前言
本文通过一例隐形眼镜佩戴者的临床案例，讨论了在眼部症状反复出现时，医生应如何考虑更罕见病因的重要性。患者因佩戴隐形眼镜并进行水上活动后出现眼部症状，最初被误诊为结膜炎并给予抗生素/激素眼药水治疗，导致病情恶化为棘阿米巴角膜炎（Acanthamoeba keratitis, AK）。尽管后续进行了治疗，但由于诊断延误，治疗效果不佳，患者最终遭受永久性视力丧失。
案例详情
患者，一名隐形眼镜佩戴者，在夏威夷度假期间佩戴隐形眼镜进行水上活动。返回后，她因右眼出现瘙痒、红眼症状就诊于常规眼科医生。回顾其过往病历，该患者已有大约三年未进行任何复查，同时有着不良隐形眼镜护理史，且经常超时配戴隐形眼镜。
相关眼科检查及首次诊断
佩戴隐形眼镜时的最佳矫正视力（BCVA）为右眼20/25（0.8），左眼20/20（1.0）。眼科医生在病历中记录的内容不多，包括额外的病史或检查发现均未详细记载，且未进行视网膜检查。尽管记录的发现很少，医生仍诊断为“结膜炎”，并开具了妥布霉素地塞米松滴眼液，指示每日四次用于右眼。同时，医生建议患者在眼睛好转前停止佩戴隐形眼镜，并于一周后复诊。
图1.一例患者早期AK伴中央角膜混浊和浅表性角膜炎
随访
患者一周后复诊，表示感觉“有所好转”。此时右眼最佳矫正视力（BCVA）为20/25（0.8），左眼为20/20（1.0）。眼科医生记录中提到BCVA并未达到最佳状态，并建议继续用药，一周后再来复查。第二次复诊时，患者的视力没有变化，然而，因症状持续改善，前两次就诊后未再随访。
三个月后，患者因感到右眼“不适”而求诊于另一位专门从事角膜疾病的眼科医生。此时，右眼BCVA降至20/25-2（0.8-2）。第二位医生注意到观察到右眼角膜混浊和浅表点状角膜炎，且程度比左眼严重。该医生诊断为“角膜炎”，并开具了妥布霉素地塞米松滴眼液每日四次用于右眼以及人工泪液。
患者继续使用所开的眼药水，但随后右眼出现剧烈疼痛并伴有显著视力下降。患者随后前往第三位眼科医生（另一位角膜专家）就诊，患者主诉右眼剧烈疼痛和视力丧失。此次就诊时，右眼的最佳矫正视力（BCVA）已降至仅有光感，医生观察到患者存在周边角膜浸润环。基于角膜环、剧烈疼痛的症状及病史，第三位医生怀疑是棘阿米巴感染。随后的培养显示棘阿米巴角膜炎（AK）。尽管给予了抗阿米巴药物治疗，但病情并未得到改善。
治疗
在这一晚期阶段，患者唯一的选择是进行穿透性角膜移植术（PK）。然而，多次角膜移植均告失败，且由于发现她的巩膜也存在致密的棘阿米巴浸润，当时并未继续尝试进一步的移植手术。最终，她的最佳矫正视力（BCVA）为20/800（0.025）。
讨论
棘阿米巴是一种自由生活的原生动物，常见于土壤和水环境中。AK被认为是一种罕见的角膜感染，估计每10万人中有1至9例。然而，在许多国家，这一数字正在增加，原因是隐形眼镜（CL）的使用增加——这是一个主要的风险因素，尤其是软性镜片的使用。大约93%的AK病例报告在隐形眼镜佩戴者中，感染通常是单侧的。风险因素包括镜片卫生不良、过夜佩戴、在游泳和淋浴时佩戴镜片、重复使用一次性隐形眼镜以及镜片清洁溶液的使用和效果。该生物体以活性滋养体形式和非活性囊状形式存在。当该生物体长期存在并以囊状形式存在时，治疗变得更加困难。聚六亚甲基双胍（PHMB）和氯己定是有效的抗微生物和抗病毒药物，对这种生物有效，但前提是必须尽早开始治疗。如果早期治疗，视力恢复的预后非常好，最佳矫正视力可以达到20/25（0.8）。
不幸的是，AK很难及早诊断。在这个案例中，患者最初表现为眼睛痒、红和刺激感。第一位眼科医生未记录任何显著的发现，并诊断为结膜炎。当患者去看第二位眼科医生时，她仅抱怨眼睛不适。第二次就诊时观察到的角膜混浊和点状上皮性角膜炎可能是早期AK感染的迹象，但由于缺乏典型症状以及AK本身的罕见性，医生仅诊断为“角膜炎”。（图 1）。
图1.一例患者早期AK伴中央角膜混浊和浅表性角膜炎
晚期AK的症状通常包括畏光和与角膜病变不成比例的疼痛，但这些症状在该患者早期并未出现。患者的症状呈现出波动的特点，有时会有所改善，因为她在不同时间点就诊的眼科医生都开具了抗生素/激素滴眼液，而患者继续使用这些药物后确实感觉症状有所缓解。
在这个案例中，有几个关键点需要考虑：
1、皮质类固醇的影响：
皮质类固醇滴眼液可以促进棘阿米巴囊肿向活跃的滋养体转化，从而可能使病情恶化。患者使用这些药物后症状暂时缓解，但这掩盖了潜在的问题。
2、患者的依从性问题：
患者有不良的随访依从性历史，多年未进行隐形眼镜检查，并且可能重复使用一次性隐形眼镜。此外，她还有在佩戴隐形眼镜时滑水的历史，这些都是AK的风险因素。
3、医生的记录和诊断：
第一位眼科医生仅记录了结膜炎的诊断，没有详细记录检查发现。这使得难以确定当时的确切情况。
第二位眼科医生注意到角膜混浊和点状上皮性角膜炎，但根据患者的症状（仅抱怨眼睛不适）和AK的罕见性，诊断为一般的角膜炎是合理的。
4、标准医疗实践：
基于当时的症状、检查发现以及AK的罕见性，标准医疗实践可能不会立即怀疑AK。特别是在患者似乎有所改善的情况下，医生可能会认为当前的治疗方案是有效的。
当患者最终被确诊时，唯一可行的治疗方案是进行角膜移植，但不幸的是，多次移植均告失败。由于进一步的检查显示棘阿米巴已经扩散到巩膜组织，预后变得非常不乐观，未来治疗也不再被推荐。在这一系列事件中，两位眼科医生最初没有理由怀疑阿米巴性角膜炎（AK），原因如下：
非特异性症状：患者的早期症状是非特异性的，表现为眼睛痒、红和刺激感，这些症状可以由多种眼部疾病引起，包括结膜炎。
症状的波动：患者的症状有波动，有时会有所改善，这可能误导了医生，使他们认为当前的治疗是有效的。
罕见病：AK是一种相对罕见的感染，医生通常不会立即考虑这种诊断，特别是在缺乏典型症状的情况下。
随访依从性差：患者本身有不良的随访依从性历史，这也影响了病情的及时监测和处理。
直到患者出现剧烈疼痛和环状浸润，AK才变得更加可疑，但此时已经错过了最佳治疗时机，在这种情况下，虽然结果非常不幸，但从最初的临床表现来看，两位医生的行为符合标准医疗实践，且没有明确的理由怀疑AK。只有在症状明显恶化并出现更具特征性的体征时，AK的可能性才更加明显。
要点
什么时候应该怀疑棘阿米巴感染？不幸的是，一旦看到周边角膜环（图2）并且患者畏光并处于剧烈疼痛中，治疗可能为时已晚，PK可能是唯一的选择。但是，如果患者最初在服用抗生素/类固醇组合时“感觉好些”，但随后症状复发并在停药后继续复发，并且患者有配戴隐形眼镜时在水中的历史，以及对镜片配戴和随访依从性差的历史，可能存在考虑早期 AK感染的危险信号。
图2.一例患者出现晚期AK伴环状浸润和中央基质混浊
参考文献：
Varacalli G, Di Zazzo A, Mori T, et al. Challenges in Acanthamoeba keratitis: a review. J Clin Med. 2021;10(5):942.
原文链接：
https://www.reviewofoptometry.com/article/be-aware-of-waxing-and-waning-symptoms
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