高阻力病变是心血管疾病治疗的难点，因其复杂性和高风险性为介入治疗带来较大的挑战。尽管治疗手段不断进步，但选择合适的血运重建策略仍至关重要。本期由浙江绿城心血管病医院的王审团队来探讨高阻力病变的治疗策略与器械选择。
病历资料
患者，男性，68岁，商人
主诉：因“反复活动后胸闷气急2年余，再发7天”入院。
现病史：患者2年余前出现活动后（爬3楼）后胸闷气急，1月前我院住院治疗，行回旋支支架+药物球囊扩张成形术，术后患者症状好转，规律服药。7天前患者无明显诱因狭窄再次胸闷发作。
既往史：“高血压”10余年， “高尿酸血症、高脂血症、痛风”史近20年，“甲状腺术后 甲状腺功能减退” 3年。
检查结果
体格检查
P65次/分、R20次/分、BP139/80mmHg，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心前区未触及震颤，叩诊心界无扩大，心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，双下肢无水肿。
实验室检查
谷丙转氨酶 73[U/L], 谷草转氨酶 47[U/L], 直接胆红素 3.8[μmol/L], 间接胆红素 8.1[μmol/L], 葡萄糖 6.29[mmol/L], 甘油三酯 1.42[mmol/L], 总胆固醇 4.26[mmol/L], 高密度脂蛋白胆固醇 1.22[mmol/L], 低密度脂蛋白胆固醇 2.27[mmol/L]
心超
心电图
冠脉CTA
1.冠脉粥样硬化表现:CAD-RADS 4a级。左主干（LM）管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄。左前降支（LAD）近段管壁混合斑块，管腔轻度狭窄；中段管壁混合斑块，管腔中度狭窄；远段管壁钙化斑块，管腔中度狭窄。第二对角支（D2）管壁钙化斑块，管腔轻微狭窄。左回旋支（LCX）近段管壁混合斑块，管腔轻度狭窄；中远段管壁混合斑块，管腔重度狭窄。第二钝缘支（OM2）管壁钙化斑块，管腔中度狭窄。右冠状动脉（RCA）近段管壁混合斑块，管腔轻度狭窄；中段管壁钙化、非钙化斑块，管腔轻度狭窄；远段管壁钙化斑块，管腔轻微狭窄。
2.主动脉粥样硬化。主动脉壁及二尖瓣局部钙化。请结合临床，建议DSA进一步检查。
临床诊断
◈ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 不稳定型心绞痛 心功能II级
◈ 高血压病3级（很高危）
◈ 高脂血症
◈ 高尿酸血症
◈ 痛风
◈ 甲状腺术后 甲状腺功能减退
◈ 颈动脉粥样斑块形成
◈ 前列腺增生
用药情况
◈ 阿司匹林肠溶片 0.1g(1片) 1日1次 口服
◈ 替格瑞洛片 90mg(1片) 1日2次 口服
◈ 阿托伐他汀钙片 20mg(1片) 每晚一次 口服
◈ 海博麦布片 10mg(1片) 1日1次 口服
◈ 沙库巴曲缬沙坦钠片 200mg(2片) 1日1次 口服
◈ 氨氯地平片 5mg(1片) 1日1次 口服
◈ 尼可地尔片 5mg(1片) 1日3次 口服
◈ 左甲状腺素钠片(优甲乐) 50ug(1片) 1日1次 口服
冠脉造影
前降支至左主干50%狭窄，偏心
PDA 60%狭窄
手术策略
手术策略及支架选择考虑因素
◈ 三支病变，回旋支前期已处理
◈ 前降支为严重钙化病变，斑块延伸至左主干
◈ 拟行前降支-左主干PCI术
◈ 左主干建议IVUS指导下手术
◈ 必要时选择旋磨或震波球囊
手术经过
前降支至左主干弥漫性钙化病变；部分呈360度钙化；远段MLA 2.13mm²，中段 MLA 4.55 mm²。
左主干支架植入
术后造影
一年随访结果良好
经验总结及体会
◈ 钙化病变、左主干病变，一定要有腔内影像学指导。
◈ 钙化病变，建议主动旋磨或者震波球囊预处理。
◈ 高阻力病变高质量预处理后，尽量选择通过性强，支撑力高支架。
◈ 两支架连接处避开大角度、钙化处。
◈ 如遇到器械通过困难的时候，不要暴力尝试，延长导管辅助事半功倍。
◈ 个人经验，左主干分叉病变，如果对吻和POT处理后，IVUS提示前降支、回旋支开口面积足够，尽量不行分叉支架术式。
专家简介
王审
浙江绿城心血管病医院(点击进入专家个人主页)
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主任医师，硕士研究生导师，浙江绿城心血管病医院心内科主任。
从事心血管内科临床工作20余年，具有丰富的心血管疾病诊疗经验。擅长心血管疾病的介入诊疗，包括各类复杂冠心病介入治疗、起搏器植入、先心介入等；多年管理胸痛中心、心衰中心建设，对胸痛、心衰规范化诊治及随访具有丰富经验；国内早期开展并推广经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗。
兼任中华中医药学会慢病管理分会委员、浙江省医学会介入心血管病学分会委员、浙江省心脏康复中心联盟委员、浙江中医药学会心脏病分会委员、中国中药协会微循环药物治疗专业委员会委员、中国中药协会心血管药物研究专业委员会委员、浙江省中西医结合学会脑心同治专业委员会等委员、全国卫生产业企业管理协会健康服务适宜技术分会专家委员会特邀专家，中国民族卫生协会临床适宜技术评审专家委员会评审专家。
主持及参与多项省部级基金、浙江省卫生厅、浙江省中医药管理局等科研项目。在核心期刊发表论文数十篇，十余篇论文SCI收录。
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