引言
屈光手术领域，瞳孔大小的重要性是一个长期以来备受争议的话题。瞳孔大小的测量技术、可接受的瞳孔大小范围、瞳孔大小在客观身体机能障碍和病人主观感受中的作用，始终未有定论。
随着瞳孔大小的增加，眼内的光散射也会增加。药物扩瞳后，即使是未接受过手术的眼睛，眼睛的高阶像差也会增加。较大的瞳孔会增加任何形状的角膜的球面像差。即使从未接受任何屈光手术的患者，低中度光照条件下，大瞳孔也可能会导致灯光周围出现光晕。
最早的准分子角膜屈光手术中，光学区通常比现在小（约4mm对比6mm），易诱发较高水平的球面像差。不良的视觉现象与较深的角膜切削深度、较小的年龄和较小的光学区面积紧密相关。尽管大瞳孔可能与夜视能力下降无关，但研究表明没有大瞳孔的患者对LASIK满意度更高。
另一方面，小瞳孔也会限制视力。对于服用缩瞳药物的患者、老年人和患有某些疾病如强直性肌营养不良的患者，由于瞳孔直径小，光的衍射会成为问题。小瞳孔会限制多焦屈光选择的有效性，以及未接受手术眼睛的夜视能力。不过，小瞳孔可能会增加患者视野内能够清晰成像的区域范围，即增加患者的景深。
瞳孔测量技术
任何屈光手术前，建议进行瞳孔测量。弱光环境下测量瞳孔真实大小可能遭遇的困难包括：调节反射（可能因患者意识到瞳孔正在被测量而增强）、缺乏足够的暗适应时间、测量技术不佳等。同时，弱光环境下，健康个体的瞳孔大小可能由于警觉程度、最近服用的药物、情绪状态等因素出现大幅变化。
理想情况下，应在无调节状态下测量瞳孔，可以通过远距离注视某目标实现。部分设备没有提供真实目标，需要口头指示患者“凝视远方”。一部分设备依靠固定在仪器内的LED灯捕捉瞳孔大小，还有一部分设备使用红外技术来实现。
虽然上述技术可以提供瞳孔大小的合理估计，但由于设备、检查者、环境和患者的限制，获得真实瞳孔大小并不像外行人想象得那么容易。此外，瞳孔的生理性变化，即瞳孔的节律性收缩和扩张，也会增加测量的挑战性。因此，屈光检查中的任何瞳孔测量值，可能无法代表患者日常生活中的平均瞳孔大小。下述是几种常见的瞳孔测量技术和设备：
卡片比较法：
一种低技术但被广泛接受的主观测量瞳孔大小的方法是使用Rosenbaum卡和手持灯。该卡片上有一系列以1毫米为增量的黑色圆圈，圆圈直径2毫米到9毫米不等。测量时，将卡片的圆圈端靠近被测眼睛，手持灯斜向照射以最小限度照亮前房，随后将瞳孔大小与卡片上的圆圈相匹配。与所有瞳孔测量技术一样，适当的环境照明和避免调节反应是获得准确结果的关键。使用该方法的一个常见困难是光源太亮或角度过于直接，导致过度刺激光感受器，引发快速的瞳孔光反射。
Colvard瞳孔测量仪：
采用光放大技术，在手枪形外壳内设置了一个重叠的标尺（分度为1mm），用于主观测量瞳孔。设备启动后，标尺刻度通过目镜显示在瞳孔和虹膜结构上。患者在测量过程中会看到闪烁的微弱红光。该设备操作简单，但准确测量较为困难，因为难以同时观察到瞳孔的鼻侧和颞侧边缘，测量结果可能偏小。
Procyon瞳孔测量仪：
一种客观的瞳孔测量设备，能够在一段时间内记录瞳孔大小的变化。患者将脸部放入类似护目镜的装置中，系统会在不同光照强度下自动测量瞳孔大小，并计算出平均值。该设备消除了调节、屈光不正、眨眼等影响因素，有效避免了主观技术可能产生的误差。缺点是成本较高，操作复杂，且需要专门环境。
瞳孔扫描和神经光学设备：
提供单眼的瞳孔大小测量，能够计算出瞳孔的平均大小。
角膜地形图仪和断层扫描仪：
通常会在其分析报告中提供瞳孔的水平和垂直尺寸。
波前像差仪和自动验光设备：
可以人为“雾视”眼睛，减少调节，从而测得更真实的瞳孔大小。
大瞳孔对屈光手术的影响
许多研究发现，屈光手术患者在微光条件下的平均瞳孔大小约6mm。瞳孔大于6mm不一定被视为异常，因为瞳孔大小是动态变化的。随着年龄增长，瞳孔会逐渐减小，一名21岁的大瞳孔患者在40岁时可能会恢复正常的瞳孔大小。
准分子激光术
对于早期进行的旧式、非混合屈光手术，大瞳孔患者仅在术后早期表现出较多不良视觉症状。术后6个月时，大瞳孔患者与正常瞳孔患者的症状之间的差异无显著统计学意义。LASIK术后12个月内，6.5毫米或更大瞳孔的患者并未出现不良视觉症状。有趣的是，瞳孔直径小于或等于5.5毫米的患者更容易出现眩光，而瞳孔在5.6至6.4毫米范围内的患者则较少出现这一问题。
虽然十年前曾有光学区尺寸与瞳孔大小匹配的简单概念流行，但现代研究并不支持这一观点。事实上，对于波前像差引导的角膜屈光手术，术前瞳孔大小对手术效果影响很小。对于术前评估瞳孔较大的患者，应向其解释文献中的不同结论，并告知如果采用旧式屈光手术，术后早期出现不良视觉症状的风险可能会有所增加。
有晶体眼人工晶体植入术
后房型有晶体眼人工晶体植入术须药物扩瞳后才能进行无创手术，因此，较大的瞳孔可能是一种优势。然而，弱光环境下瞳孔直径超过人工晶体光学部分直径（6mm或更小）的患者可能会出现一些不良的视觉症状，如虹视等。研究发现，该术式术后患者瞳孔平均大小较术前无显著变化。
前房型有晶体眼人工晶体植入术术后长期随访表明，该术式可能导致瞳孔变小。这一发现对术前瞳孔较大的患者可能是一个优势。
总结
瞳孔大小的评估已成为屈光术前检查的常规项目。技术的进步使瞳孔测量以及屈光手术后的视觉质量较过去有了显著提升。目前可以明确的是，较大的弱光瞳孔并不妨碍屈光手术的进行。
参考文献：
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文章来源：
https://eyewiki.org/Pupil_Measurements_prior_to_Refractive_Surgery
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