病案精选|在接受Nivolumab治疗后,患者视杆细胞外段和脉络膜的结构变化

健康   2024-10-13 09:01   福建  

编者按

免疫检查点抑制剂(Immune checkpoint inhibitors,ICI)通过调节免疫系统来对抗癌症,但同时可能引发自身免疫相关的不良反应,包括眼部并发症。ICI被用于治疗晚期癌症,包括恶性黑色素瘤、肾细胞癌和霍奇金淋巴瘤。其作用机制是通过刺激T细胞活化来阻止癌细胞生长。使用免疫检查点抑制剂与自身免疫介导的并发症相关,已报道的眼部并发症包括干眼症、小柳-原田病(Vogt-Koyanagi-Harada ,VKH)和葡萄膜炎。以下是一个病例报告,涉及一名患有IV期恶性鼻腔黑色素瘤的患者在接受纳武利尤单抗(Nivolumab)治疗后出现的多发性双侧渗出性视网膜脱离、视杆细胞外段增厚和脉络膜病变


病案详情

一名73岁的日本男性因双侧视物异常(metamorphopsia)前来就诊,症状出现在他开始使用免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗治疗IV期鼻腔恶性黑色素瘤两个月后。眼科检查显示其右眼最佳矫正视力为20/20(1.0),左眼为20/16(1.2)。双眼眼内压均为10mmHg。前房和玻璃体中未见细胞或闪辉,这并不符合Vogt-Koyanagi-Harada病的典型表现。


眼底检查(图1)发现双侧黄斑区呈现卵黄状病变(A、B白色箭头),OCT显示浆液性视网膜脱离(C、D白色星号)。值得注意的是视杆细胞外段及脉络膜出现弥漫性增厚(C、D黄色星号)。荧光素血管造影(FA,图3)和吲哚菁绿血管造影(IA,图4)未显示出积聚或渗漏,排除了转移性脉络膜黑色素瘤的可能性。


发病后两个月,双眼视力仍保持在20/20(1.0),如图2,眼底卵黄样病灶数量增多,有增大趋势(A、B白色箭头)。SS-OCT显示视网膜浆液性脱离加重(C、D白色星号),视杆细胞外层弥漫性板层增厚(C、D黄色星号)。即使在没有视网膜脱离的区域(C, D黄色箭头),高反射带也变得更宽、更明显。右眼脉络膜厚度为341 μm,左眼为370 μm。


发病后三个月检查结果显示,右眼最佳矫正视力(BCVA)为20/20,左眼也为20/20。如图5,卵黄状病变进一步扩大(A, B)。SS-OCT显示右眼脉络膜厚度增加至365μm(C),左眼增加至383μm(D)。自发荧光成像(FAF)显示,与彩色眼底照相中的大多数卵黄状病变区域相符的高自发荧光(黄色箭头所示),但黄斑中心凹区域因受到叶黄素遮挡及浆液性视网膜脱离的影响而呈现低自发荧光(E, F)。

图1

图2

图3.初次就诊后两个月复查荧光素血管造影(FA)。FA检查早期未见脉络膜充盈,进入视网膜血管无延迟(A、B);晚期未见明显渗漏,如转移性脉络膜癌特征性的点状渗漏(C、D)。

图4.在初次就诊后两个月进行的吲哚菁绿血管造影(IA)显示,在成像早期阶段,以视盘和眼底后极部为中心的流入延迟(A, B),而在成像晚期阶段,在浆液性视网膜脱离区域出现相应的充盈缺损(C, D)。

图5


诊断与治疗

患者的双侧多灶性浆液性视网膜脱离,伴有视杆细胞外段和脉络膜的弥漫性增厚,且无眼部炎症迹象,被诊断为纳武利尤单抗治疗导致的视网膜色素上皮(RPE)医源性损伤。作者指出,在假设视力下降的情况下,他们会咨询患者的肿瘤科医生讨论调整系统用药,并同时开始局部使用地塞米松治疗。


讨论

像纳武利尤单抗这样的免疫检查点抑制剂可能促进T细胞介导RPE细胞损伤,影响RPE细胞的泵送和吞噬功能,从而导致浆液性视网膜脱离及视杆细胞外段的弥漫性增厚。用于治疗多种风湿性疾病和癌症的免疫调节剂可能会因免疫失调而导致浆液性视网膜脱离。


对患者进行详尽的病史询问、初步检查、裂隙灯检查以及散瞳眼底检查,并辅以眼底照相、黄斑OCT和视野测试,通常足以仔细监测并诊断与免疫失调相关的视觉变化。如果观察到结构和/或功能的变化,紧急与患者的肿瘤科医生、风湿科医生沟通是至关重要的,以便全面评估调整药物的风险与益处。


参考文献:

Miyamoto R, Nakashizuka H, Tanaka K, et al. Bilateral multiple serous retinal detachments after treatment with nivolumab: a case report. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):221.


文章来源:

https://www.revieweducationgroup.com/ce/can-you-spot-these-druginduced-ocular-side-effects


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