，并排除继发性高血压。同时，肾功能及肾动脉的评估也至关重要，以确保治疗的安全性和有效性。对于eGFR<40的患者，现有的随机对照研究都将其排除在外，因此RDN的肾脏安全性仅对正常或肾功能轻度下降的患者而言。此外，医患共同决策也是RDN患者选择过程中的重要环节。医生应充分了解患者的意愿和期望，共同评估RDN的适用性和潜在获益。通过术前术后的充分筛查、患者预期管理以及多学科协作，可以确保RDN疗法的最佳实践效果。

理论先行，实战紧随。

基于指南更新，许建忠教授随后带来了RDN患者筛选实战互动。

讲课中，许建忠教授给出了如下4份病例，并根据欧洲高血压指南（2024修订版）、中国高血压指南（2024修订版）、欧洲心血管学会（2024修订版）中有关RDN患者筛选的标准对四份病例进行细致解读。

其中，最新发布的《中国高血压防治指南(2024年修订版)》基于诊室血压、危险因素、靶器官损害和临床合并症这四个要素对心血管风险水平进行了分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次(I,C)。并且，影响高血压患者心血管预后的危险因素中增加了心率增快和高尿酸血症。靶器官损害中增加了baPWv，cfPWV（由≥12 m/s改为≥10 m/s）。根据中国人群研究结果，超声心动图评估LVH的LVMI界值更改为男性≥109 g/m²和女性≥105 g/m²。

根据这一标准可知，患者ABCD的心血管风险水平依次为高危、中-高危、低危、高危患者。

从中选择高危患者A进行进一步分析，许建忠教授提出互动问题：

患者A在RDN术后下降的血压程度应在什么范围内？

带着这个问题，许建忠教授展示了如何排除患者A为继发性高血压的可能，及如何根据放射学影像评估患者肾动脉血管条件的方法和手术过程。随后阐述了RDN术后一年后患者动态血压评估随访结果。

在术后3个月时，患者A的24小时收缩压（SBP）下降了19 mmHg，舒张压（DBP）下降了15 mmHg；而在术后12个月时，尽管未改变药物负荷，患者的血压控制仍然良好，显示了RDN治疗的持续有效性。心率变化：89 bpm →77 bpm（3个月）→ 75 bpm（12个月），由此可以判断，经过RDN治疗后，患者A的血压基本能实现24小时控制；患者ARDN术后动态血压SBP下降应大于10mmhg。

此时，许建忠教授留下了一份“课后作业”：

Q

术后如果血压得到进一步下降有减药可能，那么先减哪个更为合理？

特拉唑嗪

（点击查看正确答案）

基于上述种种，许建忠教授最后总结表示，RDN治疗需进行系统的诊断性评估包括排除继发性高血压；同时，患者和医生都应该明确RDN治疗的终点是血压的长期管理，目标是控制血压以降低心血管事件风险；因此，对于RDN治疗在尊重患者意愿的大前提下，还需合理管理患者预期；对于急于求成的患者，选择需要谨慎。

选择好适合的患者后，下一步就是根据各项检查为患者制定合适的消融策略，并进行RDN手术。

王圣教授紧随其后，结合多台成功手术经验，对RDN的手术技巧进行了提炼。

他在讲课中首先明确了RDN手术顺利进行的三大关键：

1. 从检查到上台：了解解剖结构

2. 从上台到消融：消融策略制定 

3. 从消融到下台：智能监测输出

针对这三个关键步骤，王圣教授进行了精讲精析。

从检查到上台：肾动脉解剖结构的全面评估

在此之前，先回答三个问题：

以上三个问题同样也是RDN手术实操过程中，术者必须学会鉴别诊断的问题。

王圣教授在讲课中强调，在进行RDN手术前，首先需要利用影像学技术对肾脏与肾动脉进行详细的解剖评估。这包括超声、CTA和造影等多种检查手段。超声因其广泛应用、成本低且无辐射的特点，成为初步筛查的首选。对于复杂解剖结构的评估，CTA和造影则提供了更为清晰和准确的图像信息。其中，CTA中的VRT技术能够从各个角度进行观察进而为肾动脉评估提供充分信息，从而对入路条件和副肾动脉等解剖异常的评估需要更大范围扫描。

此外，副肾动脉是最常见的肾血管变异之一，临床结果证明，存在副肾动脉并消融能够带来更显著的降压效果。因此，在术前评估中，应特别注意副肾动脉的筛查和识别。同时，对于动脉瘤、肌纤维发育不良等不适合治疗的肾动脉结构，也应进行详细的评估和排除。

从上台到消融：消融策略的精准制定与实施

在明确肾脏与肾动脉的解剖结构后，接下来需要制定精准的消融策略。这包括确定消融的血管（主支或副肾动脉）和位点（远端或近端）。一般来说，所有直径在3-8mm之间的肾动脉都可以考虑治疗。消融应从肾动脉远端开始，并向近端开口处移动，同时进行分支和主支的消融。

这个过程中，指引导管的选择对于提高同轴性和避免并发症至关重要。不同开口角度的肾动脉需要选择不同型号的指引导管。此外，消融导管的选择也应根据血管直径和消融策略进行调整。在消融过程中，应实时监测电极的阻抗与温度，以判断电极的贴壁状态和消融效果。动态调整输出能量大小，可确保安全有效的消融。同时，应密切关注患者的生命体征和不良反应，及时处理可能出现的并发症。

王圣教授同时表示，RDN手术的成功与否，很大程度上取决于消融参数的精准控制。来自美敦力的智能监测系统能够实时监测并反馈四个电极的阻抗与温度，为医生提供及时的消融状态信息。通过动态调整输出能量大小和判断消融结果，可确保消融的安全性和有效性。在消融过程中，应详细记录每位点的消融参数，包括起始阻抗、阻抗降幅、最高温度、最大输出能量、消融时长等。这些参数不仅有助于评估消融效果，还可为未来的手术提供宝贵的参考经验。

综上所述，RDN手术的成功实施需要医生对肾脏与肾动脉解剖结构的深刻理解、消融策略的精准制定与实施以及智能监测系统的有效应用，临床医师唯有经过不断的学习和实践，才能在未来有效推动RDN手术在高血压治疗中发挥更加重要的作用。

知易行难。

说是一回事，做是另一回事。

高血压患者千千万，病情程度各有不同，需要根据具体情况具体分析。

在讨论环节中，专家们基于之前的分享，进一步掏出了他们的亲身经验，详细阐述了在参与RDN临床实践中的所得所感。

卜培莉教授首先结合近期团队开展的多电极螺旋导管手术患者筛选经历，分享了对患者选择标准的独到见解，并强调了RDN对于已发生心血管事件患者群体的潜在价值。她指出，对于经历过心血管事件（如心肌梗死、中风等）的患者而言，血压的有效控制尤为关键，这直接关系到他们再次发生心血管事件的几率。RDN作为一种创新的治疗手段，通过减少肾交感神经的活性，能够显著降低血压，从而可能进一步降低这些高风险患者的心血管事件复发率，为他们的健康带来了新的希望。

张新金教授则聚焦于患者画像的构建、沟通技巧的运用以及患者预期的管理等“实战”经验，探讨了哪些患者适合接受RDN治疗、如何平衡患者的期望与RDN的实际效果。他特别提到，基线血压较高且已尝试多种降压药物治疗但效果不佳的患者，往往是RDN治疗的理想候选人，因为这些患者通常面临着更大的心血管风险，而RDN可能为他们提供一种全新的治疗选择，这些患者在接受RDN治疗后也往往能获得更为显著的降压效果。

马翔教授则从传统介入手术与RDN技术的“速度差异”入手，讲述了进行RDN手术的医生需要具备极大的耐心，只有对主支、分支及副肾动脉进行充分的消融，才能确保手术的最佳效果。同时，他提到相较于PCI技术，RDN所需的辅助器械更少，学习曲线更短，手术操作相对简单。然而，如何做好全程管理，却是RDN规范化发展的关键所在。因此，未来的RDN技术需要多学科团队的紧密协作，共同建立起适合各自中心的RDN及高血压管理体系。

让广大参会医师感到“干货满满”“收获多多”“启发很大”，从而有力推动RDN技术的规范化实践和应用，是CSC&CIT2024高血压介入论坛举办最朴素的初衷。

而在此次会议中，与会专家们生动的讲课内容、诚挚的经验分享和现场参会专家们的积极互动，均使得此次交流“含金量”十足， 从做好RDN患者筛选的重大意义到方法技巧，从肾动脉解剖结构到RDN手术的实操步骤，与会专家们深入浅出地剖析案例、耐心解答，不仅为参会医师提供了一套系统化的RDN技术知识体系，还极大激发了行业内外对于高血压治疗新方法的广泛关注与深入思考，为推动心血管领域医疗技术的进步与发展贡献了重要力量。相信此次论坛的成功举办，无疑为我国乃至全球高血压管理与治疗领域注入了新的活力与希望，预示着一个更加精准、高效、人性化的高血压治疗时代的到来！

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