口服抗凝药是预防和治疗血栓栓塞性疾病的重要药物，如深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋关节或膝关节置换术后血栓形成的预防（如图）。然而口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件，对于居家服用药物的患者来说，更加需要警惕！
常见血栓栓塞性疾病抗凝疗程
一、栓塞风险
非瓣膜性房颤、静脉血栓栓塞（VTE）以及人工心脏瓣膜置换术后3类患者应当定期评估血栓栓塞风险！
（一）房颤栓塞风险评估
瓣膜性房颤特指合并人工心脏机械瓣膜置换术后或中、重度二尖瓣狭窄的房颤。其他类型的房颤均属于非瓣膜性房颤。
CHA2DS2-VASc评分是评估非瓣膜性房颤栓塞风险的有效工具
中华医学会心电生理和起搏分会等颁布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》及国内外多部指南均建议CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者应接受口服抗凝药治疗，首选DOAC；男性=1分或女性=2分，可以考虑口服抗凝药治疗。
2023年中华医学会心血管病学分会等发布的《心房颤动诊断和治疗中国指南》及亚太心律学会（APHRS）发布的《2021APHRS房颤卒中预防共识指南》均建议非瓣膜性房颤患者至少每年应进行1次卒中风险评估，以及时调整抗凝策略。
《心房颤动诊断和治疗中国指南》建议所有接受心脏机械瓣膜置换，或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，无论CHA2DS2-VASc评分高低，均应使用华法林进行抗凝治疗。由于长期使用肝素类药物可能导致骨质疏松等不良反应，不建议使用肝素类药物长期替代华法林。
（二）VTE栓塞风险评估
我国《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》建议对住院患者选择合适的评估量表进行VTE风险评估：
手术患者建议采用2005年版的Caprini评估量表，根据评估分值将VTE风险分为低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危(≥5分）；
非手术患者建议采用Padua评估量表，根据评估分值将VTE风险分为低危（0~3分）和高危(≥4分）；
需进行放化疗的内科和门诊肿瘤患者建议采用Khorana评估量表，根据评估分值将肿瘤患者VTE风险分为低危（0分）、中危（1~2分）和高危(≥3分）
需外科手术治疗的肿瘤患者建议采用Caprini评估量表；
妊娠期和产褥期患者建议参考中华医学会妇产科学分会产科学组于2021年发布的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》综合评估。
根据2018年发布的《中国血栓性疾病防治指南》，
VTE低危患者建议机械预防；
中危患者建议药物预防或机械预防；
高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；
具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防。
对合并中高危VTE风险的恶性肿瘤患者如无抗凝禁忌证推荐药物预防。
《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》建议具有VTE中、高风险且出血风险低的患者，推荐首选药物预防，或药物预防联合机械预防。
（三）人工心脏瓣膜置换术后栓塞风险评估
人工心脏机械瓣膜置换术后患者的血栓风险极高，需要终生抗凝治疗，首选华法林。
血栓栓塞事件主要发生于术后3个月内，导致栓塞的高危因素为：缺乏抗凝治疗、二尖瓣膜置换、既往有栓塞病史、高龄。2022年中华医学会胸心血管外科分会发布的《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识》指出：
主动脉瓣或二尖瓣生物瓣置换术后早期给予华法林抗凝治疗3~6个月；
对于存在血栓高危因素的生物瓣膜置换术后患者（如房颤、左心室功能低下、既往有血栓病史或存在高凝状态者），在没有抗凝禁忌的情况下，需考虑长期抗凝治疗。
二、出血风险
抗凝治疗会增加患者的出血风险。
2022年欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心律协会（EHRA）等多学会发布的《ESC/EHRA/急性心血管病护理和治疗协会（AACA）/APHRS意见书：房颤和静脉血栓栓塞出血风险的评估和缓解》指出，出血风险并非基于基线因素的静态一次性评估，而是动态变化的，它受年龄、合并症、手术/介入操作、是否应用质子泵抑制剂或药物治疗等的影响。在无抗凝绝对禁忌证的情况下，高出血风险不能作为患者启用抗凝治疗预防卒中的禁忌证，而应该定期评估出血风险，及时发现并干预可纠正的出血危险因素。因此，口服抗凝药的居家管理患者需要定期进行出血风险评估，通常在门诊复诊时由专业医务人员评估。
建议采用HAS-BLED评分对使用口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者进行出血风险评估，≥3分为出血风险高危人群。应动态评估出血风险，特别是当患者临床特征和治疗方案变化时，应重新评估出血风险。
添加小严学习助手
回复关键词：【凝血】，领取“心血管抗凝”精品好课
· END ·
版权及免责声明：严道医声网旨在搭建学术传播及媒体发声平台，文内信息版权属于持有人，我们只提供传递信息之用。如有侵权，请联系我们删除。
点击 “阅读原文” 进入 “严道知识角专栏”
