《JACC：Asia》杂志2024第10期发表了南京医科大学第一临床医学院/江苏省人民医院的陈明龙教授团队和英国利物浦大学Gregory Y.H. Lip教授的最新研究《A Novel Model of Integrated Care of Older Patients With Atrial Fibrillation in Rural China》，旨在探索一种更适用于中国农村老年房颤患者群体基于ABC路径的综合管理模式。（JACC: Asia｜陈明龙教授：医者责任，中国农村老年房颤患者综合管理的新型模式）
那么，广大同道，您知道房颤综合管理的ABC路径是什么吗？
2017年，Gregory Y.H. Lip教授在《NATURE REVIEWS | CARDIOLOGY》发表了《The ABC pathway: an integrated approach to improve AF management》，首次提出了心房颤动优化管理（Atrial fibrillation Better Care, ABC）路径，这是一种综合管理方法，旨在通过简化的策略改善房颤患者的治疗和预后。房颤患者依从ABC路径可显著降低全因死亡、心血管死亡、脑卒中、大出血和再住院的风险，是值得推广的房颤综合管理策略。
严道医声网编译全文如下：
心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常类型，但往往监测不足且管理不善。房颤是心血管疾病发病率和死亡率升高的主要原因，因为它会增加卒中、心力衰竭、痴呆和住院发生风险。房颤导致的卒中往往比非房颤患者的卒中更具致命性或致残性，且房颤与痴呆的相关性已得到公认。房颤通常与各种心血管危险因素及伴随疾病并存。房颤还与心理疾病相关，这些患者焦虑和抑郁的发病率增加。鉴于房颤的复杂性，提倡采用综合管理策略以改善患者结局，且已有一些证据表明其取得了成功。综合管理包括卒中预防和降低心血管危险因素，以及更综合、更科学、更全面的优化管理，如护士主导的干预、教育和生活方式改变（如肥胖管理、运动和健康生活方式）。提高临床医生、患者和一般人群的认识有助于改善房颤的监测，而优化管理可能会改善房颤管理决策。然而，在推广综合管理方面，初级保健专业人员和非专科医生与专科医生之间常常存在分歧。
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本文总结了简单且实用的策略，以优化房颤管理路径，提高房颤的认识和监测，并推动简单的决策步骤，使全科医生和专科医生的方法相一致。这一路径包括三个主要部分：
1. “A”抗凝和卒中预防（Anticoagulation and Avoid Stroke）：
在房颤管理中，预防卒中是首要任务。与安慰剂或对照组相比，维生素K拮抗剂（VKAs，如华法林）可使卒中和全身性栓塞的发生率降低64%，全因死亡率降低26%。随着非VKA口服抗凝药（NOACs）的出现， NOACs具有相对较高的疗效、安全性和便利性。
房颤患者的卒中风险并不一致，取决于多种危险因素；更常见的危险因素已被用于制定卒中危险分层评分。所有卒中危险评分在识别高危不良事件患者方面仅具有适度的预测价值。
第一步，重点是识别不需要任何抗栓治疗的低危患者（男性CHA2DS2-VASc评分为0，女性为1，年事件发生率<1%）。除这一组患者外，其他危险因素会增加卒中或死亡的风险，与不使用抗栓治疗相比，口服抗凝（OAC）具有临床净获益。
第二步，向具有一个或多个卒中危险因素的患者提供卒中预防方案。有效的卒中预防意味着OAC，无论是VKA还是NOAC。尽管许多西方国家采用了NOACs，但全球许多其他国家仍广泛使用VKAs。
在开始OAC时，应对所有患者进行出血风险评估，并应关注每次就诊时的可修正危险因素（如血压控制不佳、服用VKA时的国际标准化比值（INR）不稳定、过量饮酒和非甾体抗炎药（NSAIDs）用药），以减轻出血风险。建议使用HAS-BLED评分，以帮助识别高危患者（HAS-BLED评分≥3），以便进行更合适频率的复查或随访，并解决可逆的危险因素。HAS-BLED评分高很少是避免抗凝的理由。
第三步，抗凝药物的选择。NOACs现在是许多指南中的首选方案。然而，在许多医疗保健系统中，VKAs仍被广泛使用，但必须实现良好的INR在治疗目标范围内的时间百分比(time in therapeutic range，TTR)。TTR受多种因素影响，一般采用SAMe-TT2R2积分评估。SAMe-TT2R2评分>2患者的INR可能控制不佳，这些患者应被识别出来，以便进行更常规的INR检查、教育或咨询。或者，这些患者从一开始就可以开始使用NOAC，而无需“华法林监测”，因为后者可能导致患者因抗凝不足而初期出现血栓栓塞。SAMe-TT2R2评分为0–2的患者更有可能实现良好的TTR，因此可以考虑使用VKA。因此，SAMe-TT2R2评分有助于在开具可达标TTR的VKA或NOAC之间做出决策。SAMe-TT2R2评分可预测INR不稳定以及不良TTR的后果，如血栓栓塞、出血和死亡。这种分步方法被称为“Birmingham 3步法”用于卒中预防。在当地初级保健医生中推广这一方法提高了对卒中预防的认识，并改善了OAC的适当开具。
2. “B”更好的症状管理（Better Symptom Management）：
接下来要考虑的是症状管理，以及心率控制或节律控制的抉择。许多房颤患者并无症状，且往往不清楚自己的房颤始于何时。以症状为核心的管理方法有助于确定初步管理策略的优先级。最终，决策应以患者为中心，并依据症状来确定。
节律控制主要关注症状的改善和功能状态的提升。目前仍在等待显示其对卒中和死亡率影响的试验结果。导管消融治疗在维持窦性心律和改善生活质量等方面优于抗心律失常药物。症状驱动的心率控制方面，在宽松心率控制与严格心率控制之间，临床结果并无显著差异。
3. “C”优化心血管危险因素和合并疾病管理（Cardiovascular and Comorbidity Optimization）：
房颤患者常伴有多种伴随疾病，以综合管理处理危险因素可减轻卒中和心血管负担，包括管理高血压、心力衰竭、糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖、过量饮酒或兴奋剂使用，以减少房颤的发病率；因此，包括减重在内的生活方式改变可以预防房颤，减缓心律失常的进展，并可能减少心血管住院治疗和死亡率。教育和科普可以提高患者的认识，改善治疗和护理的依从性。
结语
ABC路径的提出，旨在简化房颤的综合管理，使其更容易在各级医疗机构及不同水平的专业医生中落地实施。这种管理模式强调以患者为中心的整体危险因素管理，从而改善房颤患者的预后。
专家简介
陈明龙
江苏省人民医院（点击进入专家个人主页）
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